ЖОВТНЕВИЙ РАЙОННИЙ СУД м. ДНІПРОПЕТРОВСЬКА
Справа № 201/3374/21
Провадження №2/201/2084/2021
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

09 грудня 2021 року місто Дніпро

Жовтневий районний суд м. Дніпропетровська у складі:

головуючого судді Федоріщева С.С.,

за участю секретаря судового засідання Максимової О.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду Жовтневого районного суду м. Дніпропетровська у м. Дніпрі цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» про стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з даною позовною заявою, в якій просив cтягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» на його користь суми страхового відшкодування за страховими випадками, що мали місце 06.10.2020 року та 04.02 2021 року у розмірі 20000 грн. та 7500 грн. відповідно, а всього 27500 грн.

В обґрунтування своїх позовних вимог позивач послався на те, що 16 жовтня 2016 року між ним та відповідачем укладено договір добровільного страхування здоров`я хвороби № DNH0HI-169G23G, який пролонгований до 17.03.2021 року. Згідно умов цього договору предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. 10.12.2020 року позивач звернувся до відповідача із заявкою про настання страхового випадку на підставі виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 10.12.2020 року, згідно якого у нього 06.10.2020 року мало місце захворювання та встановлено діагноз туберкульоз ВДТБ верхньої частини правої легені. 11.03.2021 відповідач надіслав йому лист, у якому повідомив про відмову у страховій виплаті.

Крім того, 04.02.2021 року позивач звернувся до відповідача із заявою про настання іншої страхової події за цим же договором страхування він перебував на лікуванні у ревматологічному відділенні КНП «Міська клінічна лікарня № 8» у період з 04.02.2021 року до 15.02.2021 року, та йому було встановлено діагноз - подагра, подагричний артрит хронічний безперервно рецидивний. 19.02.2021 року він отримав відмову у виплаті страхового відшкодування згідно п.4.1.7 умов страхування до договору, а саме звернення застрахованою особою на протязі року вдруге та більше за страховою виплатою за однаковим захворюванням, якщо страховиком в цей строк було здійснено страхову виплату у відповідності до таблиці №1 та п.3.4 Умов страхування цього договору.

Такі відмови відповідача у виплаті страхового відшкодування позивач вважає незаконними, тому й звернувся до суду за захистом своїх прав.

В судове засідання позивач не прибув, подав заяву про розгляд справи у його відсутність та просив позовні вимоги задовольнити.

Представник відповідача у судове засідання не прибув, подав заяву про розгляд справи у його відсутність, проти задоволення позову заперечував, надіслав відзив на позовну заяву, відповідно до якого послався на те, що при зверненні за страховою виплатою у зв`язку із захворюванням на туберкульоз, позивач надав виписку з історії хвороби із записами про наявність такого захворювання, проте цього недостатньо. Зважаючи на специфіку туберкульозу, такий діагноз мав би бути підтверджений результатами лабораторних досліджень, зокрема виділенням мікобактерій туберкульозу, однак їх у позивача не виявлено, результат негативний. Направленнями на бактеріологічне дослідження від 28.09.2020 року та 29.09.2020 «посів мокротиння» у позивача було встановлено, що росту немає. Стосовно ж звернення позивача із заявою про виплату страхового відшкодування через захворювання на подагру, то у його виплаті було відмовлено через те, що 30.08.2017 року позивач вже звертався до відповідача з аналогічною заявою про виплату страхового відшкодування через захворювання на подагру та Страховим актом № Z177UPB70000AG від 22.00.2017 року, складеним відповідачем було прийнято рішення про здійснення страхового відшкодування згідно Додатку № 1 до Правил добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (Таблиця №1) п. VI передбачено "Захворювання шкіри та підшкірної клітковини" № 84 код 1-10 М-10 "Подагра у розмірі 15% (50000.00*15%=7500,00 грн), та того ж дня страхове відшкодування перераховане до AT КБ "ПРИВАТБАНК" для зарахування на картковий рахунок позивача. Згідно платіжного доручення від 25.09.2017 №1 зазначена сума перерахована на рахунок позивача (а.с.54-58).

