РІШЕННЯ
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
22 вересня 2021 року Київський районний суд міста Харкова в складі:
головуючого судді - Шаренко С.Л.,
при секретарі - Вареник К.В.,
представника позивача - адвоката Полякова В.Г.,
представника відповідача - адвоката Залевська Н.С.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в режимі відеоконференції в приміщенні Київського районного суду міста Харкова цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування,
21.06.2021 року ОСОБА_1 звернулась до Київського районного суду м. Харкова з позовною заявою до ПАТ «СК «ПЗУ Україна», в якій просила суд стягнути з відповідача на її користь недоплачене страхове відшкодування в розмірі 6 943,26 євро, що станом на день подання цієї заяви складає 210 282,88 грн.
Свої вимоги позивач обґрунтовує тим, що 15.10.2019 між нею та ПАТ «СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування № ЕМВ.08069093, який складається із загальних умов страхування та особливих умов страхування. 26.10.2019 вона перетнула кордон України. Під час перебування за кордоном 13.11.2019 з нею трапився страховий випадок, про що засобами телефонного зв`язку було повідомлено асистуючу компанію та засобами факсимільного зв`язку направлено повідомлення про страхову подію страховику. ОСОБА_1 було доставлено швидкою допомогою до медичного закладу та надано невідкладну медичну допомогу. Зазначені заходи були погоджені зі страховиком. Після настання страхового випадку ОСОБА_1 перебувала у лікарні 20 днів, де їй надавалась невідкладна медична допомога.
Відповідно до договору про лікування, укладеного між нею та Євангелічною лікарнею м. Ольденбург від 13.11.2019 : при відсутності державного медичного страхування або в разі користування додатковими медичними послугами, що виходять за межі покриття державного медичного страхування, пацієнт зобов`язаний сплачувати послуги з медичної установи за власний рахунок.
Після надання допомоги лікарнею було виставлено рахунок-фактуру на оплату наданих лікарнею послуг від 12.12.2019 на загальну суму 16 147,11 євро. Надано строк для оплати до 09.01.2020.
ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» здійснила оплату наданих лікарнею послуг, однак не всієї суми, а лише 57 % виставленого рахунку, тобто 9 203,85 євро. 6 946,26 євро залишились не відшкодованими, позивач відшкодовувала їх самостійно.
На запит адвоката, відповідач повідомив, що страхувальник перетнула державний кордон України 26.10.2019, ліміт перебування за кордоном становить 30 днів, то останнім днем перебування страхувальника вважається 25.11.2019. Страхувальником вичерпано 30-деннний ліміт перебування за кордоном. У зв`язку із закінченням ліміту днів перебування за кордоном Страховиком визначена пропорція погашення та виплати страхової суми, а саме за 12 днів госпіталізації , що дорівнює 57 відсотків від загальної суми, що складає 240 000,00 грн.
Однак, позивач з вказаним не погоджується, оскільки в особливих умовах страхування визначено, що ліміт перебування за кордоном становить 30 днів, період страхування 45 днів: з 26.10.2019 по 09.12.2019. Тому, як вказує позивач, саме «період страхування» і є строком дії договору, він встановлюється сторонами в договорі та не змінюється в односторонньому порядку. Лише після припинення дії договору зобов`язання сторін за договором припиняються. Так, у п. 2.4.1. Загальних умов страхування встановлено, що строк та місце дії Договору страхування встановлюється за домовленістю сторін при укладенні Договору страхування, і який відповідно до Особливих умов страхування складає 45 днів: з 26.10.2019 по 09.12.2019.
ОСОБА_1 зазначає, що перетнула кордон 26.10.2019, та вважає, що саме 26.10.2019 є початком дії строку дії договору. Страховий випадок стався 13.11.2019. Її лікування продовжувалось з 13.11.2019 до 03.12.2019. Страховий випадок стався в межах строку дії Договору страхування. З огляду на зазначене, вважає, що у страховика виник обов`язок відшкодовувати витрати в повній мірі.
Крім того, зазначає, що ліміт страхового відшкодування становить 30 000 євро, розмір страхового відшкодування, на підставі рахунку лікарні, становить 16 147,11 євро, тобто в межах страхового ліміту.
