ХАРКІВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
__________________________________________________________________
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

29 вересня 2022 року

м. Валки

справа № 953/10075/20

провадження № 22ц/818/2244/22

Харківський апеляційний суд в складі колегії суддів судової палати у цивільних справах:

головуючого судді Тичкової О.Ю.

суддів Маміної О.В., Пилипчук Н.П.

за участю секретаря судового засідання Каплаух Н.Б.,

учасники справи:

позивач ОСОБА_1 ,

відповідач Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПЗУ Україна»

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Валки Харківської області апеляційну скаргу ОСОБА_2 , який діє в інтересах ОСОБА_1 на рішення Київського районного суду міста Харкова від 22 вересня 2021 року ухваленого у складі судді Шаренко С.Л.

УСТАНОВИВ:

21.06.2021 ОСОБА_1 звернулась до суду з позовом про стягнення з відповідача на її користь недоплаченого страхового відшкодування в розмірі 6 943,26 євро, що станом на день подання позову складає 210 282,88 грн.

Позов обгрунтований тим, що 15.10.2019 між нею та ПАТ «СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування № ЕМВ.08069093, який складається із загальних умов страхування та особливих умов страхування. 26.10.2019 вона перетнула кордон України. Під час перебування за кордоном 13.11.2019 з нею трапився страховий випадок, внаслідок якого ОСОБА_1 перебувала у лікарні 20 днів, де їй надавалась невідкладна медична допомога.

Відповідно до договору про лікування, укладеного між нею та Євангелічною лікарнею м. Ольденбург від 13.11.2019 : при відсутності державного медичного страхування або в разі користування додатковими медичними послугами, що виходять за межі покриття державного медичного страхування, пацієнт зобов`язаний сплачувати послуги з медичної установи за власний рахунок. Після надання допомоги лікарнею було виставлено рахунок-фактуру на оплату наданих лікарнею послуг від 12.12.2019 на загальну суму 16 147,11 євро. Надано строк для оплати до 09.01.2020. ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» здійснила оплату наданих лікарнею послуг, однак не всієї суми, а лише 57 % виставленого рахунку, тобто 9 203,85 євро. 6 946,26 євро залишились не відшкодованими, позивач відшкодовувала їх самостійно.

На запит адвоката, відповідач повідомив, що страхувальник перетнула державний кордон України 26.10.2019, ліміт перебування за кордоном становить 30 днів, то останнім днем перебування страхувальника вважається 25.11.2019. Страхувальником вичерпано 30-деннний ліміт перебування за кордоном. У зв`язку із закінченням ліміту днів перебування за кордоном Страховиком визначена пропорція погашення та виплати страхової суми, а саме за 12 днів госпіталізації , що дорівнює 57 відсотків від загальної суми, що складає 240 000,00 грн.

Позивач з вказаним не погоджується, оскільки в особливих умовах страхування визначено, що ліміт перебування за кордоном становить 30 днів, період страхування 45 днів: з 26.10.2019 по 09.12.2019. Тому, як вказує позивач, саме «період страхування» і є строком дії договору, він встановлюється сторонами в договорі та не змінюється в односторонньому порядку. Лише після припинення дії договору зобов`язання сторін за договором припиняються. Так, у п. 2.4.1. Загальних умов страхування встановлено, що строк та місце дії Договору страхування встановлюється за домовленістю сторін при укладенні Договору страхування, і який відповідно до Особливих умов страхування складає 45 днів: з 26.10.2019 по 09.12.2019.

ОСОБА_1 зазначає, що перетнула кордон 26.10.2019, та вважає, що саме 26.10.2019 є початком дії строку дії договору. Страховий випадок стався 13.11.2019. Її лікування продовжувалось з 13.11.2019 до 03.12.2019. Тобто страховий випадок стався в межах строку дії Договору страхування. З огляду на зазначене, вважає, що у страховика виник обов`язок відшкодовувати витрати в повній мірі.

Крім того, зазначає, що ліміт страхового відшкодування становить 30 000 євро, розмір страхового відшкодування, на підставі рахунку лікарні, становить 16 147,11 євро, тобто в межах страхового ліміту.

