Дата документу 15.03.2021 Справа № 334/2109/20
ЗАПОРІЗЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Є.У.№ 334/2109/20 Головуючий у 1 інстанції: Ісаков Д.О.
№ 22-ц/807/552/21 Суддя-доповідач: Крилова О.В.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

15 березня 2021 року м. Запоріжжя

Запорізький апеляційний суд в складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого: Крилової О.В.

суддів: Кухаря С.В.

Полякова О.З.

розглянувши в порядку спрощеного письмового провадження без виклику учасників справи цивільну справу заапеляційною скаргою ОСОБА_1 на рішення Ленінського районного суду м.Запоріжжя від 12 серпня 2020 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування,

ВСТАНОВИВ

В квітні 2020 року ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування.

В обґрунтування позовних вимог зазначав, що 11.01.2020 року між ОСОБА_2 та ПрАТ «СК «Вусо» було укладено електронний договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № НОМЕР_1 .

Відповідно до умов пункту 5 Полісу страхування застрахованою особою за укладеним договором страхування є ОСОБА_1 , в інтересах якого укладено Договір страхування.

З моменту укладення Договору страхування Страхувальником належним чином здійснюються взяті на себе зобов`язання щодо сплати страхових платежів - у відповідності до пунктів 10, 11 Полісу страхування, що підтверджується копіями увитанці1.

16.02.2020 року, в період дії Договору страхування, у застрахованої особи сталась хвороба «ішемічний інсульт».

Згідно виданого Комунальним некомерційним підприємством «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради виписного епікризу у позивача 16.02.2020 року сталася хвороба і він знаходився на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні з 16.02.2020 року по 28.02.2020 року із діагнозом: «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку, руслі ПСМА (16.02.2020 року), лівобічний геміпарез. Церебральний атеросклероз ІІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.».

Пунктом 14 розділу І «Хвороби системи кровообігу» таблиці «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», що є Додатком № 1 до Договору страхування, до страхових випадків включена хвороба «ішемічний інсульт (інфаркт мозку)», в разі настання якої сума страхової виплати визначається у розмірі 40% страхової суми.

Виходячи з цього, у зв`язку із настанням у застрахованої особи страхового випадку, а саме: настання вказаної вище хвороби, за умовами укладеного Договору страхування розмір страхової суми повинен дорівнювати: 75000,00 гривень х 40% = 30000,00 гривень.

17.02.2020 року, враховуючи настання страхового випадку, страхувальник звернувся в інтересах застрахованої особи до відповідача із заявою вих. № Z201HPB70000LP від 17.02.2020 року про здійснення страхової виплати.

Листом № 2016499 від 04.03.2020 року страхувальнику було відмовлено у здійсненні страхової виплати за даним випадком.

Посилаючись на вищезазначене просив суд, стягнути з ПрАТ "СК "Вусо" на його користь страхове відшкодуванням за умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року у розмірі 30000,00 гривень.

Рішенням Ленінського районного суду м.Запоріжжя від 12 серпня 2020 року в задоволенні позову відмовлено.

Не погоджуючись із зазначеним рішенням суду, ОСОБА_1 подав апеляційну скаргу, в якій посилаючись на незаконність, неповне з`ясування обставин, що мають значення для справи, невідповідність висновків суду обставинам справи, порушення судом норм матеріального та процесуального права просить рішення суду першої інстанції скасувати та ухвалити нове про задоволення позову.

Відповідно до частини першої статті 368 ЦПК України у суді апеляційної інстанції скарга розглядається за правилами розгляду справи судом першої інстанції в порядку спрощеного позовного провадження без повідомлення учасників справи з урахуванням статті 369 цього Кодексу.

Згідно з частиною тринадцятою статті 7 ЦПК України розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Зважаючи на те, що справа є малозначною, її розгляд здійснено в порядку письмового провадження, без виклику сторін.

Перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції та обставини справи в межах доводів апеляційної скарги, апеляційний суд вважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню з таких підстав.

Судом першої інстанції встановлено, що 11 січня 2020 року між ОСОБА_2 (страхувальник) та Приватним акціонерним товариством "Страхова компанія "Вусо" (страховик) було укладено електронний договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ.

Відповідно до статті 11 Закону України «Про електронну комерцію» безумовним прийняттям (акцептом) умов пропозиції страхувальником вважається заповнення електронної заяви про укладення договору страхування та підписання електронного договору електронним підписом шляхом направлення одноразового ідентифікатора на мобільний телефон страхувальника та введення страхувальником в ІТС агента. Заповненням електронної заяви про укладення договору страхування страхувальник узгоджує всі істотні умови договору страхування. Страхувальник визнав запропоновані умови страхування в повному обсязі без будь-яких застережень.

Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства (ч. 1 ст.6 Закону).

На підтвердження укладеного Договору добровільного страхування страхувальнику було видано страховиком електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (індивідуальна частина) № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року.