Також позивач зазначає, що відповідно до листа Євангелічної лікарні від 23.01.2020 розмір тарифів на стаціонарне лікування складає єдиний внесок, встановлений тариф, в розрахунковому періоді лікування загальний тариф не змінюється.
Розмір вартості наданих лікарнею послуг не залежить від кількості днів перебування в лікарні, оскільки розраховується за методом DRG Diagnosis related groups. Згідно з цим методом визначення вартості послуг розмір тарифів на стаціонарне лікування встановлюється з огляду на тип хвороби (діагноз), операцію, ступень серйозності захворювання. Ставка суми рахунку залежить від визначення хвороби та її лікування у визначеному часовому періоді. Наприклад, якщо часовий період для такої групи хвороби складає 20днів, а хворий перебуває у лікарні 13 днів, то виставляється рахунок на суму за 20 днів. Розбивка витрат по днях є неможливою. Тому подальше перебування хворої в лікарні не вплинуло на виставлену в рахунку вартість послуг, оскільки така вартість не визначається кількістю проведених на стаціонарному лікуванні днів.
Таким чином, оскільки страховик відмовився оплатити суму витрат на стаціонарному лікуванні, позивач звернулась з позовом до суду про стягнення страхового відшкодування.
30.06.2021 представник відповідача надав до суду відзив на позовну заяву, в якому просив суд відмовити в задоволенні позовних вимог в повному обсязі виходячи з наступного.
13.11.2019 р., тобто у період дії Договору страхування, під час перебування у м. Олдсбург у Німеччині із ОСОБА_1 трапилася страхова подія, про що її родичами засобами телефонного зв`язку повідомлено Асистуючу компанію та засобами факсимільного зв`язку направлено повідомлення про страхову подію. Так, Страховика було повідомлено, що застраховану особу - ОСОБА_1 доставлено швидкою допомогою до медичного закладу та надано невідкладну медичну допомогу.
Відповідно до наданої Страховику медичної документації Страхувальнику було проведено дослідження по протоколу даної патології: ЕКГ, УЗД судин голови та шиї, КТ головного мозку, лабораторні дослідження. Встановлено діагноз «Ішемічний інсульт головного мозку в результаті тромбозу. Наявність кардіостимулятора».
Строк перебування ОСОБА_1 на стаціонарному лікуванні склав з 13.11.2019 р. по 03.12.2019 р.
25.11.2020 р. було вичерпано 30-денний ліміт перебування за кордоном, встановлений Договором страхування, Страховиком було погоджено пропорційну відсоткову оплату рахунку у сумі 9203,85 евро (12 днів госпіталізації, що дорівнює 57% від загальної суми за лікування).
Дана сума була сплачена медичному закладу у якості страхового відшкодування.
Відшкодування коштів за лікування у сумі 6 943,26 євро за лікування Страхувальника у період більший понад встановлений ліміт, умовами Договору страхування не передбачено, оскільки такий період не покривається страховим захистом.
Крім того, представник відповідача у своєму відзиві зазначив, що позивач помилково вважає та обґрунтовує свої позовні вимоги виходячи з того, що Договором страхування не передбачено такої підстави для відмови у страховій виплаті як закінчення ліміту днів перебування за кордоном.
Таке твердження представника позивача є помилковим, оскільки закінчення ліміту є закінченням страхового захисту Страхувальника, а отже є виключенням зі страхового випадку.
Закінчення ліміту днів перебування за кордоном є закінченням страхового захисту за відповідним договором страхування, а отже всі ризики за події, що потім відбуваються із страхувальником, який знаходиться за кордоном, понад строк його ліміту перебування за кордоном, Страховиком не відшкодовуються.
Отже, саме укладення договору страхування надає страховий захист від ризиків у відповідний відрізок часу, який найчастіше ототожнюють із строком (терміном) страхування. Термін страхування - часовий інтервал, протягом якого застраховані об`єкти страхування.
