ДНІПРОВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Провадження № 22-ц/803/1153/21 Справа № 212/9499/19 Суддя у 1-й інстанції - Ваврушак Н. М. Суддя у 2-й інстанції - Бондар Я. М.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

12 січня 2021 року м.Кривий Ріг

Дніпровський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ: головуючого судді - Бондар Я.М.

суддів - Барильської А.П., Зубакової В.П.

сторони справи :

позивач ОСОБА_1 , ОСОБА_2 ,

відповідачі Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «УНІКА»

розглянув у відкритому судовому засіданні в порядку спрощеного позовного провадження згідно ч.13 ст.7,ч.1 ст.369 ЦПК України без повідомлення осіб цивільну справу за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "УНІКА" на рішення Жовтневого районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 16 вересня 2020року, ухваленого суддею Ваврушак Н.М. у м. Кривому Розі, повний текст судового рішення складено 25 вересня 2020 року, -

В С Т А Н О В И В:

У листопаді 2019 року ОСОБА_1 , ОСОБА_2 звернулись до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» (надалі ПрАТ «СК«УНІКА») про захист прав споживачів та відшкодування завданої шкоди.

В мотивування заявлених позовних вимог позивачі зазначили, що 20 березня 2019 року між ОСОБА_1 та ПрАТ «СК «УНІКА» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 294003/1100/0000684 згідно умов якого відповідач гарантує (організовує та фінансує) надання медичними закладами (відповідно до Правил) медичної допомоги та медичних послуг застрахованим особам в обсязі обраної програми страхування (п. 1.2 Договору). Термін дії договору - з 01.04.2019 року по 31.12.2019 року. Позивачем ОСОБА_1 , виконано умови Договору в повному обсязі, сплачено 25.03.2019 року в повному обсязі Страховий платіж разовим перерахуванням в сумі 4681,00 гривень на рахунок відповідача.

Згідно Додатку №1 даного Договору, застрахованою особою є ОСОБА_2 .Під час дії Договору мали місце два звернення а саме: 01.04.2019 року та 12.08.2019 року, позивача ОСОБА_2 , до страхової компанії, де відповідач відмовив в наданні медичних послуг, в обстеженні, в медикаментозній допомозі та не відповідав на дзвінки. Здійснив лише оплату за прийом лікаря-терапевта. В той час як відповідно до умов Договору, надання відповідачем медичної допомоги повинно було відбуватися не менше, ніж до встановлення остаточного діагнозу.

В результаті невиконання відповідачем умов Договору у ОСОБА_2 наявні постійні болі лівої стопи ноги та проблеми з підбором взуття. Відповідач прийняв незаконне та протиправне рішення під час страхового випадку 01.04.2019 року, не виконав умови Договору, порушив вимоги Закону України «Про захист прав споживачів», порушив умови Договору добровільного медичного страхування № 294003/1100/0000684, чим завдав моральної шкоди позивачам та матеріальної шкоди позивачу ОСОБА_2 .

Так, 01.04.2019 року о 07-38 год. ОСОБА_2 зателефонувала на виділену лінію відповідача зі свого мобільного телефону з метою запису на прийом до лікаря терапевта, скаржилася на гострий больовий синдром гомілковостопних суглобів, лише об 11-39 годин Уповноважена особа, що забезпечує координує підрозділ Управління медичного страхування відповідача (надалі Асистанс), зателефонувала та пообіцяла записати на прийом до лікаря на 13-00 годину. Протягом 4 годин ОСОБА_2 намагалася додзвонитися на виділену лінію та прискорити надання медичної допомоги з причин сильного болю, здійснивши з особистого телефону на виділену лінію 7 дзвінків, але відповіді не отримала.

Таким чином, після відмови виконання відповідачем договірних обов`язків позивачі за власні кошти придбали в аптеці медичні препарати, які призначила лікар як обов`язкові та термінові, необхідні у перші 5 діб лікування для зняття гострого болю. У зв`язку з повною, безпідставною відмовою відповідача в наданні послуг 02.04.2019 року позивач ОСОБА_2 була вимушена прибути на прийом до безкоштовного - сімейного лікаря, який призначив багато аналізів, в тому числі і на ревмакомплекс, щоб виключити наявність ревматизму, після чого буде встановлено остаточний діагноз та вирішене питання щодо призначення необхідного лікування в умовах стаціонару чи в амбулаторних умовах.

12.08.2019 року з 07-27 годин, ОСОБА_2 зверталася на виділену лінію відповідача зі свого мобільного телефону з метою запису на прийом до лікаря терапевта. Тривалість виклику була 12 хвилин, відповіді не було.

