КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
№ апеляційного провадження: 22-ц/824/7454/2022
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

07 вересня 2022 року м. Київ

Київський апеляційний суд в складі колегії суддів

судової палати з розгляду цивільних справ:

судді-доповідача Болотова Є.В.,

суддів: Кулікової С.В., Музичко С.Г.,

при секретарі Кузьмич Р.Р.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Вусо» про стягнення страхового відшкодування,

за апеляційною скаргою ОСОБА_1 на рішення Голосіївського районного суду м. Києва від 02 листопада 2021 року, ухваленого під головуванням судді Хоменко В.С.,-

встановив:

У червні 2019 року ОСОБА_1 звернувся до суду із названим позовом.

З урахуванням заяви про збільшення позовних вимог, позивач просив стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» на його користь суму страхової виплати у розмірі 494 274 грн 41 коп. та судові витрати у розмірі 4 942 грн 74 коп.

Позовні вимоги обґрунтовані тим, що 08 листопада 2017 року між сторонами укладено договір медичного страхування подорожуючих № 4053024.

28 травня 2018 року в м. Варшава (Польща), їдучи автомобілем як пасажир, позивач потрапив в дорожньо-транспортну пригоду, внаслідок якої був госпіталізований швидкою допомогою та доставлений у лікарню «Кароліна» з травмами: перелом лівої руки, роздроблення сьомого хребця, перелом шістьох ребер.

У зв`язку з настанням з ним нещасного випадку за кордоном, він отримав медичні послуги в умовах стаціонару.

Про настання страхового випадку страхову компанію повідомлено 11 червня 2018 року, шляхом дзвінка ОСОБА_2 , батька позивача.

25 червня 2018 року позивачем подано заяву про здійснення страхової виплати.

Проте листом від 04 березня 2019 року ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» повідомило про відсутність правових підстав для виплати страхового відшкодування.

Позивач вважає відмову у виплаті страхового відшкодування неправомірною.

Враховуючи, що відповідачем не виконано грошове зобов`язання та порушено умови договору, тому в силу положень ст. 625 ЦК України та ст. 10 Закону України «Про захист прав споживачів» з відповідача підлягають стягненню також пеня в розмірі 3% вартості послуги та інфляційні втрати.

Загальна сума заборгованості відповідача перед позивачем становить 494 274 грн 41 коп., з яких основна сума 443 430 грн, 3% річних 11 334 грн 80 коп. та інфляційні збитки 39 509 грн 61 коп.

Рішенням Голосіївського районного суду м. Києва від 02 листопада 2021 року у задоволенні позову відмовлено.

В апеляційній скарзі ОСОБА_1 просить рішення суду скасувати та ухвалити нове рішення про задоволення позову в повному обсязі, посилаючись на порушення судом норм матеріального та процесуального права, невідповідність висновків суду обставинам справи.

У відзиві на апеляційну скаргу представник ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» зазначила, що апеляційна скарга є безпідставною, а рішення суду першої інстанції законне та обґрунтоване.

У судовому засіданні представники ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» проти апеляційної скарги заперечили.

ОСОБА_1 в судове засідання не з`явився, про його час і місце повідомлявся належним чином.

Розглянувши справу в межах доводів апеляційної скарги, заслухавши пояснення представників відповідача, перевіривши матеріали справи, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню.

Відмовляючи у задоволенні позову, суд першої інстанції виходив із відсутності підстав для стягнення страхового відшкодування, оскільки застрахована особа перебувала під час отримання травми у стані алкогольного сп`яніння, що унеможливлює виплату відповідно до договору. Крім того, застрахованою особою не виконано зобов`язання щодо вчасного повідомлення страховика про страховий випадок.

Висновки суду першої інстанції відповідають обставинам справи та ґрунтуються на доказах, яким дана правильна оцінка.

Встановлено, що 08 листопада 2017 року між ОСОБА_1 та ПрАТ «СК «Вусо» укладено договір страхування № 4053024.

Страховий захист надається відповідно «Рішення Ради ЄС 2004/17/EG» щодо медичного страхування подорожуючих осіб.

Страхувальник: ОСОБА_1 .

Термін подорожі: з 15 листопада 2017 року по 15 листопада 2018 року.

Страхова сума: 30 000,00 Євро.

Згідно п. 1.2 договору, страховим випадком за цим договором страхування є факт отримання (страхувальником (ЗО) медичної або іншої допомоги (послуги), передбаченої договором страхування, під час її перебування за кордоном, внаслідок раптового захворювання ЗО, нещасного випадку із ЗО та інших непередбачуваних подій, передбачених умовами договору страхування.

