Номер провадження по справі 2/387/8/21
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

20 січня 2021 року смт Добровеличківка

Добровеличківський районний суд Кіровоградської області, в складі :

головуючого судді Майстера І.П.

за участю секретаря судового засідання Поляруш С.Ю.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі засідань Добровеличківського районного суду Кіровоградської області цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Страхової компанії "Інтер-Поліс" про стягнення страхового відшкодування,-

В С Т А Н О В И В :

Позивач звернувся до суду з позовом до відповідача про стягнення страхового відшкодування, в якому зазначив, що 30.09.2018 між ОСОБА_1 та СК "Інтер-Поліс". Страховим випадком за вищезазначеним договором є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу для одержання медичної допомоги у зв`язку із розладом здоров`я внаслідок захворювання, а саме гострого захворювання , загострення хронічного захворювання, травми, що виникли в період дії цього договору. Згідно п. 1 договору, страхова сума становить 50000 гривень 00 копійок. Відповідно до п. 8.4.3 договору, відповідач зобов`язався здійснювати позивачу страхові виплати за умови настання страхового випадку. 20.03.2019 ОСОБА_1 був госпіталізований у заклад охорони здоров`я до Кіровоградської міської лікарні ШМД, у зв`язку із загостренням захворювання та вказаного дня було зроблено операцію на лівому оці. В результаті загострення хвороби позивачем було витрачено кошти на загальну суму 10450 гривень 00 копійок. Тому ОСОБА_1 у 10 денний термін після закінчення лікування подав відповідачу пакет документів, згідно з переліком зазначеного у п.8.2.6 договору для виплати страхового відшкодування. Однак відповідач не виконує взятих на себе зобов`язань щодо виплати страхового відшкодування, направив лист про відмову у страховому відшкодуванні, посилаючи на те, що лікарем не було встановлено гострого захворювання, а загострення хронічного захворювання не є страховим випадком, що спонукало ОСОБА_1 звернутися до суду з відповідним позовом.

Позивач в судове засідання не з`явився, будучи належним чином повідомленим про час та місце його проведення. Подав заяву про розгляд справи за його відсутності, позовні вимоги підтримує повністю

Відповідач страхова компанії "Інтер-Поліс" явку свого представника в судове засідання не забезпечила, про день, час та місце слухання справи повідомлялись вчасно належним чином, заперечень до суду не подали.

Згідно з ч. 2 ст.247 ЦПК України фіксування судового засідання за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснюється.

Листом №834 від 15 квітня 2019 року ПАТ СК "Інтер-Поліс" було відмовлено позивачу у проведенні виплати на підставі п.3 ч. 1 ст. 26 Закону України "Про страхування".

Свою відмову у здійсненні страхової виплати страховик мотивував тим, що на момент укладання договору страхування, оскільки згідно з наданими ОСОБА_1 документами, лікарем не було встановлено гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, дана подія не є страховим випадком, що відповідно до розділу 6 Договору, предметом договору страхування є майнові інтереси , що не суперечить закону, пов`язані із життям та здоров`ям застрахованих осіб. Страховий випадок- звернення Застрахованої особи під час дії договору страхування до Медичного закладу для одержання медичної допомоги у зв`язку із розладом здоров`я, внаслідок захворювання, а саме гострого захворювання загострення хронічного захворювання, травми, що виникли в період дії цього Договору, та при якому ( зверненні) Застрахованій особі призначене та проведене відповідне медичне обстеження ( а.с.12).

З виписки-епікриз із медичної картки стаціонарного хворого №2443 офтальмологічного відділення встановлено, що ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , житель АДРЕСА_1 був госпіталізований 20.03.2019 та виписаний 26.03.2019, діагноз ( основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення) : Незріла катаракта лівого ока ( посттравматична), підвивих кришталика. Артифікація правого ока. Часткова атрофія зорових нервів обох очей ( а.с.6).

З довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією серія 10ААВ № 861232 встановлено, що ОСОБА_1 ІНФОРМАЦІЯ_1 має першу групу інвалідності ( а.с.7).

З розрахункової квитанції серія ВААВ №546613 встановлено, що ОСОБА_1 пройшов огляд у лікаря офтальмолога, вартість послуг 500 гривень ( а.с.10).