Таким чином, 01.04.2019 року діями службових осіб Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА», завдана матеріальна шкода позивачам та моральна шкода позивачу ОСОБА_2 .

Просили суд стягнути з відповідача на користь ОСОБА_2 , відшкодування матеріальної шкоди в сумі 465,39 гривень, відшкодування моральної шкоди в сумі 93620,00 гривень та на користь ОСОБА_1 відшкодування моральної шкоди в сумі 46810,00 гривень.

Рішенням Жовтневого районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 16 вересня 2020 року позов ОСОБА_1 , ОСОБА_2 до ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» про захист прав споживачів та відшкодування шкоди задоволено частково.

Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» на користь ОСОБА_2 моральну шкоду в сумі 8000,00 грн.

В задоволені решти позовних вимог відмовлено.

Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» судовий збір на користь держави 768,40 гривень.

В апеляційній скарзі ПрАТ «СК «УНІКА» посилаючись на порушення судом норм матеріального та процесуального права, а також невідповідність рішення суду обставинам справи, ставить питання про скасування рішення суду та ухвалення нового рішення про відмову в задоволенні позовних вимог.

В мотивування доводів апеляційної скарги скаржник зазначає, що суд не звернув уваги, що відповідно до додатку №1 до Договру, страхувальником було обрано програму «D». Страховим випадком відповідно до обраної програми «D» є проведення консультативної та діагностичної допомоги, окрім ситуації, коли в переліку виключень чітко прописано, що діагностика такого захворювання не покривається. Згідно обраної позивачем програми «D», хронічні захворювання в стадії ремісії не покриваються. Таким чином, діагностика та лікування захворювання «Деформуючий остеоартроз колінного суглобу» не є страховим випадком та Договором не покривається, про що було повідомлено страхувальнику.

Крім того, відмовляючи у задоволенні позовних вимог у частині стягнення матеріальної шкоди, судом фактично визнано обґрунтованість та правомірність відмови позивача у покритті витрат на лікування щодо хвороб, які є виключенням за договором.

Скаржник вважає, що судом помилково зазначено, що відповідач є надавачем медичної допомоги та здійснює медичну практику у сфері охорони здоров`я, оскільки відповідач не надавав медичну допомогу позивачу, а діяв виключно в межах укладеного договору страхування.

Позивачами у відповідності до вимог ст.. 76 ЦПК України не надано доказів спричинення відповідачем моральних страждань

У відзиві на апеляційну скаргу позивач ОСОБА_2 просить рішення суду, як законне та обґрунтоване, залишити без змін, а апеляційну скаргу без задоволення.

Заслухавши доповідь судді доповідача, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду в межах позовних вимог та доводів апеляційної скарги, поданих відзивів н апеляційну скаргу, колегія суддів дійшла висновку про задоволення апеляційної скарги.

Справа розглядається без повідомлення учасників справи, в порядку ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України, оскільки ціна позову менше 100 розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб.

Відмовляючи в задоволенні позовних вимог щодо стягнення матеріальної шкоди в сумі 465, 39 грн. та моральної шкоди на користь ОСОБА_1 , суд першої інстанції виходив з відсутності підстав для стягнення з відповідача на користь позивача ОСОБА_2 майнової шкоди та недоведеності факту завдання моральної шкоди позивачу ОСОБА_1 . Задовольняючи позовні вимоги ОСОБА_2 про стягнення моральної шкоди, суд першої інстанції виходив з наявності у позивача ОСОБА_2 хвилювань, розчарування, втрати довіри до страхової компанії з приводу невиконання умов договору, що призвело до моральних страждань.

Колегія суддів не може повністю погодитись із висновком суду.

Відповідно до вимог ст.367 ЦПК України під час розгляду справи в апеляційному порядку суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Судом встановлено, що 20 березня 2019 року між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «УНІКА» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 294003/1100/0000684, згідно якого відповідач гарантує (організовує та фінансує) надання медичними закладами (відповідно до Правил) медичної допомоги та медичних послуг застрахованим особам в обсязі обраної програми страхування (п. 1.2 Договору). Термін дії договору - з 01.04.2019 року по 31.12.2019 року.

Згідно Додатку №1 даного Договору, застрахованою особою є ОСОБА_2 .

Відповідно до п.1.2. Договору добровільного медичного страхуання № 294003/1100/0000684 від 20.03.2019 року , страховик гарантує (організовує та фінансує) надання Медичнимим закладами (відповідно до Правил) медичної допомоги та медичних послуг застрахованим особам в обсязі обраної програми страхування, що забезпечує/координує підрозділ Управління медичного страхування страховика.