Крім того представник відповідача просив призначити по справі судово-медичну експертизу для встановлення у позивача наявності туберкульозу на момент звернення за страховим відшкодуванням (а.с.59-60).

Зважаючи на ці обставини, суд керується ст. 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод (РИМ, 4.XI.1950), яка згідно з частиною першою статті 9 Конституції України є частиною національного законодавства України, та яка визначає, що кожен має право на справедливий і публічний розгляд його справи упродовж розумного строку незалежним і безстороннім судом, встановленим законом, який вирішить спір щодо його прав та обов`язків цивільного характеру або встановить обґрунтованість будь-якого висунутого проти нього кримінального обвинувачення.

Строки, встановлені Цивільним процесуальним кодексом України, є обов`язковими для судів та учасників судових процесів, оскільки визначають тривалість кожної стадії процесу або час, протягом якого має бути вчинено процесуальну дію (наприклад, строк оскарження судового рішення, строк подачі зауважень щодо журналу судового засідання). Зазначене є завданням цивільного судочинства та кримінального провадження (стаття 1 ЦПК, стаття 2 КПК). Розумним, зокрема, вважається строк, що є об`єктивно необхідним для виконання процесуальних дій, прийняття процесуальних рішень та розгляду і вирішення справи з метою забезпечення своєчасного (без невиправданих зволікань) судового захисту.

Європейський суд з прав людини, вирішуючи питання про дотримання права на справедливий суд, передбаченого пунктом 1 статті 6 Конвенції про захист прав і основних свобод людини 1950 року, ратифікованої Законом України від 17 липня 1997 року № 475/97-ВР, у контексті оцінки дій сторони в справі, спрямованих на захист свого права, або її бездіяльності, дійшов з урахуванням принципів, що випливають з прецедентної практики Суду, висновків про те, що: одним із фундаментальних аспектів верховенства права є принцип юридичної визначеності; «право на суд» не є абсолютним, воно може бути піддане обмеженням, дозволеним за змістом, тому що право на доступ до суду за самою своєю природою потребує регулювання з боку держави; сторона в розумні інтервали часу має вживати заходів, щоб дізнатись про стан відомого їй судового провадження; право на вчинення процесуальних дій стороною або щодо певної сторони не є необмеженим, позаяк обмежується, зокрема, необхідністю дотримання прав іншої сторони в процесі та власне необхідністю забезпечити дотримання права на справедливий суд у розумінні п. 1 ст. 6 Конвенції (рішення від 19 червня 2001 року у справі «Креуз проти Польщі» (п.п. 52, 53, 57 та ін.); рішення від 03 квітня 2008 року у справі «Пономарьов проти України» (п.п. 40, 41, 42 та ін.). У рішенні Європейського Суду з прав людини від 03 квітня 2008 року у справі «Пономарьова проти України» зазначено, що сторони мають вживати заходів, щоб дізнатися про стан відомого їм судового провадження.

Розумність тривалості судового розгляду має визначатися з огляду на обставини справи та наступні критерії: складність справи, поведінка заявника та компетентних органів, а також важливість предмета позову для заявника у справі (рішення Європейського суду з прав людини у справі «Фрідлендер проти Франції»).

Таким чином, суд вважає за можливе ухвалити у справі рішення в судовому засіданні за відсутності сторін та без фіксування процесу технічними засобами відповідно до положень ч. 2 ст. 247 ЦПК України за наявними у справі матеріалами.

Всебічно, повно, об`єктивно та безпосередньо дослідивши наявні у справі докази у їх сукупності, які є належними, допустимими і достовірними, судом встановлено наступні обставини та визначені відповідні до них правовідносини.