Однак, договір страхування подорожуючих за кордон має певні особливості, зокрема, він може бути використаний для багаторазових поїздок, тому ліміт перебування за кордоном у нього може бути менший за строк дії договору страхування (за бажанням Страхувальника з метою зменшення останнім страхового платежу).
Таким чином, поняття строк дії договору та ліміт перебування за кордоном не є в даному випадку тотожними поняттями та договір регулює лише відносини сторін, які виникли при перебуванні застрахованої особи за кордоном - в межах її ліміту.
Також представник відповідача в своєму відзиві зазначив, що позивач також невірно трактує п. 3.2.1.1.5 Загальні умови страхування Договору страхування щодо начебто обов`язку Страховика відшкодувати витрати невідкладної стаціонарної допомоги. Договором страхування чітко передбачено, що Страховик залишає за собою право оплачувати такі послуги і таке право не є його обов`язком. Страховик може реалізувати своє право передбачене п. 3.2.1.1.5 загальних умов Договору страхування лише у виключних випадках та при умові узгодження такої допомоги із асистуючою компанією.
Представник відповідача також зазначив, що наявність такого пункту у Договорі страхування вже саме по собі передбачає, що лікування понад закінчений ліміт днів перебування за кордоном є виключенням із страхових випадків, не покривається страховим захистом та його відшкодування здійснюється лише на виключних умовах за рішенням Страховика.
Таким чином, представник відповідача у відзиві зазначив, що відповідач заперечує проти позовних вимог позивача у повному обсязі, оскільки позивач у повному обсязі виконав свої зобов`язання за Договором страхування подорожуючих за кордон № ЕМВ.08069093 та обов`язок Страховика відшкодувати витрати понад встановлений ліміт перебування Страхувальника за кордоном не передбачено умовами Договору страхування.
29.07.2021 представник позивача ОСОБА_1 адвокат Хащевацька Ю.О. засобами поштового зв`язку надала до суду відповідь на відзив на позовну заяву, в якому зазначила, що вважає доводи надані у відзиві на позовну заяву відповідачем безпідставними та необґрунтованими.
Так, представник позивача зазначає, що представник відповідача вказує, що закінчення ліміту днів перебування за кордоном є закінченням страхового захисту за відповідним договором страхування, а отже всі ризики за події, що потім відбуваються із страхувальником, який знаходиться за кордоном, понад строк його ліміту перебування за кордоном, страхувальником не відшкодовується. Однак, представник позивача зазначає, що представник відповідача не посилається та не підтверджує свої висновки ані загальними умовами договору страхування, ані положеннями чинного законодавства, зокрема, ЗУ «Про страхування».
Крім того, представник позивача зазначає, що не погоджується з твердження представника відповідач про те, що закінчення ліміту страхового захисту є виключенням зі страхових випадків, а отже є належною причиною для відмови Страховиком у страховій виплаті, оскільки в загальних умовах договору страхування дійсно є п. 3.5.в якому містяться виключення зі страхових випадків та причини відмови у страховій виплаті. Однак серед вказаних випадків не міститься положення щодо права Страховика на повну або часткову відмову у страховій виплаті по Договору страхування у зв`язку з закінченням ліміту страхового захисту.
Крім того, представник позивача у своїй відповіді на відзив зазначає, що не погоджується з твердженням представника відповідача про те, що всі ризики за події, що потім відбуваються із страхувальником, який знаходиться за кордоном, понад строк його ліміту перебування за кордоном, страховиком не відшкодовується, оскільки страхова подія із застрахованою особою ОСОБА_1 вже сталася. Так, під час перебування за кордоном 13.11.2019 із ОСОБА_1 стався страховий випадок (інсульт), про що засобами телефонного зв`язку повідомлено Асистуючу компанію та засобами факсимільного зв`язку направлено повідомлення про Страхову подію Страховику, що відповідає порядку та строкам, встановленим в Договорі страхування.
Тобто настав страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Позивач ОСОБА_1 в судове засідання не з`явилась, довірила представляти свої інтереси адвокату Поляковій В.Г.
Представник позивача ОСОБА_1 адвокат Полякова В.Г. в судовому засіданні підтримала позовні вимоги в повному обсязі, просила їх задовольнити з підстав викладених в позовній заяві.
