РІШЕННЯ
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

"26" листопада 2021 р. Київський районний суд м. Харкова у складі:
головуючого судді Єфіменко Н.В.,
за участі секретаря Фоміної К.Є.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за позовною заявою ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування, -
06 жовтня 2020р. до Київського районного суду м. Харкова надійшов позов ОСОБА_1 , поданий представником ОСОБА_2 , до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант» (далі: АТ «СК «Мега-Гарант») про стягнення несплаченого страхового відшкодування за договором страхування №39-902-18-Г-НВ/З від 03.04.2018 у сумі 97 240 грн. та за договором страхування №57-902-19-Г-НВ/З від 07.06.2019 у сумі 140 716 грн.
В обґрунтування позовних вимог, позивач посилався на те, що він є військовослужбовцем (звільненим) та учасником бойових дій. 03.04.2018 та 13.11.2019 уклав з відповідачем договори добровільного страхування на випадок хвороби та від нещасного випадку №39-902-18-Г-НВ/З та № 57-902-19-Г-НВ/З відповідно. 13.11.2019 він поступив на стаціонарне лікування до хірургічного відділення КНП «Коломийська центральна районна лікарня» Коломийської районної ради (далі: КНП «КЦРЛ») з діагнозами «гострий тромбоз мезентеріальних судин», «венозний некроз тонкої кишки», через що того ж дня прооперований. Оскільки після операції його стан здоров`я погіршився, 19.11.2019 прооперований повторно. 16.03.2020 медико-соціальною комісією йому призначена друга група інвалідності відповідно до перенесених операцій, внаслідок раптового захворювання. У п.9 довідки до акту огляду МСЕК №330575 серія 12 ААБ причиною інвалідності вказана травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків. 18.03.2020 звернувся до відповідача із заявою про здійснення виплати страхового відшкодування за вказаними вище договорами, у задоволенні якої відмовлено з посиланням на те, що відповідно до наданих документів, а саме довідки МСЕК причиною встановлення інвалідності ІІ групи є не раптове захворювання і не нещасний випадок, а травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків, а тому зазначена подія не може вважатися страховим випадком. Відмову у здійсненні страхового відшкодування позивач вважає неправомірною.
15.02.2021 відповідач подав відзив, у якому проти задоволення позову заперечував, посилаючись на пункти 3.1. договорів №39-902-18-Г-НВ/З від 03.04.2018, №57-902-19-Г-НВ/З від 07.06.2019, за якими страховими випадками є стійка втрата застрахованою особою загальної працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок раптового захворювання (для непрацюючих встановлення медико-санітарною експертною комісією стійкого порушення функції (або втрати) ушкодженого органу внаслідок раптового захворювання); стійка втрата працездатності (встановлення інвалідності І, ІІ, ІІІ групи) застрахованою особою внаслідок нещасного випадку. У довідці МСЕК серія 12 ААБ №330575 від 16.03.2020 зазначено, що причиною встановлення позивачу інвалідності ІІ групи є травма, пов`язана із виконанням службових обов`язків, а не раптове захворювання або нещасний випадок. Відповідно, зазначена подія не може вважатись страховим випадком, а тому відповідач правомірно відмовив ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування.
До судового засідання представник позивача не з`явився, подав заяву, в якій позов підтримав, просив задовольнити, справу розглянути за своєї відсутності.
Представник відповідача до судового засідання не з`явився, подав заяву, в якій проти задоволення позову заперечував, просив справу розглянути за своєї відсутності.
Дослідивши матеріали справи, суд доходить наступного:
Згідно з ч. 1 ст. 5 ЦПК України здійснюючи правосуддя, суд захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором.
Відповідно ч.1 ст.13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.
Згідно ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.
Судом встановлено, що 03.04.2018 між позивачем та відповідачем укладений договір добровільного страхування на випадок хвороби №39-902-18-Г-НВ/З від нещасного випадку. Також 07.06.2019 між позивачем та відповідачем укладений договір добровільного страхування на випадок хвороби та від нещасного випадку №57-902-19-Г-НВ/З (а.с.8-9, 140).
17.12.2018 за наслідками повторного огляду ОСОБА_1 встановлена третя група інвалідності; причиною інвалідності вказане виконанням службових обов`язків, що підтверджується довідкою до акту огляду МСЕК серія 12АА №845083 (а.с.141).
Як вбачається з довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності від 25.09.2000, за результатами огляду ОСОБА_1 встановлено 50% втрати професійної працездатності на підстав акту огляду МСЕК №130 (а.с.12-13).
Згідно довідки до акту огляду МСЕК серія 12ААБ №330575 на наслідками повторного огляду ОСОБА_1 встановлена друга група інвалідності; причиною інвалідності вказана травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків; інвалідність встановлена строком до 01.04.2022 (а.с.16).
18.03.2020 позивач звернувся до АТ «СК «Мега-Гарант» з заявам (вх. №23-03/3 від 23.03.2020, вх. №23-03/4 від 23.03.2020) про здійснення виплати страхового відшкодування за договорами страхування від 03.04.2018, 07.06.2019 у зв`язку з призначенням другої груп и інвалідності.