Відповідно до умов пункту 5 полісу страхування застрахованою особою за укладеним Договором добровільного страхування є ОСОБА_1 (застрахована особа), в інтересах якого укладено Договір добровільного страхування.

Пунктами 5, 8 полісу страхування страхова сума визначена у розмірі 75000,00 гривень.

На виконання умов Договору страхувальником виконані взяті на себе зобов`язання за Договором добровільного страхування щодо сплати страхових платежів, а саме: у відповідності до пунктів 10, 11 полісу страхування страхувальником на користь відповідача здійснені страхові платежі у загальному розмірі 1200,00 грн., що підтверджується квитанціями.

16.02.2020 року у позивача сталась хвороба. Згідно виданого Комунальним некомерційним підприємством «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради виписного епікризу ОСОБА_1 знаходився на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні лікарні з 16.02.2020 року по 28.02.2020 року із діагнозом: «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку, руслі ПСМА (16.02.2020 року), лівобічний геміпарез. Церебральний атеросклероз ІІІ ст. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.)».

17.02.2020 року, ОСОБА_2 звернулась і заявою про виплату страхового відшкодування вих. № 2201НРВ70000ЕР. Згідно поданої медичної документації в застрахованої особи діагностовано «повторний ішемічний інсульт в правій півкулі головного мозку», на підтвердження чого додано виписку із медичної карти стаціонарного хворого №546 та епікриз, які виписані КУ «Міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» Запорізької міської ради.

04.03.2020 року ПрАТ «СК «Вусо» прийнято рішення про відмову у здійсненні страхової виплати за даним випадком.

Відмовляючи у стягненні страхового відшкодування, суд першої інстанції послався на те, що згідно п. 6.1. Договору, страховими випадками є події, що мали місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку.

Відповідно до п.п.4.2.1. п.4.2. п.4 Умов страхування, не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювань, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію Договору страхування або після його закінчення.

Суд першої інстанції вважав, що перший ішемічний інсульт у застрахованої особи стався до моменту укладення Договору, а отже не охоплювався умовами цього Договору.

Як зазначив суд першої інстанції, оскільки до моменту укладення Договору, у застрахованої особи було діагностовано «ішемічний інсульт», то заявлений випадок не може бути визнаний страховим, в силу пункту 4.2. Умов страхування.

З такими висновками суду першої інстанції не можна погодитися, позаяк за змістом п.п.4.2.1. п.4.2. п.4 Умов страхування, не визнаються страховими випадками захворювання які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію Договору страхування або після його закінчення.

Аналіз змісту цього пункту Умов дозволяє зробити висновок про те, що не визнається страховим випадком хвороба, яка існувала у застрахованої особи на час укладення договору, тобто триваючий хворобливий стан.

Натомість ішемічний інсульт (інфаркт мозку) це клінічний синдром, який характеризується появою вогнищевої неврологічної симптоматики і/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження. (Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія»; Наказ Міністерства охорони здоров`я України від 17.08.2007№ 487)

Та обставина, що віже під час існування договору страхування у застрахованої особи стався повторний інсульт свідчить про те, що в нього виникла інша хвороба, якої не існувало на час укладення договору.

Судова колегія, вирішуючи спір виходить з того, що відносини між сторонами регулюються Законом України « Про захист прав споживачів».

З урахуванням Рішення КСУ від 10 листопада 2011 р. у справі № 1-26/2011 (справа про захист прав споживачів кредитних послуг), ВСУ вказав, що оскільки діяльність страховика підпадає під визначення послуги та виконавця, що містяться у ч. 1 ст. 1 Закону "Про захист прав споживачів", то у разі, якщо договір страхування спрямований на задоволення особистих потреб застрахованої фізичної особи, такі правовідносини регулюються зазначеним Законом у частині, не врегульованій спеціальним законом.

З урахуванням основних засад цивільного законодавства та необхідності особливого захисту споживача судова колегія враховує, що пересічний споживач з урахуванням звичайного рівня освіти та правової обізнаності, не може ефективно здійснити свої права бути проінформованим про умови договору, який укладено в електронній формі.

Додатком до пропозиції щодо укладення електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби передбачено, що серед переліку захворювань, які становлять страховий випадок міститься таке захворювання як «ішемічний інсульт».

Жодних застережень про те, що якщо особа мала раніше ( до укладення договору ) таке захворювання, то у випадку повторного захворювання, яке трапилося вже після укладення договору, їй не буде виплачено страхове відшкодування, - ані умови договору, ані додаток з переліком хвороб - не містять.

Посилання відповідача та суду першої інстанції на те, що хвороба у позивача на час укладення договору вже існувала не відповідають фактичним обставинам справи.

З матеріалів справи вбачається. що споживач страхових послуг повідомив про настання страхового випадку, сам факт того, що інсульт у позивача стався повторний, свідчить вже про те, що позивач не перебував в стані цієї хвороби на час укладення договору.