Також позивач зазначає, що відповідно до листа Євангелічної лікарні від 23.01.2020 розмір тарифів на стаціонарне лікування складає єдиний внесок, встановлений тариф, в розрахунковому періоді лікування загальний тариф не змінюється.

Розмір вартості наданих лікарнею послуг не залежить від кількості днів перебування в лікарні, оскільки розраховується за методом DRG Diagnosis related groups. Згідно з цим методом визначення вартості послуг розмір тарифів на стаціонарне лікування встановлюється з огляду на тип хвороби (діагноз), операцію, ступень серйозності захворювання. Ставка суми рахунку залежить від визначення хвороби та її лікування у визначеному часовому періоді. Наприклад, якщо часовий період для такої групи хвороби складає 20днів, а хворий перебуває у лікарні 13 днів, то виставляється рахунок на суму за 20 днів. Розбивка витрат по днях є неможливою. Тому подальше перебування хворої в лікарні не вплинуло на виставлену в рахунку вартість послуг, оскільки така вартість не визначається кількістю проведених на стаціонарному лікуванні днів.

Оскільки страховик добровільно відмовився оплатити суму витрат на стаціонарному лікуванні в повному обсязі , позивач звернулась з позовом до суду про стягнення страхового відшкодування.

Рішенням Київського районного суду міста Харкова від 22 вересня 2021 року у задоволені позову відмовлено.

Рішення суду мотивовано тим, що відповідно до умов укладеного між сторонами у справі договору страхування № ЕМВ .08069093 період медичного страхування ОСОБА_1 становить 45 днів, з 26.10.2019 по 09.12.2019, при цьому ліміт перебування за кордоном становить 30 днів. Позивачем не надано доказів, що в момент спливу 30-ти денного строку перебування за кордоном, вона потребувала невідкладної стаціонарної допомоги. Крім того, в судовому засіданні встановлено, що до спливу встновленого договором страхування ліміту перебування за кордоном страховик надіслав лікарні бланк рекомендацій до транспортування позивачки та повідомив її про про те, що 24.11.2019 закінчився зазначений ліміт закінчився, а тому страховиком буде виплачене страхове відшкодування в межах строку дії договору, а саме за період з 13.11.2019 по 24.11.2019. Позивач не надала суду доказів того, що в момент закінчення ліміту днів перебування за кордоном вона не була придатна для евакуації до місця постійного проживання та подальшого її лікування вдома. Також у судовому засіданні встановлено, що позивач прийняла рішення щодо самостійної оплати вартості подальшого перебування на стаціонарному лікуванні. Із наданих позивакою розрахункових документів вбачається, що грошові кошти у розмірі 6943,26 євро, що не були сплачені страховою кампанією за лікування ОСОБА_1 , перерахувала на адресу Євангелічної лікарні м. Ольденбург Наталія Кутцер. Проте позивачка не надала доказів про те, що вона повернула ОСОБА_3 зазначені грошові кошти, що може свідчити про відсутність у неї права вимоги повернення саме їй цих витрат.

Не погодившись з рішенням суду ОСОБА_2 , який діє в інтересах ОСОБА_1 , звернувся з апеляційною скаргою. Посилається на порушення судом норм матеріального та процесуального права що призвело до ухвалення незаконного та необґрунтованого висновку. Просить рішення суду скасувати та ухвалити нове рішення про задоволення позову.