Представник відповідача ПАТ «СК «ПЗУ Україна» - адвокат Залевська Н.С. в судовому засідання заперечувала проти задоволення позовних вимог, просила відмовити в задоволенні позову з підстав викладених в позовній заяві.
Суд, заслухавши учасників процесу, розглянувши подані сторонами докази, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, дійшов до наступного.
Частина 1 статті 4 ЦПК України передбачає, що кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів.
Згідно ч.1 ст.13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи.
ОСОБА_1 26.10.2019 перетнула державний кордон України, що підтверджується відмуткою в її паспорті.
Сторонами також не заперечується, що 13.11.2019, у період дії договору страхування, під час перебування ОСОБА_1 у м. Олдсбург у Німеччині з нею трапилася страхова подія, у зв`язку з чим її було доставлено швидкою допомогою до медичного закладу та надано невідкладну медичну допомогу, про що у встановленому порядку та термін повідомлено Асистуючу компанію.
Відповідно до дублікату рахунку-фактури від 12.12.2019 вбачається, що витрати на лікування ОСОБА_1 в медичному закладі Євангелічна лікарня м. Ольденбург за період 13.11.2019 по 03.12.2019 року склали 16 147,11 євро.
Відповідно до листа відділення медичного контролю відділу розрахунків з пацієнтами м. Ольденбург від 27.12.2019 розбивка витрат по дням є не можливою, тому після консультації з відповідальним страховиком (компанією страхування на випадок хвороби під час поїздки за кордон) було визначено процентну частку та виставлено страховику рахунок-фактуру на 57 %.
57 % виставленої страховику суми витрат на лікування склали 9203,85 євро (12 днів госпіталізації) , які страховик сплатив медичному закладу у якості страхового відшкодування, що також не заперечується сторонами.
У відшкодуванні коштів за лікування у сумі 6943,26 євро страховик ПрАТ СК «ПЗУ Україна» відмовив ОСОБА_1 оскільки 25.11.2019 було вичерпано 30-денний ліміт перебування за кордоном.
Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.
Згідно з частиною першою статті 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.
Відповідно до ст. 17 Закону України «Про страхування» правила страхування розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо і підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування.
Згідно з пунктом 2.1, 2.1.1., 2.1.2 договору страхування договір комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання складається з невід`ємних від договору частин: особливі умови страхування та загальні умови страхування.
Відповідно до особливої частини договору страхування вбачається, що період медичного страхування ОСОБА_1 за договором № ЕМВ .08069093 становить 45 днів, з 26.10.2019 по 09.12.2019, при цьому ліміт перебування за кордоном становить 30 днів.
Згідно з пунктом 2.4.1 строк та місце дії договору страхування встановлюється за домовленістю Страховика та Страхувальника при укладенні договору.
Згідно з пунктом 2.4.4 загальної частини договору в межах строку дії договору страхування може встановлюватись ліміт днів перебування застрахованої особи за кордоном. Першим днем перебування за кордоном рахується день проходження Страхувальником /застрахованою особою державного кордону України під час виїзду з України, а останнім днем перебування - день перетину державного кордону України під час в`їзду в Україну. Ліміт днів перебування за кордоном не може перевищувати строку страхування.
Згідно з пунктом 2.7.4.2 загальної частини договору застрахована особа повинна вживати заходів щодо запобігання та зменшення розміру збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку.
Відповідно до 3.1.1 предметом договору страхування за добровільним страхуванням медичних витрат є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язанні з життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи, а саме: з непередбаченими медичними та додатковими витратами, що виникають у зв`язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена даним договором страхування.
Згідно зі статтею 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я.
Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги) та направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.
Відповідно до п. 3.5.2 договору страхування вбачається, що страховик маж право повністю або частково відмовити у відшкодуванні витрат на лікування у разі відмови Страхувальника /Застрахованої особи евакуації запропонованої Страховиком для продовження лікування у країні постійного проживання при наявності дозволу лікаря на репатріацію.