Зі змісту квитанції 0.0. 1 від 12.03.2019 встановлено, що ОСОБА_1 , оплатив послуги товари медичного призначення в сумі 9950 гривень 00 копійок ( а.с.11).

З листа Оптика "Зір Плюс" та офтальмологічний кабінет від 09.07.2019 встановлено, що ОСОБА_1 отримав консультацію лікаря-офтальмолога ( а.с.13).

Із довідки добровільного медичного страхування №207490 від 30.09.2018 серії ОЗП встановлено, що ОСОБА_1 30.09.2018 уклав договір добровільного медичного страхування, страхова сума 50 000 гривень, термін дії Договору 01.10.2018 по 30.09.2019 ( а.с.30).

Статтею 979 ЦК України встановлено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується, у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Страхування життя - це вид особистого страхування, який передбачає обов`язок страховика здійснити страхову виплату згідно з договором страхування у разі смерті застрахованої особи, а також, якщо це передбачено договором страхування, у разі дожиття застрахованої особи до закінчення строку дії договору страхування та (або) досягнення застрахованою особою визначеного договором віку (стаття 6 Закону України "Про страхування").

Пунктом 2 частини 1 статті 989 ЦК України передбачено, що страхувальник зобов`язаний при укладенні договору страхування надати страховикові інформацію про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-які зміни страхового ризику.

Відповідно до статті 8 Закону України "Про страхування" страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

У відповідності з ч. 1ст. 18 Закону України "Про страхування" для укладання договору страхування страхувальник подає страховику письмову заяву за формою, встановленою страховиком, або іншим чином заявляє про свій намір укласти договір страхування. При укладанні договору страхування страховик має право запросити у страхувальника баланс або довідку про фінансовий стан, підтверджені аудитором (аудиторською фірмою), та інші документи, необхідні для оцінки страховиком страхового ризику.

В розділі 6 Договору добровільного медичного страхування, підписаної ОСОБА_1 , зазначено, що страховим випадком за цим договором є звернення застрахованої особи під час дії цього Договору до Медичного закладу для одержання медичної допомоги у зв`язку із розладом здоров`я, внаслідок захворювання, а саме гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, що виникли в період дії цього Договору, та при якому ( зверненні) застрахованній особі призначене та проведене відповідне медичне обстеження, амбулаторно-поліклінічне, стаціонарне лікування, або лікування в умовах денного стаціонару, швидкої невідкладеної медичної допомоги, та відповідно до умов цього Договору є подією, з настанням якої у Страховика виникає обов`язок здійснити страхову виплату застрахованій особі та/або медичному закладі на умовах, вимзначених цим договором ( а.с.30).

Згідно з пунктом 3 частини першої статті 988 ЦК України страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Відповідно до п.9 Договору добровільного медичного страхування страховик приймає рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати, протягом 10 робочих днів з моменту отримання всіх необхідних документів, зазначених у п.8.2.6. цього договору та протягом наступних 15 робочих днів проводить виплату або письмово повідомляє про відмову у виплаті з обґрунтуванням причин цієї відмови протягом 5-ти робочих днів з дня прийняття.

Відповідно до пункту 3 частини першоїстатті 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку. Аналогічне положення міститься устатті 26 Закону України "Про страхування".

Результат системного аналізу договору страхування, Закону України "Про страхування" та статті 991 ЦК України свідчить про те, що законом та договором передбачений захист страховика від недобросовісних страхувальників, який полягає у праві відмовити страхувальнику у виплаті страхового відшкодування у випадку подання свідомо неправдивих відомостей про предмет страхування або факт настання страхового випадку.

У відповідності до умов добровільного медичного страхування №207490 від 30.09.2018, за складовими медичного страхування " до наявного переліку послуг за складовими програми медичного страхування "Стандарт" відноситься оперативне лікування з повним забезпеченням послуг медперсоналу, забезпечення виробами медичного призначення, забезпечення витратними матеріалами. Страхова сума згідно з умовами договору становить 50000 гривень.