Пунктом 4.1.1 договору передбачено, що у разі раптового захворювання ЗО, нещасного випадку із ЗО або при настанні інших непередбачуваних подій ЗО повинен негайно зв`язатись з сервісною компанією за телефоном, зазначеним у договорі страхування, повідомити сервісну компанію та/або страховика про характер та обставини події, надати сервісній компанії інформацію, що дає можливість ідентифікувати ЗО. А також дозвіл на отримання персональних/медичних даних ЗО.

У разі неможливості зв`язатись з сервісною компанією та/або страхувальником з поважних причин, а саме: непритомний стан ЗО (за відсутності осіб, які могли б представляти її інтереси, а саме родичів ЗО, які подорожують разом із нею, або осіб, що є застрахованими за цим полісом) до моменту отримання медичних чи інших витрат, якнайшвидше повідомити сервісну компанію та/або страховика про обставини випадку, проте не пізніше 2-х діб з моменту як тільки ці причини перестануть існувати (п. 4.1.2. договору).

Пунктом 4.1.5 договору передбачено, що у разі раптового захворювання ЗО, нещасного випадку із ЗО або при настанні інших непередбачуваних подій ЗО повинна протягом 5 днів з дати повернення із-за кордону подати страховику заяву на здійснення страхової виплати з переліком документів, що підтверджують понесені витрати відповідно до п. 5 договору.

Відповідно до п. 7.1.3 договору, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є несвоєчасне повідомлення страхувальником (ЗО) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Відповідно до п. 7.1.7 договору, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є перебування ЗО під час виникнення випадку під дією алкоголю, наркотиків та інших речовин, що можуть спричинити сп`яніння, крім випадків прийому цих речовин внаслідок протиправних дій третіх осіб у вигляді загрози життю.

28 травня 2018 року в м. Варшава (Польща), їдучи автомобілем як пасажир, ОСОБА_1 потрапив в дорожньо-транспортну пригоду, внаслідок якої був госпіталізований швидкою допомогою та доставлений у лікарню з травмами: перелом хребців грудного відділу хребта, п`ясткової кістки, де позивачу було проведено комп`ютерну томографію голови, контрольне обстеження, МРТ хребта/хребетного каналу на рівні грудного відділу хребта контрольне дослідження, консультація невропатолога, ортопеда, моніторинг основних життєвих функцій, оцінка стану, пульсоксиметрія, вимірювання температури тіла.

При обстеженні встановлено, що 21-річний пацієнт доставлений бригадою швидкої допомоги у Відділення екстреної допомоги з приводу травми голови без втрати свідомості, травми хребта, отриманих сьогодні в результаті ДТП. Пацієнт під впливом алкоголю - не заперечує. Заперечує втрату свідомості, нудоту, блювоту.

Виписаний на власне прохання 30 травня 2018 року.

30 травня 2018 року ОСОБА_1 звернувся до приватного центру охорони здоров`я МЦ «Кароліна», де перебував з 30 травня 2018 року по 07 червня 2018 року. 01 червня 2018 року проведено операційне лікування.

09 червня 2018 року ОСОБА_1 повернувся до України.

25 червня 2018 року ОСОБА_1 звернувся до ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» із заявою про здійснення страхової виплати, до якої додав копії паспорта громадянина України, закордонного паспорта, ідентифікаційного номеру, договір страхування, фактуру на суму 63 400,00 злотих, копію інформаційної карти лікування.

Листом № 12 липня 2018 року № 2526 ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» повідомило про відкладення розгляду заяви через ненадання поліцейського рапорту з місця ДТП.

12 серпня 2018 року ОСОБА_1 подав додаткові документи.

30 січня 2019 року ОСОБА_1 подав заяву про здійснення страхової виплати, до якої додав рахунки PWZ/2018/001462, № KP/2018/21/000009 від 01 червня 2018 року.

Листом вих. № 2689 від 04 березня 2019 року ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» повідомило про відсутність правових підстав для виплати страхового відшкодування, керуючись р. 7 та р. 4 договору, оскільки під час госпіталізації було зафіксовано, що позивач перебував у стані алкогольного сп`яніння, та не подав заяву у строки, передбачені п. 4.1.5 договору.

Обґрунтовуючи подану позовну заяву, ОСОБА_1 зазначив, що подія, яка сталася 28 травня 2018 року згідно з п. 1.2 договору є страховим випадком. Підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування відсутні. Несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку не перешкодило страховику переконатися в тому, що вказана подія є страховим випадком, а тому відмова на цій підставі є протиправною. Посилання на п. 7.1.7 договору також є неправомірним, оскільки відсутні належні докази перебування позивача у стані алкогольного сп`яніння. Крім того, повинен бути причинно-наслідковий зв`язок між страховим випадком та знаходженням (перебуванням) особи під дією алкоголю. Утім під час дорожньо-транспортної пригоди позивач був пасажиром, не керував транспортним засобом і своїми діями не спричинив настання страхового випадку.

Відповідно до ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Положеннями ст. 991 ЦК України передбачено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:

1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації;

2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;

4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;

5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Відповідно до ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відмовляючи у виплаті страхового відшкодування, ПрАТ «Страхова компанія «Вусо» зазначило, що підстави для виплати відсутні, враховуючи положення розділу 7 та 4 договору страхування.

Так, пунктом 7.1.7 договору передбачено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є перебування ЗО під час виникнення випадку під дією алкоголю, наркотиків та інших речовин, що можуть спричинити сп`яніння, крім випадків прийому цих речовин внаслідок протиправних дій третіх осіб у вигляді загрози життю.

Матеріали справи містять інформаційний листок відділення екстреної допомоги товариства з обмеженою відповідальністю Черняковська лікарня від 28 травня 2018 року, згідно якого ОСОБА_1 доставлений бригадою швидкої допомоги без втрати свідомості. Пацієнт під впливом алкоголю - не заперечує.

Враховуючи вищенаведене, колегія суддів погоджується із висновком суду першої інстанції про те, що перебування застрахованої особи під час події під впливом алкоголю є самостійною підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування, оскільки відповідно до умов договору - для відмови у здійсненні страхового відшкодування достатньо лише знаходження застрахованої особи під впливом алкоголю під час настання випадку, що містить ознаки страхового.

При цьому наявність причинно-наслідкового зв`язку між вживанням алкоголю та нещасним випадком правового значення не має.

Розділом 4 договору встановлено строки повідомлення страхувальником про настання страхового випадку.

У позовній заяві ОСОБА_1 зазначає, що про настання страхового випадку страхову компанію було повідомлено 11 червня 2018 року, шляхом дзвінка його батька ОСОБА_2 .

Після повернення в Україну, ОСОБА_1 25 червня 2018 року подав заяву про здійснення страхової виплати.

Згідно медичних документів, ОСОБА_1 28 травня 2018 року доставлений бригадою швидкої допомоги у Відділення екстреної допомоги без втрати свідомості.

Отже, враховуючи положення п. 4.1.1 договору, позивач повинен був негайноповідомити сервісну компанію та/або страховика про характер та обставини події.

Утім позивачем не дотримано вимоги укладеного договору.

При цьому, пунктом 4.1.5 договору передбачено обов`язок застрахованої особи протягом 5 днів з дати повернення із-за кордону подати страховику заяву на здійснення страхової виплати з переліком документів, що підтверджують понесені витрати відповідно до п. 5 договору.

Встановлено, що позивач повернувся в Україну 09 червня 2018 року, а із заявою до страхової компанії звернувся 25 червня 2018 року, тобто з пропущенням визначених строків.

Враховуючи наведене, висновок суду першої інстанції про те, що у страховика не виникло підстави для сплати страхового відшкодування є правильним та обґрунтованим.

Посилання в апеляційній скарзі на те, що аналізуючи положення договору, повинен бути причинно-наслідковий зв`язок між страховим випадком та перебуванням особи під дією алкоголю, колегія суддів відхиляє як безпідставні, оскільки договором страхування чітко передбачено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є перебування застрахованої особи під час виникнення випадку під дією алкоголю.

Доводи апеляційної скарги про те, що матеріали справи не містять доказів на підтвердження перебування позивача саме в стані алкогольного сп`яніння, колегія суддів не приймає, оскільки згідно інформаційного листка відділення екстреної допомоги товариства з обмеженою відповідальністю Черняковська лікарня від 28 травня 2018 року, ОСОБА_1 перебував під впливом алкоголю, що останнім не заперечувалося.

При цьому, позивачем не надано доказів на спростування зазначеного в інформаційному листі факту його перебування під впливом алкоголю.

Інші доводи апеляційної скарги також не дають підстав для висновку про те, що при розгляді справи судом першої інстанції допущено порушення норм матеріального або неправильне застосування норм процесуального права.

Відповідно до ст. 375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

З урахуванням наведеного, колегія суддів вважає, що рішення суду від 02 листопада 2021 року постановлено з додержанням норм матеріального і процесуального права, відтак підстав для його скасування за доводами апеляційної скарги немає.

Керуючись ст. 367, п. 1 ч. 1 ст. 374, ст. 375, ст. 382 Цивільного процесуального кодексу України, суд,-

постановив:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.

Рішення Голосіївського районного суду м. Києва від 02 листопада 2021 року залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, та може бути оскаржена у касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня виготовлення повного судового рішення.

Повний текст постанови виготовлено 13 вересня 2022 року.

Суддя-доповідач Є.В. Болотов

Судді: С.В. Кулікова

С.Г. Музичко