Позивачем не надано доказів, що в момент спливу 30-ти денного строку перебування за кордоном, вона потребувала невідкладної стаціонарної допомоги. Крім того, з матеріалів справи вбачається, що 14.11.2019 страховик надіслав бланк рекомендацій до транспортування позивачки, який необхідно було заповнити лікарем. Крім того, 27.11.2019 представник відповідача повідомив позивачку про те, що 24.11.2019 закінчився 30-ти денний ліміт перебування за кордоном, а тому страховиком буде виплачене страхове відшкодування в межах строку дії договору, а саме за період з 13.11.2019 по 24.11.2019, однак суду не надано доказів, що в момент закінчення ліміту днів перебування за кордоном позивач не була придатна для евакуації до місця постійного проживання та подальшого її лікування вдома, також позивач не вчинила дій щодо продовження строку дії договору та прийняла рішення щодо самостійної оплати вартості подальшого перебування на стаціонарному лікуванні
Суд також ставиться критично до пояснень представника позивача з приводу того, що термін перебування ОСОБА_1 в лікарні не вплинув на виставлену в рахунку вартість послуг, бо така вартість розрахована за методом DRG Diagnosis related groups, згідно з яким визначення вартості послуг розмір тарифів на стаціонарне лікування встановлюється з огляду на тип хвороби (діагноз), операцію, ступень серйозності захворювання та залежать від визначення хвороби та її лікування у визначеному часовому періоді, оскільки в листі Євангелічної лікарні м. Ольденбург від 27.12.2019 крім того зазначено, що пацієнти, чий час перебування в стаціонарі є довшим або коротшим, ніж попередньо визначений період, сплачують надбавки до встановленого загального тарифу або отримують відповідні скидки.
Отже, оскільки позивачем не доведено, що її стан на момент сплину 30-ти денного ліміту перебування за кордоном був критичний та не дозволяв здійснити евакуацію до місця постійного проживання, дію договору страхування вона не продовжила, тому страхова компанія «ПЗУ Україна» правомірно за погодженням з Євангелічною лікарнею, прийняла рішення про часткову виплату страхового відшкодування, а тому в задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 слід відмовити в повному обсязі.
Крім того, з наданих позивачем документів вбачається, що рахунок-фактура для сплати витрат за лікування ОСОБА_1 в період 13.11.2019 - 03.12.2019 був виставлений на ім`я позивача (а.с. 20-23).
В листі від 27.12.2019 представник Євангелічної лікарні м. Ольденбург зазначив, що страховиком покривається 57% витрат , інші витрати повинні бути сплачені ОСОБА_1 (а.с. 25-26). Із розрахункових документів вбачається, що 20.01.2020 ОСОБА_2 перерахувала за лікування ОСОБА_1 на адресу Євангелічної лікарні м. Ольденбург 6943,26 євро (а.с. 29-30). Разом з тим, позивач не надала доказів про те, що вона повернула ОСОБА_3 зазначені грошові кошти, що може свідчити про відсутність у неї права вимоги повернення саме їй цих витрат.
Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.
Частиною 1 ст. 76 ЦПК України встановлено, що доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.
Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, суд приходить до висновку, що відповідач правомірно відмовив позивачці у виплаті страхового відшкодування за період який не покривається страховим захистом.
У відповідності до ст. 141 ЦПК України, оскільки в задоволенні позовних вимог відмовлено у повному обсязі, судові витрати покладаються на позивача та не підлягають стягненню з відповідача.
На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 10, 12, 81, 89, 258-259, 263-265, 268 Цивільного процесуального кодексу України, 979 ЦК України, ст. ст. 6, 16, 17 Закону України «Про страхування» суд,
Відмовити в задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування в розмірі 6 943,26 євро, що станом на момент подання позовної заяви еквівалентно 210 282,88 грн., стягнення судового збору та витрат на професійну правничу допомогу.
Рішення суду може бути оскаржено до Харківського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Оскільки в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення зазначений строк обчислюється з дня складання повного тексту судового рішення.

З інформацією щодо тексту судового рішення учасники справи можуть ознайомитися за веб-адресою Єдиного державного реєстру судових рішень: http://www.reyestr.court.gov.ua.

Суддя: С.Л. Шаренко