Судом встановлено, що 16 жовтня 2016 року між сторонами укладено договір добровільного страхування здоров`я хвороби № DNH0HI-169G23G, який пролонгований до 17.03.2021 року. Згідно умов цього договору предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. 10.12.2020 року позивач звернувся до відповідача із заявкою про настання страхового випадку на підставі виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 10.12.2020 року, згідно якого у нього 06.10.2020 року мало місце захворювання та встановлено діагноз туберкульоз ВДТБ верхньої частини правої легені. 11.03.2021 відповідач надіслав йому лист, у якому повідомив про відмову у страховій виплаті.

Водночас, згідно правил добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, затверджених головою правління ПРАТ «СК «Інгосстрах» від 22.05.2015 року та додатку до них № 1 таблиця Перелік захворювань, у пункті 138 міститься захворювання - туберкульоз за МСК - А15. А16, A17. A18, А19, що входить до переліку хвороб, за яким проводиться відшкодування у розмірі 40 % від суми страхування.

Правовідносини, що виникли між сторонами законодавчо врегульовані наступним чином.

Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Порядок укладення договорів страхування визначений ст.ст. 980-984 ЦК України.

В даному випадку, за клопотанням відповідача по справі було проведено судово-медичну експертизу, за висновком якої комісія експертів дійшла до наступного висновку:

«Згідно аналізу наданої медичної документації, у ОСОБА_1 6.10.2020 року було встановлено клінічний діагноз Вперше діагностованого туберкульозу (ВДТБ) верхньої частки правої легені (вогнищевий) Дестр-МБТ- М-МГ-К-РезистО ГістО кат1 ког4 (2020).

Верифікація і встановлення діагнозу туберкульозу проведено коректно, комісійно, на засіданні ЦЛКК, на підставі анамнезу захворювання, скарг хворого, даних лабораторних і рентгенологічних досліджень. Відповідно Міжнародній класифікації хвороб (МКХ 10) дана клінічна форма має шифр А 16 та класифікується як Туберкульоз бактеріологічно та гістологічно не підтверджений.

Наявність саме специфічного туберкульозного процесу у ОСОБА_1 не викликає сумнівів.

На користь туберкульозу свідчать характер, локалізація та динаміка змін у легенях на тлі специфічного протитуберкульозного лікування за даними рентгеного-томографічного дослідження.

При зверненні та початку обстеження у хворого на верхівці правої легені (МСКТ ОГП від 24.09.2020) визначались множинні вогнища центролобулярного характеру, різних розмірів та інтенсивності (більшість з них - малої та середньої, що свідчить про активність та «свіжість» процесу). Також є поодинокі вогнища на верхівці лівої легені, що більш відповідає не вогнищевій, а дисемінованій формі туберкульозу. Але даний факт принципово не вплинув на формулювання діагнозу та визначення тактики подальшого лікування. Такий характер висипання вогнищ є наслідком лімфогенного розповсюдження мікобактеріальної інфекції, нерідко клінічно проявляється інтоксикаційними скаргами, а в процесі адекватного ефективного протитуберкульозного лікування вогнища піддаються значному або повному розсмоктуванню, що підтверджується результатами дослідження МСКТ ОГП від 01.04.2021.

На користь саме туберкульозу, а не іншого за етіологією запального процесу, відповідно записів в амбулаторній картці № 857981, свідчить факт відсутності позитивного клінічного результату при проведенні антибактеріальної терапії (азитроміцин 500 мг 6 днів), що є зазвичай диференційно-діагностичним критерієм між специфічним туберкульозним і неспецифічним запальним захворюванням (наприклад, пневмонією).

Відсутність бактеріовиділення в даному випадку пов`язана з тим, що туберкульоз у хворого виявлено своєчасно, з наявністю в легенях дрібних вогнищ м`якої або середньої інтенсивності та відсутністю в них ділянок деструкцій. Загалом, відповідно даних Центру Громадського здоров`я України, статистично-аналітичних довідників за 2015-2020 рр. щодо захворюваності на туберкульоз, відсоток бактеріологічно підтверджених випадків туберкульозу в країні коливається в межах 35-48%. Тобто більшість випадків встановлюється на підставі клініко-рентгенологічних даних, що є особливостями перебігу, морфологічних змін, патоморфозу даного захворювання.

Основним діагностичним критерієм, що підтверджує наявність туберкульозу у ОСОБА_1 , є отримання позитивної рентгенологічної динаміки після завершення основного курсу протитуберкульозного лікування у вигляді розсмоктування вогнищевих тіней в верхній частці правої легені, а також вогнищ в лівій легені» (а.с.160-168).

За таких умов, відповідач безпідставно відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування у зв`язку із захворюванням, що міститься в переліку, що є додатком до договору страхування. Не отримана ним сума страхового відшкодування складає 20000 грн., що дорівнює 40 % від страхової суми - 50000 грн.

Крім того, судом встановлено, що 04.02.2021 року позивач звернувся до відповідача із заявою про настання іншої страхової події за цим же договором страхування він перебував на лікуванні у ревматологічному відділенні КНП «Міська клінічна лікарня № 8» у період з 04.02.2021 року до 15.02.2021 року, та йому було встановлено діагноз - подагра, подагричний артрит хронічний безперервно рецидивний. 19.02.2021 року він отримав відмову у виплаті страхового відшкодування згідно п.4.1.7 умов страхування до договору, а саме звернення застрахованою особою на протязі року вдруге та більше за страховою виплатою за однаковим захворюванням, якщо страховиком в цей строк було здійснено страхову виплату у відповідності до таблиці №1 та п.3.4 Умов страхування цього договору.

Водночас, згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого № 667 від 15.02.2021 року, позивач перебував на лікуванні у ревматологічному відділенні КНП «Міська клінічна лікарня № 8» у період з 04.02.2021 року до 15.02.2021 року, йому встановлено діагноз - подагра, подагричний артрит хронічний безперервно - рецидивний.

Дане захворювання теж входить до переліку хвороб, що підлягає страховому відшкодуванню згідно таблиці за № 84, сума страхового відшкодування складає 15 %.

При цьому, з наданих доказів випливає, що позивач потягом року не звертався до відповідача із заявою про страхову виплату за однаковим захворюванням, тобто подагрою, оскільки попереднє звернення мало місце за іншим захворюванням, а саме туберкульоз.

Виходячи з цього, суд доходить до висновку, що сума несплаченого позивачу страхового відшкодування за вказаним страховим випадком у розмірі 7500 грн., також підлягає стягненню з відповідача на користь позивача й за цим страховим випадком.

Обґрунтовуючи своє рішення, суд приймає до уваги вимоги ст. 17 Закону України «Про виконання рішень та застосування практики Європейського суду з прав людини», відповідно до якої суди застосовують при розгляді справи Конвенцію та практику Суду як джерело права та висновки Європейського суду з прав людини зазначені в рішенні у справі «Руїс Торіха проти Іспанії» (Ruiz Torija v. Spain) від 9 грудня 1994 року, серія А, № 303А, п. 2958. Суд повторює, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною залежно від характеру рішення.

Судові витрати розподілити відповідно до вимог ст.141 ЦПК України.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст.526, 979, 992 ЦК України, ст.ст. 3-11, 57-60, 209, 212-215 ЦПК України, суд -

В И Р І Ш И В:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» про стягнення страхового відшкодування - задовольнити.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» (код ) на користь ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 ) суми страхового відшкодування за страховими випадками, що мали місце 06.10.2020 року та 04.02 2021 року у розмірі 20000 (двадцять тисяч) грн. та 7500 (сім п`ятсот) грн. відповідно, а всього 27500 (двадцять сім п`ятсот) грн.

Стягнути з «Страхова компанія «Інгосстрах» () на користь ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 ) сплачений останнім судовий збір у розмірі 908,00 (дев`ятсот вісім) грн.

Апеляційна скарга на рішення може бути подана протягом 30 діб до Дніпровського апеляційного суду.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження на рішення суду, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя С.С. Федоріщев