Згідно п.п. 4.1, 4.2 Страховими ризиками є непередбачувані події, на випадок настання яких проводиться страхування і які мають ознаки ймовірності й випадковості настання (крім, хронічного захворювання в стадії ремісії для програми «А» та «В» відповідно до додатку №2. Страховим ризиком за Договором є погіршення стану здоров`я застрахованої особи у результаті: гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, захворювання в стадії ремісії для програми «А» та «В», травми, опіки, отруєння, нещасних випадків, інші гострі порушення стану здоров`я.

Відповідно до Додатку №1 до Договору добровільного медичного страхування № 294003/1100/0000684 від 20.03.2019 року страхувальником обрано програму «D».

Між сторонами виник спір щодо виплати страхового відшкодування по страховому випадку, що мав місце 01.04.2019 року та 12.08.2019 року.

01 квітня 2019 року позивач ОСОБА_2 звернулась до ПрАТ «СК «УНІКА» з метою запису на прийом до лікаря терапевта, скаржилась на гострий больовий синдром гомілковостопних суглобів.

Проте 01 квітня 2019 року, співробітником асистансу було відмовлено позивачу у страховій виплаті, зазначивши, що хвороба позивача, відповідно до Додатку № 3 до Договору, а саме пункт 2.4 - системні захворювання сполучної тканини, аутоімунні захворювання, окрім невідкладних станів, не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню виплати на діагностику та лікування (окрім послуг стадії швидкої та невідкладної допомоги).

12 серпня 2019 року позивач ОСОБА_2 не змогла додзвонитись до відповідача для запису на прийом до лікаря.

Згідно з положеннями статей 526, 530, 610, частиною першою статті 612 ЦК України зобов`язання повинні виконуватись належним чином, у встановлений термін, відповідно до умов договору та вимог чинного законодавства. Порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання).

Відповідно до статті 1 Закону України «Про страхування» страхування це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування.

Згідно зі статтею 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифікату) (частина перша статті 990 ЦК України).

Згідно з ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхування», умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Аналогічні норми передбачені ч. 2 ст. 991 ЦК України, зокрема, договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Відповідно до п. 1 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування.

В п. 15.6.4. зазначено, що якщо вимога страхувальника про припинення дії договору обумовлена порушенням страховиком положень правил та/або умов договору, та/або неякісним обслуговуванням застрахованих осіб, то страховик повертає страхувальнику сплачену ним страхову премію пропорційно до періоду дії договору, що не минув, при цьому витрати на ведення справи (25%) та фактичні витрати на страхове відшкодування страховику не вираховуються. Розрахована страхова премія повертається страховиком протягом 10 банківських днів з моменту одержання від страхувальника заяви про повернення страхової премії.

Відповідно до п. 15.6.5 порушення та неякісне обслуговування підтверджується письмово (документально) (в тому числі електронною поштою) підтвердженими 20-ма об`єктивними суттєвими скаргами застрахованих осіб протягом 1-го місяця. Об`єктивність скарг може оцінюватись комісією у складі представників страховика, страхувальника та брокера, а при необхідності може бути проведена експертиза незалежного медичного закладу.

Під неякісним обслуговуванням застрахованих осіб мається на увазі несвоєчасна організація медичної допомоги, безпідставна відмова у організації медичних послуг та надання медикаментів та /або неможливість додзвонитись у медичний диспетчерський центр страховика.

Неможливістю додзвону в диспетчерський центр страховика вважається очікування застрахованої особи на телефонній лінії на відповідь чергового лікаря-оператора довше ніж 2 хвилини. Неможливість додзвону може підтверджуватись статистичними данними (час очікування, кількість спроб додзвону, тощо) із системи оператора зв`язку або системи телефонізації диспетчерського центру страховика.

Колегія суддів погоджується із висновком суду першої інстанції, про відсутність правових підстав та доказів, для стягнення з відповідача на користь позивача ОСОБА_2 майнової шкоди.

Разом з тим, колегія суддів не погоджується з висновом суду першої інстанції щодо задоволення позовних вимог ОСОБА_2 про стягнення з ПрАТ «СК «УНІКА» 8 000 грн у відшкодування моральної шкоди з огляду на наступне.

Частиною першою статті 23 ЦК України передбачено, що особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав.

Згідно зі статтею 611 ЦК України моральна шкода підлягає відшкодуванню у разі порушення зобов`язання, якщо таке відшкодування встановлено договором або законом.