Судом з`ясовано, що ОСОБА_1 було госпіталізовано 20.03.3019 - 26.03.2019 та 20.03.2019 здійснено хірургічне втручання на органі зору, що підтверджується випискою-епікризом із медичної картки стаціонарного хворого №2443 офтальмологічного відділення, яке є страховим випадком за умовами договору. Крім того суду наданий рахунок №14.02.2019/1 від 14.02.2019, який виписаний ОСОБА_1 на суму 9950 гривень, а саме позивач придбав: інтраокулярну лінзу ІОЛ - 3290 грн, картридж С "MONARCH", Віскот 0,5 мл 3% галуронат натрію + 4% хондроїтину сульфат - 960 грн, розчин для ірригації ВSS 500 мл 680 грн, ірригаційний рукав фако-голка - 570 грн, ніж кератом clear cut intrepid 2,2 мм для мікрокапс хірургії - 430 грн, заломлений ніж з подвійним заточуванням 1,2 мм - 430 грн, касета для переднього відрізку - 2300 гривень. Факт сплати підтверджується копією квитанції АТ КБ"Приват Банк" від 11.03.2019 №0 0 .2 . Також суд приймає до уваги витрати на повне обстеження ОСОБА_1 у лікаря офтальмолога в сумі 500 гривень, що підтверджується розрахунковою квитанцією №546643.

Суд також враховує і зміст відмови відповідача у здійсненні страхової виплати позивачу від 15.04.2019 №834 зазначаючи, що лікарем не було встановлено гострого захворювання, загострення хронічного захворювання. Зазначені підстави на думку суду не є обґрунтованими, так як за умовами договору відповідач відніс до страхового випадку оперативне лікування з повним забезпеченням послуг медперсоналу, забезпечення виробами медичного призначення, забезпечення витратними матеріалами. А тому суд вважає, що такі наслідки лікування позивача лікарем шляхом хірургічного втручання на органі зору у зв`язку із захворюванням відноситься до стархового випадку встановлення гострого захворювання, захострення хронічного захворювання. Зазначене також підтверджується і наданою позивачем копії довідки №2 від 28.12.2020 року лікаря-офтальмолога ОСОБА_2 , в якій зазначено, що у ОСОБА_1 зазначені препарати були використані для лікування гострого хронічного захворювання лівого ока згідно із розрахунком №14.02.2019/1 від 14.02.2019 (а.с.101).

Аналізуючи зібрані у справі докази та оцінюючи їх в сукупності, суд дійшов до висновку, що позов необхідно задовольнити .

При подачі позову підлягав сплаті судовий збір в сумі 768 гривень 40 копійок однак ОСОБА_1 сплачений не був, так як звільнений від сплати в силу положень п.9 ч.1 ст.5 ЗУ "Про судовий збір" у зв`язку з інвалідністю першої групи.

Відповідно до ч.1 ст. 141 ЦПК України, судовий збір необхідно стягнути з відповідача на користь держави у розмірі 768 гривень 40 копійок.

На підставі ст.ст. 625, 651 ЦК України, керуючись ст.ст.12,13,81,141,263-265,280-282 ЦПК України, ст.18,26 Закону України "Про страхування", суд, -

У Х В А Л И В :

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Страхової компанії "Інтер-Поліс" про стягнення страхового відшкодування -задовольнити.

Стягнути з Страхової компанії "Інтер-Поліс" на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування в сумі 10 450 ( десять тисяч чотириста п`ятдесят) гривень 00 копійок.

Стягнути з страхової компанії "Інтер-Поліс" на користь держави судовий збір в сумі 768 гривень 40 копійок на такий рахунок : Отримувач коштів: ГУК у м.Києві/м.Київ/22030106 Код отримувача (ЄДРПОУ): 37993783 Банк отримувача: Казначейство України (ЕАП) Рахунок отримувача: UA0026001 Код класифікації доходів бюджету: 22030106.

В порядку п.4 ч.5 ст.256 ЦПК України зазначаються наступні реквізити сторін:

позивач- ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженець та житель АДРЕСА_1 , ідентифікаційний номер НОМЕР_1 ;

відповідач - Страхової компанії "Інтер-Поліс" ( 01033 м.Київ, вул. Володимирська,69, Код )

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення безпосередньо до Апеляційного суду Кіровоградської області. Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручене у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження - якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя Добровеличківського районного суду

Кіровоградської області Майстер І. П.