Та обставина, що у позивача перший інсульт стався до укладення договору, не свідчить про те, що ця хвороба була триваючою та існувала на час укладення договору.

Адже позивач пройшов курс лікування, був виписаний з лікарні.

Посилання відповідача на те, що Додатком до Договору страхування не передбачена у переліку страхових випадків така хвороба як «повторний ішемічний інсульт» не є переконливим.

У цьому додатку передбачена така хвороба як «ішемічний інсульт», і це визначення є загальним, без уточнення стосується це первинного чи повторного випадку протягом життя споживача.

З урахуванням звичайного рівня освіти споживача послуг та відсутності у нього спеціальних пізнань в галузі медицини, споживач, як пересічна особа сприймав цю інформацію буквально.

До того ж відповідач не надав жодних доказів на підтвердження виконання ним обов`язків інформування споживача про особливості такого договору, зокрема обмеження страхових випадків та трактування страхувальником співвідношення понять «інсульт» та «повторний інсульт».

За таких обставин .відсутні підстави вважати, що при укладенні договору відповідач дотримав вимоги про повідомлення споживача про умови страхування та узгодження зі споживачем саме тих умов, на яких, за думкою відповідача укладений договір.

Роз`яснення споживачеві обмежень страхових випадків, в тому числі різниці між первісним та повторним інсультом, попередження споживача про те, що існування у нього певних хвороб на час укладення договору унеможливить виплату відшкодування у разі, якщо такі хвороби матимуть повторний прояв або загострення під час дії договору, суттєво впливає на волю та волевиявлення споживача при укладенні договору.

Відтак умови договору, які відповідач вважав узгодженими, фактично не були усвідомлені споживачем при укладенні договору, до того ж навіть з самого договору та переліку страхових випадків, не вбачається, що повторна хвороба ( в тому числі інсульт) які трапилися вже після укладення договору, не є підставою для виплати страхового відшкодування.

Інший висновок не відповідав би принципу справедливості, добросовісності та розумності та уможливив покладання на слабшу сторону - споживача невиправданий тягар з`ясування змісту договору та розуміння цього змісту страховиком.

За змістом ч. 1 ст.526 Цивільного кодексу України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Договір є обов`язковим для виконання сторонами (стаття 629 ЦК України).

Відповідно до вимог ст.979 Цивільного кодексу України за договором Страхування одна Сторона (Страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначену у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 16 ч.1 Закону України «Про страхування» передбачено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства (ч. 1 ст.6 Закону).

Згідно з ч.2 ст.8 Закону, страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Пунктом 14 розділу І «Хвороби системи кровообігу» таблиці «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», що є Додатком № 1 до Договору страхування, до страхових випадків включена хвороба «ішемічний інсульт (інфаркт мозку)», в разі настання якої сума страхової виплати визначається у розмірі 40% страхової суми.

Відтак , у зв`язку із настанням у застрахованої особи страхового випадку, а саме: настання вказаної вище хвороби, за умовами укладеного Договору страхування розмір страхової суми повинен дорівнювати: 75000,00 гривень х 40% = 30000,00 гривень.

На підставі ст. 141 ЦПК судовий збір підлягає стягненою з відповідача в дохід держави за розгляд справи у суді першої та апеляційної інстанції.(840,80 + 1261,20) - 2102 гр.

Керуючись ст. ст. 374, 376, 382 ЦПК України, суд,-

П О С Т А Н О В И В :

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 задовольнити.

Рішення Ленінського районного суду м. Запоріжжя від 12 серпня 2020 рокупо цій справі скасувати.

Ухвалити нове рішення.

Позов ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Вусо" про стягнення страхового відшкодування задовольнити.

Стягнути з ПрАТ "СК "Вусо" на користь ОСОБА_1 страхове відшкодуванням за умовами електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № ZPE0HI-200B2PJ від 11.01.2020 року у розмірі 30000,00 гривень (тридцять тисяч гр.) .

.

Стягнути з ПрАТ "СК "Вусо" судовий збір в дохід держави у розмірі 2102 гр. (дві тисячі сто дві гр.)

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, проте може бути оскаржена безпосередньо до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складання повного тексту цієї постанови, лише у випадку якщо: а) касаційна скарга стосується питання права, яке має фундаментальне значення для формування єдиної правозастосовчої практики; б) особа, яка подає касаційну скаргу, відповідно до ЦПК України позбавлена можливості спростувати обставини, встановлені оскарженим судовим рішенням, при розгляді іншої справи; в) справа становить значний суспільний інтерес або має виняткове значення для учасника справи, який подає касаційну скаргу; г) суд першої інстанції відніс справу до категорії малозначних помилково.

Повний текст постанови складено 15 березня 2021 р.

Головуючий О.В. Крилова

Судді: С.В. Кухар

О.З. Поляков