Відповідно до частини першої статті 1167 ЦК України, моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті. Вказана стаття регулює питання відшкодування моральної шкоди у недоговірних зобов`язаннях.

Між сторонами у справі виникли договірні правовідносини, на підставі яких кожна сторона взяла на себе виконання певних зобов`язань, що в свою чергу виключає застосування до даних правовідносин статті 1167 ЦК України, тому висновки про часткове задоволення позовних вимог про відшкодування з ПрАТ «СК «УНІКА» на користь ОСОБА_2 моральної шкоди на підставі статті 1167 ЦК України є помилковим.

Таким чином, колегія суддів приходить до висновку, що відповідно до Договору добровільного медичного страхування № 294003/1100/0000684 від 20.03.2019 року, п. 15.6.5. є підставою не для стягнення моральної шкоди, а для заявлення вимоги про припинення дії договору страхування таповернення страхувальнику сплаченої ним страхової премії пропорційно до періоду дії договору (п.15.6.4.)

Згідно ст. 89 ЦПК України, виключне право оцінки доказів належить суду, який має оцінювати докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів.

Європейський суд з прав людини зауважив, що принцип «процесуальної рівності сторін» передбачає, що у випадку спору, який стосується приватних інтересів, кожна зі сторін повинна мати розумну можливість представити свою справу, включаючи докази, в умовах, які не ставлять цю сторону в істотно більш несприятливе становище стосовно протилежної сторони (DOMBO BEHEER B.V. v. THE NETHERLANDS, № 14448/88, § 33, ЄСПЛ, від 27 жовтня 1993 року)

Згідно із практикою Європейського суду з прав людини за своєю природою змагальність судочинства засновується на диференціації процесуальних функцій і відповідно - правомочностей головних суб`єктів процесуальної діяльності цивільного судочинства - суду та сторін (позивача та відповідача). Диференціація процесуальних функцій об`єктивно призводить до того, що принцип змагальності відбиває властивості цивільного судочинства у площині лише прав та обов`язків сторін. Це дає можливість констатувати, що принцип змагальності у такому розумінні урівноважується з принципом диспозитивності та, що необхідно особливо підкреслити, - із принципом незалежності суду. Він знівельовує можливість суду втручатися у взаємовідносини сторін завдяки збору доказів самим судом. У процесі, побудованому за принципом змагальності, збір і підготовка усього фактичного матеріалу для вирішення спору між сторонами покладається законом на сторони. Суд тільки оцінює надані сторонам матеріали, але сам жодних фактичних матеріалів і доказів не збирає.

Саме на позивача покладено процесуальний обов`язок довести заявлені позовні вимоги.

Колегія суддів зауважує, що належних та допустимих доказів в підтвердження заявлених ОСОБА_2 , позовних вимог про стягнення моральної шкоди не надано. За недоведеністю цих вимог, колегія суддів відмовляє в їх задоволенні.

На підставі викладеного, колегія суддів приходить до висновку, що рішення суду ухвалено з порушенням вимог законодавства, без належного дослідження наявних у матеріалах справи доказів, тому на підставі положення п.п.1,3,4 ч.1 ст.376 ЦПК України підлягає скасуванню, з ухваленням нового рішення про відмову ОСОБА_2 , ОСОБА_1 в задоволенні позовних вимог.

Згідно положення ст.141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог, у разі відмови в позові на позивача.

Якщо суд апеляційної чи касаційної інстанції, не передаючи справи на новий розгляд, змінює рішення або ухвалює нове, цей суд відповідно змінює розподіл судових витрат (ч.13 ст.141 ЦПК України).

Таким чином з ОСОБА_2 , ОСОБА_1 на користь ПрАт «СК «УНІКА» підлягають стягненню витрати по сплаті судового збору, за подачу апеляційної скарги в сумі 1152, 60 грн. (а.с. 22 том 2).

Керуючись ст. ст. 367, 369, 376, 381, 382 ЦПК України, суд,

ПОСТАНОВИВ :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "УНІКА" задовольнити.

Рішення Жовтневого районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 16 вересня 2020скасувати та ухвалити нове рішення.

В задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 , ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» про захист прав споживачів та відшкодування шкоди- відмовити

Стягнути в рівних частинах з ОСОБА_1 , ОСОБА_2 на користь Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» витрати зі сплати судового збору в сумі 11542, 60 грн.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає.

Повний текст судового рішення складено 12 січня 2021 року.

Головуючий:

Судді: