Провадження № 2/752/1146/21
Р І Ш Е Н Н Я

іменем України

02 листопада 2021 року Голосіївський районний суд м. Києва у складі

головуючого судді Хоменко В.С.

при секретарі Павлюх П.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні Голосіївського районного суду м. Києва цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Вусо» про відшкодування страхового випадку, -

в с т а н о в и в:

у червні 2019 року ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом до ПрАТ «СК «Вусо» про відшкодування страхового випадку.

Свої вимоги мотивував тим, що між ним та ПрАТ «СК «Вусо» було укладено договір медичного страхування подорожуючих № 4053024 від 08.11.2017 року, за яким ПрАТ «СК «Вусо» є страхувальником, а він - застрахованою особою.

Згідно Договору на страхування медичних та інших витрат на одну особу встановлена страхова сума в розмірі 30 000,00 Євро.

Відповідно до п. 1.2 ч. 2 договору страховим випадком за цим Договором страхування є факт отримання (страхувальником (ЗО) медичної або іншої допомоги (послуги), передбаченої договором страхування, під час її перебування за кордоном, внаслідок раптового захворювання ЗО, нещасного випадку із ЗО та інших непередбачуваних подій, передбачених умовами договору страхування.

Зазначив, що 28.05.2018 року в м. Варшава (Польща), їдучі автомобілем як пасажир, він потрапив в дорожньо-транспортну пригоду, внаслідок якої був госпіталізований швидкою допомогою та доставлений у лікарню «Кароліна» з травмами: перелом лівої руки, роздроблення сьомого хребця, перелом шістьох ребер.

У зв`язку з настанням з ним нещасного випадку за кордоном, він отримав медичні послуги в умовах стаціонару, а саме: медикаментозне лікування, діагностичне дослідження. Всі лікувальні процедури, оперативні втручання, консультації спеціалістів, перебування в стаціонарному медичному закладі, надання швидкої медичної допомоги, все підпадає під дію договору, а саме: розділ 2 «Склад та розмір витрат, які відшкодовує Страховик. Термін та територія дії договору страхування».

Вказав, що повідомив страховика про настання страхового випадку 11.06.2018 року об 11 год. шляхом дзвінка НОМЕР_1 ОСОБА_2 , його батька, до заяви додав всі необхідні документи та ним було подано до страхової компанії заяву про здійснення страхової виплати від 25.06.2018 року, якою він просив виплатити страхове відшкодування в розмірі 63 400,00 польських злотих за подією відповідно до договору страхування.

Однак, на зазначену вище заяву страхова компанія направила відповідь вих. № 2689 від 04.03.2019 року, тобто аж через 9 місяців з часу подання ним заяви про здійснення страхової виплати, хоча згідно п. 6.2 договору Страховик має скласти страховий акт протягом 14 робочих днів з дати отримання необхідних всіх документів згідно розділу 6 Договору, згідно якої повідомила про відсутність правових підстав для виплати страхового відшкодування, керуючись р. 7 та р. 4 договору, оскільки під час госпіталізації було зафіксовано, що він перебував у стані алкогольного сп`яніння, та не подав заяву у строки, передбачені п. 4.1.5 договору.

Проте, він не керував транспортним засобом, а був пасажиром, про що він зазначав у заяві про здійснення страхових виплат, подав заяву протягом 5 днів з дати повернення із-за кордону Страховику, так як раніше не міг, бо почував себе погано та продовжував лікування, а тому подав заяву на 15-й день, але в будь-якому випадку, він був застрахованою особою, сплачував страхові внески, і за описом р. 2 Договору має право на відшкодування. Тому, вважаючи свої права порушеними, звернувся до суду із вказаним позовом, в якому просив суд стягнути з ПрАТ «СК «Вусо» на його користь суму страхової виплати у розмірі 443 166,00 грн. та судові витрати у справі.

В подальшому, збільшив розмір позовних вимог та остаточно просив стягнути з ПрАТ «СК «Вусо» на його користь суму страхової виплати у розмірі 443 166,00 грн., пеню в розмірі 3% вартості послуг - 11 334,80 грн., інфляційні збитки - 39 509,61 грн. та судові витрати у справі. Заяву про збільшення позовних вимог мотивував невиконанням відповідачем грошового зобов`язання та умов договору страхування, через що порушено його права як споживача послуг, тому в силу положень ст. 625 ЦК України та ст. 10 Закону України «Про захист прав споживачів» з останнього підлягають стягненню також пеня в розмірі 3% вартості послуги та інфляційні втрати.

Ухвалою Івано-Франківського міського суду Івано-Франківської області від 25.06.2019 року справу передано до Голосіївського районного суду м. Києва за підступністю (а.с. 23-24).

Ухвалою судді Голосіївського районного суду м. Києва Хоменко В.С. від 18.07.2019 року позовну заяву ОСОБА_1 залишено без руху (а.с. 30-31).

Ухвалою судді Голосіївського районного суду м. Києва Хоменко В.С. від 09.09.2019 року відкрито провадження у справі та призначено підготовче судове засідання (а.с. 37).

Ухвалою від 31.05.2021 року підготовче провадження у справі закрито, призначено судовий розгляд на 02.11.2021 року (а.с. 203).

Відповідач подав відзив на позов, в якому просив у його задоволенні відмовити за його безпідставністю та недоведеністю.

Вказав, що дійсно між позивачем та ПрАТ «СК «Вусо» було укладено договір страхування № 4053024 від 08.11.2017 року, з умовами якого позивач ознайомився та повністю погодився.

В період дії даного договору 28.05.2018 року у м. Варшаві сталася ДТП, внаслідок якої ОСОБА_1 отримав тілесні ушкодження та був доставлений у стані свідомості бригадою швидкої допомоги до відділення екстреної допомоги Черняковської лікарні. Згідно інформаційної довідки вказаної лікарні позивач перебував під впливом алкоголю. До того ж, позивач на виконання умов договору не повідомив своєчасно страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку. Оскільки вказані обставини є самостійними підставами для відмови у виплаті страхової суми, то страховою компанією було повідомлено позивача в установленому порядку про відсутність підстав для проведення такої виплати.

Також, зазначив, що позивачем не надано належних та допустимих доказів понесення витрат на лікування (а.с. 43-50).

Вказану позицію відповідач підтримав і у поданих до суду додаткових поясненнях на позов.

Позивач подав письмові пояснення щодо пояснень відповідача, у яких проти доводів відповідача заперечив, вказав на їх недоведеність, оскільки з боку останнього не надано належних та допустимими доказів про перебування позивача у стані алкогольного сп`яніння, а також через хибність тверджень про неповідомлення страховика про подію, адже це було здійснено батьком позивача. Крім того, вказав, що неповідомлення про настання події не є підставою для відмови у виплаті страхової суми.

У судове засідання 02.11.2021 року сторони не з`явились.

Позивач подав заяву про розгляд справи за його відсутності, просив задовольнити заявлені позовні вимоги з урахуванням збільшень у повному обсязі.

Відповідач ПрАТ «СК «Вусо» явку свого представника у судове засідання не забезпечили, про дату, час та місце розгляду справи повідомлений належним чином, звернувся до суду з клопотанням про розгляд справи без участі уповноваженого представника, просив відмовити у задоволенні позову з урахуванням поданих ними заяв по суті справи.

Врахувавши думку сторін, дослідивши заяви по суті справи та проаналізувавши надані у справі докази, суд приходить до наступного.

Згідно зі ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно з положеннями ст. ст. 11, 525, 526, 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами, одностороння відмова від виконання умов якого не допускається.

За правилами ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК України на страхувальника покладено обов`язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Згідно з ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором.

Згідно з ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування).

Аналіз зазначених норм закону дозволяє дійти висновку про те, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Судом встановлено, що між ОСОБА_1 та ПрАТ «СК «Вусо» укладено договір страхування № 4053024 від 08.11.2017 року (страховий захист надається відповідно «Рішення Ради ЄС 2004/17/EG» щодо медичного страхування подорожуючих осіб), за яким ПрАТ «СК «Вусо» є страховиком, а позивач - страхувальником (застрахованою особою (ЗО) (а.с. 6-7).

Згідно Договору на страхування медичних та інших витрат на одну особу встановлена страхова сума в розмірі 30 000,00 Євро.

Відповідно до ч. 2 договору його предметом є майнові інтереси страхувальника (ЗО), що не суперечать законодавству України, пов`язані із життям та здоров`ям ЗО.

Страховим випадком за цим договором страхування є факт отримання (страхувальником (ЗО) медичної або іншої допомоги (послуги), передбаченої договором страхування, під час її перебування за кордоном, внаслідок раптового захворювання ЗО, нещасного випадку із ЗО та інших непередбачуваних подій, передбачених умовами договору страхування.

Як вбачається, укладаючи даний договір, позивач вказав, що з правилами страхування ознайомлений та згодний.

Згідно ч. 2 даного договору страховими випадками не визнаються події, зокрема, знаходження ЗО у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп`яніння.

Як вбачається з матеріалів справи, 28.05.2018 року в м. Варшава (Польща), їдучі автомобілем як пасажир, позивач потрапив в дорожньо-транспортну пригоду (а.с. 56-57), внаслідок якої був госпіталізований швидкою допомогою та доставлений у Мазовецьку Бруднівську лікарню Товариство з обмеженою відповідальністю, Бруднівський Клінічний Центр, з травмами: перелом хребців грудного відділу хребта, п`ясткової кістки, де позивачу було проведено комп`ютерну томографію голови контрольне обстеження, МРТ хребта/хребетного каналу на рівні грудного відділу хребта контрольне дослідження, консультація невропатолога, ортопеда, моніторинг основних життєвих функцій, оцінка стану, пульсоксиметрія, вимірювання температури тіла (а.с. 11-14, 57-61).

При обстеженні встановлено, що 21-річний пацієнт доставлений бригадою швидкої допомоги у Відділення екстреної допомоги з приводу травми голови без втрати свідомості, травми хребта, отриманих сьогодні в результаті ДТП. Пацієнт під впливом алкоголю - не заперечує. Заперечує втрату свідомості, нудоту, блювоту (а.с. 60-61).

Вбачається, що у вказаній лікарні позивач перебував з 29.05.2018 року до 30.05.2018 року, йому було повідомлено про стан його здоров`я, пред`явили можливість консервативного/хірургічного лікування, однак, позивач не надав згоди на лікування в клініці нейрохірургії СМКР, йому надано медичну консультацію - призначено постільний режим, пацієнт із сім`єю встановив місце прийому СМС у Варшаві, виписаний на власне бажання (а.с. 66-67).

Також, з матеріалів справи вбачається, що 30.05.2018 року позивач звернувся до приватного центру охорони здоров`я МЦ «Кароліна», де перебував з 30.05.2018 року по 07.06.2018 року і йому було проведено операційне лікування (а.с. 15-16).

09.06.2018 року позивач повернувся до України (а.с. 75).

25.06.2018 року ОСОБА_1 звернувся до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати, до якої додав копії паспорта громадянина України (3 ст.), закордонного паспорта (2 ст.), ідентифікаційного номеру (1 ст.), договір страхування (2 ст.), фактуру на суму 63 400,00 злотих (2 ст.), копію інформаційної карти лікування (15 ст.) (а.с. 8,76).

Листом № 12.07.2018 року № 2526 ПрАТ «СК «Вусо» повідомило про відкладення розгляду заяви через ненадання поліцейського рапорту з місця ДТП (а.с. 77).

12.08.2018 року заявою ОСОБА_1 подав додаткові документи (а.с. 78).

30.01.2019 року ОСОБА_1 звернувся до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати, до якої додав рахунки PWZ/2018/001462 (1 ст.), № KP/2018/21/000009 від 01.06.2018 року (1 ст.) (а.с. 79).

Листом вих. № 2689 від 04.03.2019 року страхова компанія повідомила про відсутність правових підстав для виплати страхового відшкодування, керуючись р. 7 та р. 4 договору, оскільки під час госпіталізації було зафіксовано, що позивач перебував у стані алкогольного сп`яніння, та не подав заяву у строки, передбачені п. 4.1.5 договору (а.с. 10, 80).

Підстави для відмови у здійсненні страхових виплатах або страхового відшкодування визначено у ст. 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування». Такими підставами є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом.

Умовами договору страхування можуть бути передбачені й інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Аналізуючи вищевикладене, суд приходить до висновку про те, що оскільки підп. 3.1. п. 3 договору страхування не визнається страховим випадком події, що виникли внаслідок знаходження ЗО у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп`яніння, а відповідно до підп. 7.1.7. п. 7.1. договору страхування перебування ЗО під час виникнення випадку під дією алкоголю, наркотиків та інших речовин, що можуть спричинити сп`яніння, крім випадків прийому цих речовин внаслідок протиправних дій третіх осіб у вигляді загрози життю, то підстав для сплати страхового відшкодування у страховика не виникає, а посилання позивача на те, що положеннями ЦК України та Закону України «Про страхування» такої підстави для відмови у здійсненні страхової виплати не передбачено, суд до уваги не бере, оскільки ст. 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачено, що Умовами договору страхування можуть бути передбачені й інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Презумпція правомірності договору страхування позивачем не спростована.

Отже, перебування застрахованої особи під час події у стані алкогольного сп`яніння є самостійною підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування, оскільки відповідно до умов договору - для відмови у здійсненні страхового відшкодування достатньо лише знаходження застрахованої особи в стані алкогольного сп`яніння під час настання випадку, що містить ознаки страхового. Таким чином, наявність причинно-наслідкового зв`язку між вживанням алкоголю та нещасним випадком правового значення не має.

Крім того, посилання позивача на те, що позивачем не доведено факту його перебування у стані алкогольного сп`яніння судом також не приймається до уваги з огляду на те, що тягар доведення обґрунтованості вимог позову за загальними правилами процесуального закону покладається саме на позивача, а не реалізовується у спосіб спростування доводів пред`явлених вимог стороною відповідача, як беззаперечних. Якщо позивач, розпоряджаючись своїми правами на власний розсуд, доведе суду обґрунтованість пред`явлених вимог, то у випадку їх не спростування стороною відповідача у спосіб, визначений законом, такі вимоги підлягають задоволенню (постанова Верховного Суду від 28.08.2019 року у справі № 638/20603/16 (провадження №61-26089св18). Однак, при зверненні до суду позивач не довів належними та допустимим доказами, що 28.05.2018 року не перебував у стані алкогольного сп`яніння. До того ж, при зверненні до відповідача позивачем було подано інформаційний листок, Черняковської лікарні Товариство з обмеженою відповідальністю Відділення екстреної допомоги за 28.05.2018 року, з якого вбачається, що пацієнт під впливом алкоголю - не заперечує. Вказане позивачем також не спростовано доказами в розрізі положень ст. ст. 76-81 ЦПК України.

На підставі викладеного, з урахуванням перебування застрахованої особи під час отримання травми у стані алкогольного сп`яніння, відсутністю страхового випадку, суд вважає, що слід відмовити в задоволенні позовних вимог позивача.

Щодо пропущення строків звернення до страхової компанії з метою отримання страхового відшкодування.

Відповідно до підп. 7.1.3 п. 7.1. договору страхування підставою для відмови у здійсненні страхової виплати є несвоєчасне повідомлення страхувальником (ЗО) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Умовами договору страхування, а саме п. 4 встановлено, що страхувальник повинен негайно при настанні страхового випадку зв`язатись зі страховиком, а у випадку неможливості зв`язатись з поважних причин: непритомний стан ЗО (за відсутності осіб, які б могли б представляти інтереси), до моменту отримання медичних чи інших витрат, як найшвидше повідомити сервісну компанію та/або страховика про обставини, проте, не пізніше 2-х діб з моменту як тільки ці причини перестануть існувати.

Проте, позивачем при зверненні до суду, а також в ході розгляду справи не надано доказів на підтвердження виконання даних умов договору страхування, наявності поважних причин, котрі перешкодили йому вчинити визначені договором дії.

З матеріалів справи вбачається, що позивач до сервісної компанії ТОВ «Балт Ассистанс Україна» не звертався, до відповідача звернувся лише 25.06.2018 року, при цьому повернувшись до України 09.06.2018 року.

Крім того, документи про понесені витрати подав також лише 25.06.2018 року, хоча умовами договору передбачено їх подання протягом 5 днів з дати повернення з-за кордону.

Таким чином, позивач прострочив дату подання на 16 днів, і тим самим не виконав умови договору.

Крім того, приєднані до позовної заяви докази щодо витрачених позивачем сум на оплату медичних послуг не є належними, оскільки складені польською мовою без перекладу, що позбавляє суд можливості з`ясувати, які саме медичні послуги отримано позивачем, яка вартість кожної з них, а також чи сплачені вони позивачем.

Також, позивачем пред`явлено рахунок на оплату попередньої вартості лікування/обстеження в Університетській клініці м. Фрайбурга від 14.06.2018 року на суму 30 560,00 євро (а.с. 18), однак, як вбачається з умов договору страхування, зокрема, підп. 3.2. страховик не відшкодовує та не виплачує вартість лікування і витрати на медичні послуги після повернення ЗО до місця постійного проживання.

З огляду на викладене вище, суд приходить до висновку, що заявлені ОСОБА_1 позовні вимоги про стягнення страхового відшкодування до ПрАТ «СК «ВУСО», не підлягають задоволенню судом. Як наслідок, не підлягають й задоволенню похідні вимоги про стягнення 3% річних та інфляційних втрат.

Відповідно до правил ст. 141 ЦПК України підстави для розподілу судових витрат відсутні.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 12, 13, 76-81, 89, 141, 352, 354 ЦПК України, суд, -

у х в а л и в:

у задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Вусо» про відшкодування страхового випадку - відмовити.

Рішення може бути оскаржено до Київського апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення. Учасник справи, якому повне рішення суду не були вручені у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя В.С. Хоменко