Апеляційна скарга мотивована тим, що відповідач визнав настання страхового випадку за договором страхування № ЕМВ .08069093, проте в порушення умов зазначеного договору здійснив страхову виплату не в повному обсязі. Страховий випадок стався під час дії Договору страхування тому посилання страховика на перевищення застрахованою особою ліміту перебування за кордоном не може бути підставою для відмови у здійсненні страхового відшкодування в повному обсязі. Крім цього, само по собі настання страхового випадку( 13.11.2019) є підставою для здійснення страхового відшкодування у межах ліміту страхової суми ( 30000 євро) у розмірі 16147,11 євро. Зазначений розмір не залежить від кількості днів перебування у лікарні, оскільки розрахований за методом DRG Diagnosis related groups (ДСГ діагностічно споріднена група). Таким чином вартість лікування не залежала від кількості проведених в лікарні днів, тому страховик у межах строку дії договору страхування був зобов`язаний виплатити страхове відшкодування в повному обсязі. Встановлені законом підстави для відмови у здійсненні виплат та припинення укладеного між сторонами договору страхування відсутні. Крім цього, відповідач не надав суду доказів того, що вживав заходів для медичної евакуації позивачки з метою зменшення власних фінансових витрат. Відповідно до умов договору страхування, у разі закінчення ліміту днів перебування за кордоном, застрахована особа потребує невідкладної медичної допомоги страховик залишає за собою право оплачувати послуги на лікування такої особи у межах 5000 доларів США доки стан здоров`я хворого не дозволить перевезти його до України, але не більше страхової суми. Правовідносини, що виникли між позивачкою та її онукою ОСОБА_4 виходять за межі предмету спору що виник між сторонами у справі, тому суд безпідставно відмовив позивачці у стягненні недоплаченого страхового відшкодування у зв`язку із тим, що виставлений лікарнею рахунок оплатила Н.Курцер.

Заслухавши доповідь головуючого судді, пояснення учасників справи, які з`явилися в судове засідання, дослідивши наявні у справі докази, вивчивши матеріали справи, перевіривши законність і обґрунтованість ухвали суду в межах доводів апеляційної скарги, відзиву на неї, апеляційний суд уважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню частково з таких підстав.

Відповідно до частини першої статті 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Відповідно до п.п. 3,4 ч.1, ч.ч. 2,4 ст. 376 ЦПК України підставами для скасування судового рішення повністю або частково та ухвалення нового рішення у відповідній частині або зміни судового рішення є невідповідність висновків, викладених у рішенні суду першої інстанції, обставинам справи; порушення норм процесуального права або неправильне застосування норм матеріального права. Неправильним застосуванням норм матеріального права вважається: неправильне тлумачення закону, або застосування закону, який не підлягає застосуванню, або незастосування закону, який підлягав застосуванню. Зміна судового рішення може полягати в доповненні або зміні його мотивувальної та (або) резолютивної частин.

Як встановлено судом та підтверджується маеріалами справи 15.10.2019 року між ПрАТ СК «ПЗУ Україна» та ОСОБА_1 укладено договір страхування подорожуючих за кордон № ЕМВ.08069093 строком дії з 26.10.2019 по 09.12.2019 року на 45 днів. Ліміт перебування за кордоном 30 днів, ліміт страхової суми на медичні витрати 30000,00 євро; франшиза 0 грн.

26.10.2019 ОСОБА_1 перетнула державний кордон України, що підтверджується відмуткою в її паспорті.

Сторонами також не заперечується, що 13.11.2019, у період дії договору страхування, під час перебування ОСОБА_1 у м. Олдсбург у Німеччині з нею трапилася страхова подія, у зв`язку з чим її було доставлено швидкою допомогою до медичного закладу та надано невідкладну медичну допомогу, про що у встановленому порядку та термін повідомлено Асистуючу компанію.

Відповідно до дублікату рахунку-фактури від 12.12.2019 вбачається, що витрати на лікування ОСОБА_1 в медичному закладі Євангелічна лікарня м. Ольденбург за період 13.11.2019 по 03.12.2019 року склали 16 147,11 євро.

Відповідно до листа відділення медичного контролю відділу розрахунків з пацієнтами м. Ольденбург від 27.12.2019 ( а.с. 24 26) розбивка витрат по дням є не можливою, тому після консультації з відповідальним страховиком (компанією страхування на випадок хвороби під час поїздки за кордон) було визначено процентну частку та виставлено страховику рахунок-фактуру на 57 %, що склали 9203,85 євро (12 днів госпіталізації) , які страховик сплатив медичному закладу у якості страхового відшкодування, що також не заперечується сторонами.

У відшкодуванні коштів за лікування у сумі 6943,26 євро страховик ПрАТ СК «ПЗУ Україна» відмовив ОСОБА_1 оскільки 25.11.2019 було вичерпано 30-денний ліміт перебування за кордоном.