У листі від 16.04.2020 (вх. №21-04/7 від 21.04.2021) позивач зазначив, що у 2000р. йому вперше встановлена третя група інвалідності у 2000р. у зв`язку з виконанням службових обов`язків; попередні довідки оглядів МСЕК вилучені під час повторних оглядів; остання довідка, що підтверджує інвалідність ІІІ групи - серія 12АА №845083 (а.с.142).
Листом голови правління АТ «СК «Мега-Гарант» від 27.05.2020 у здійсненні страхового відшкодування відмовлено з посиланням на те, що підставою встановлення позивачу ІІ групи інвалідності є не раптове захворювання, не нещасний випадок, а травма, пов`язана із виконанням службових обов`язків. Також зазначено, що, за письмовими поясненнями позивача, у 2000р. йому вже призначалась інвалідність ІІІ групи, а тому станом на час укладання обох договорів страхування подія, що має ознаки страхового випадку (інвалідність застрахованої особи) вже настала, що свідчить про відсутність підстав здійснення страхового відшкодування (а.с.10-11).
Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Положеннями ст. 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.
Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулась із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій особі або іншій третій особі. Частиною 2 статті 26 цього Закону передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.
Положеннями ч.1 ст. 991 ЦК України встановлений перелік підстав, з яких страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати, а згідно ч. 2, 3 цієї статті передбачено, що договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
Відповідно до пунктів 3.1 договорів страхування №39-902-18-Г-НВ/З, №57-902-19-Г-НВ/З від 07.06.2019, страховими випадками є наступні події: стійка втрата застрахованою особою загальної працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок раптового захворювання (для непрацюючих встановлення медико-санітарною експертною комісією стійкого порушення функції (або втрати) ушкодженого органу внаслідок раптового захворювання); стійка втрата працездатності (встановлення інвалідності І, ІІ, ІІІ групи) застрахованою особою внаслідок нещасного випадку.
Вказані договори страхування укладались на підставі «Правил добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби», затверджених страховиком 22.09.2008, зареєстрованих 23.10.2008 Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним №0481681, і «Правил добровільного страхування від нещасних випадків», затверджених Страховиком 25.07.2017, зареєстрованих 15.08.2017 Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг за реєстраційним №0217216, що вказано у преамбулі договорів.
Згідно з пунктом 4.2. Правил добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби під раптовим захворюванням розуміються «…гострі захворювання та стани, що вимагають надання негайної медичної допомоги, ненадання якої може призвести до серйозного порушення функцій організму, постійного розладу будь-якого органу чи його частини, або смерті Застрахованої особи. Стани, що спричинені нещасним випадком, не є раптовим захворюванням».
Відповідно до пункту 1.3. Правил добровільного страхування від нещасних випадків під нещасним випадком розуміються «…раптові непередбачувані події, включаючи протиправні дії третіх осіб, що фактично відбулися в період дії договору страхування та спричинили або розлад здоров`я Застрахованої особи, викликаний пошкодженням тканин організму з порушенням їх цілісності і функцій, деформацією і порушенням опорно-рухового апарату, заподіяними зовнішнім впливом, або смерть Застрахованої особи. Нещасними випадками також є випадкове попадання в дихальні шляхи стороннього тіла, утоплення, тепловий удар, опік, укуси тварин, комах, змій, обмороження, враження електричним струмом і блискавкою, випадкове отруєння отруйними речовинами, газами, ліками, недоброякісними продуктами харчування (за винятком харчової токсикоінфекції)».
Таким чином, встановлення інвалідності позивачу у зв`язку з «виконанням службових обов`язків» настала ще в 2000 році, а в 2020 році відбулося лише додаткове погіршення здоров`я ОСОБА_1 , обумовлене тими самими причинами, які і призвели до встановленням останньому інвалідності ІІІ групи в 2000 році, а саме виконанням ним службових обов`язків. Таке додаткове погіршення здоров`я виразилося в фактичній перекваліфікації в 2020р. визначеної ОСОБА_1 групи інвалідності з ІІІ на ІІ групу.
Оскільки подія настала до укладення між позивачем та відповідачем договорів страхування №1 та №2, то у ОСОБА_1 , то у страховика не виник обов`язок з виплати страхового відшкодування.
З урахуванням викладеного доказів, які б підтверджували наявність підстав для здійснення страхової виплати, - позивачем не надано, відповідач права позивача, як споживача страхових, послуг не порушив, а тому позов задоволенню не підлягає.
Керуючись ст.ст. 4, 5, 13, 81, 141, 263-265, 268 ЦПК України, ст.ст. 979, 982, 991 ЦК України, ст. 8 ЗУ «Про страхування», суд, -
У задоволенні позову ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування, - відмовити.
Рішення може бути оскаржене в апеляційному порядку до Харківського апеляційного суду шляхом подачі апеляційної скарги до суду апеляційної інстанції протягом 30 днів з дня складення повного тексту судового рішення.

Позивач: ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , РНОКПП НОМЕР_1 , зареєстроване місце мешкання: АДРЕСА_1 .

Відповідач: Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант», , адреса: м. Харків, вул. Донець-Захаржевського, 6/8.

Повний текст судового рішення складений 26.11.2021.

Cуддя Н.В. Єфіменко