Судова колегія вважає, що суд правильно встановив характер спірних правовідносин та застосував до них норми матеріального права, що їх регулюють.

Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно з частиною першою статті 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору

Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Відповідно до ст. 17 Закону України «Про страхування» правила страхування розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо і підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування.

Згідно з пунктом 2.1, 2.1.1., 2.1.2 договору страхування договір комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання складається з невід`ємних від договору частин: особливі умови страхування та загальні умови страхування.

Відповідно до 3.1.1 предметом договору страхування за добровільним страхуванням медичних витрат є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язанні з життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи, а саме: з непередбаченими медичними та додатковими витратами, що виникають у зв`язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена даним договором страхування.

Відповідно до особливої частини договору страхування вбачається, що період медичного страхування ОСОБА_1 за договором № ЕМВ .08069093 становить 45 днів, з 26.10.2019 по 09.12.2019, при цьому ліміт перебування за кордоном становить 30 днів.

Згідно з пунктом 2.4.1 строк та місце дії договору страхування встановлюється за домовленістю Страховика та Страхувальника при укладенні договору.

Згідно з пунктом 2.4.4 загальної частини договору в межах строку дії договору страхування може встановлюватись ліміт днів перебування застрахованої особи за кордоном. Першим днем перебування за кордоном рахується день проходження Страхувальником /застрахованою особою державного кордону України під час виїзду з України, а останнім днем перебування - день перетину державного кордону України під час в`їзду в Україну. Ліміт днів перебування за кордоном не може перевищувати строку страхування.

Згідно з пунктом 2.7.4.2 загальної частини договору застрахована особа повинна вживати заходів щодо запобігання та зменшення розміру збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку.

Згідно зі статтею 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я.

Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги) та направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.

Відповідно до п. 3.5.2 договору страхування вбачається, що страховик маж право повністю або частково відмовити у відшкодуванні витрат на лікування у разі відмови Страхувальника /Застрахованої особи від евакуації запропонованої Страховиком для продовження лікування у країні постійного проживання при наявності дозволу лікаря на репатріацію.

Згідно п. 3.2.1.1.5 договору страхування у випадку, якщо застрахована особа отримує послуги невідкладної стаціонрної допомоги, узгоджені з Асистуючю кампанією та/або Страховиком, та під час перебування в стаціонарі закінчився ліміт перебування за кордоном, встановлений догвором страхування, страховик залишає за собою право оплачувати послуги лікування застрахованої особи за кордоном та репатріації застрахованої особи у межах 5000 ( п`яти тисяч) доларів США, до тих пір, доки стан здоров`я хворого не дозволить перевезти його в Україну, але не більше страхової суми.

Частиною 3 статті 12 ЦПК України визначено, що кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно з частиною 1 статті 76 ЦПК України доказами є будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення сторін, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Відповідно до статей 77-81, 89 ЦПК України належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення. Обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватися іншими засобами доказування. Достовірними є докази, на підставі яких можна встановити дійсні обставини справи. Достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування. Питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання. Доказування не може ґрунтуватись на припущеннях. Суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів.

Відмовялючи у задоволені позову суд правилно посилався на те, що відповідач надав належні та допустмі докази добросовісного виконання умов договору страхування, а саме 14.11.2019 страховик надіслав на адресу ОСОБА_5 бланк рекомендацій до її транспортування, який необхідно було заповнити лікарем та 27.11.2019 повідомив позивачку про те, що 24.11.2019 закінчився 30-ти денний ліміт її перебування за кордоном, а тому страховиком буде виплачене страхове відшкодування в межах строку дії ліміту перебування за кордоном, а саме за період з 13.11.2019 по 24.11.2019 ( а.с. 40 - 41).

В той час, всупереч вимог ст.ст. 12,81 ЦПК України позивачкою не надано доказів, що в момент спливу 30-ти денного строку перебування за кордоном, вона потребувала невідкладної стаціонарної допомоги та не була придатна для евакуації до місця постійного проживання для подальшого її лікування в Україні або навпаки лікар надав їй дозвіл на запропоновану страховиком евакуацію для продовження лікування у країні постійного проживання.

Разом з тим, судова колегія погоджується з доводами апелянта про те, що суд помилково ототожнив поняття строк дії договру та ліміт перебування за кордоном, тому що строк дії укаладеного між сторонами договру страхування визначений з 26.10.2019 по 09.12.2019. Саме в цей період застрахована особа має право оримати страховий захист на умовах договру ( п.п. 2.4.1., п.2.4, розліл 2 договору страхування).

Але, відповідно до п.2.4.4. у межах строку дії страхування може встановлюваьися ліміт перебування страхувальника за кордоном.

За змістом п. 3.2.1.1.5 догвору страхування здійснеення виплат на оплату послуг з лікування та репарації застрахованої особи є правом, а не обов`язком страховика, яке здійснюжється ним у межах строку дії договру страхування.

Таким чином, перевищення застрахованої особи встановеного договором страхування ліміту перебування за кордоном позбавляє її права вимагати від страховика оплати в обов`язковому порядку послуг з лікування та евакуації.

За таких обставин судова колегія погоджується з висновоком суду про відстуність у стаховика обов`язку оплатити вартість лікування ОСОБА_1 поза межами встановленого у договорі ліміту перебування за кордоном.

Доводи апелянта про те, що термін перебування ОСОБА_1 в лікарні не вплинув на виставлену в рахунку вартість послуг, бо така вартість розрахована за методом DRG Diagnosis related groups зазначеного висновку не спростовують.

Відповідно до зазначеного методу пацієнту залежно типу хвороби (діагнозу), операції, ступеню серйозності захворювання визначається середній час необхідний пацієнту для перебування в стаціонарі. В результаті застосування зазначеного методу ставка суми розрахунку ( тариф) вартості лікування позивачки визначена залежно від середнього терміну перебування пацієнтів із аналогічною з позивачкою хворобою. Проте, залежно від фактичної кількості проведених в стаціонарі днів, пацієнти сплачують надбавки до загального тарифу або отримують відповідні знижки. Тобто у разі надходження з ОСОБА_1 у лікарні не 20 днів, а менше, вартість лікування могла змінитися.

Проте судова колегія погоджуєтся з доводами апеляційної скарги щодо передчасного висновку суду про недоведеність позивачнкою свого права на позов. Сам факт оплати частини отриманих позивачкою медичних послуг у розмірі 6943,26 євро ОСОБА_6 (а.с. 29-30) не свідчить про відсутніть у ОСОБА_1 права вимагати стягнення зазначеної суми на свою користь за довгором страхування. Правовідносини між ОСОБА_6 та позивачкою не є предметом дослідження у дійсній справі.

Інші доводи, викладені в апеляційної скарги мають правового значення для правильного вирішення спору, оскільки за встановлених судом обставин наведені апелянтами аргументи не є суттєвими.

Згідно з усталеною практикою Європейського суду з прав людини, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною залежно від характеру рішення («Серявін та інші проти України» (Seryavin and Others v. Ukraine) від 10 лютого 2010 року, заява № 4909/04).

Враховуючи викладене, суд уважає, що доводи апеляційної скарги частково знайшли своє підтвердження в ході апеляційного перегляду справи, тому вона підлягає задоволенню частково, а рішення суду - зміні. У задоволені позову ОСОБА_1 належить відмовити з підстав, наведених у постанові суду апеляційної інстанції.

Оскльки рішення суду зімнено лише в частині мотивів відмови у задоволені позову понесені апелянтом судові витрати розподілу не підлягають.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 367, 368, 374, 376, 382 - 384 ЦПК України, суд -

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу ОСОБА_2 , який діє в інтересах ОСОБА_1 задовольнити частково.

Рішення Київського районного суду міста Харкова від 22 вересня 2021 року змінити в частині мотивів відмови у задоволені позову ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування.

Мотивувальну частину рішення викласти в редакції цієї постанови.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з моменту її прийняття та може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Повний текст постанови складений 29 вересня 2022 року.

Головуючий О.Ю. Тичкова

Судді О.В. Маміна

Н.П. Пилипчук