Справа № 308/6132/21
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

07 вересня 2021 року місто Ужгород

Ужгородський міськрайонний суд Закарпатської області у складі:

головуючого судді - Зарева Н.І., за участю:

секретаря судового засідання - Віраг Е.М.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні у залі суду в м. Ужгороді за правилами спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовною заявою:

ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , РНОКПП НОМЕР_1 , який зареєстрований за адресою: АДРЕСА_1 , до

ПАТ «Страхова компанія «ТАС», , адреса: м. Київ, вул. Шота Руставелі, 16, поверх 6,

про стягнення страхового відшкодування та моральної шкоди,

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся в Ужгородський міськрайонний суд Закарпатської області з позовною заявою до ПАТ «Страхова компанія «ТАС» про стягнення страхового відшкодування в розмірі 297 000,00 грн, а також моральної шкоди в розмірі 23 000,00 грн згідно з полісом страхування життя за № Ф311019816 від 31 липня 2018 року.

Позовні вимоги обгрунтовує тим, що вищевказаним полісом засвідчений факт укладання договору страхування між ним та відповідачем, яким також були визначені розміри страхового відшкодування за травматизм у розмірі 150 000,00 гривень, госпіталізацію - 10 000,00 гривень, реабілітацію 10 000,00 гривень, за хірургічне втручання 150 000,00 гривень. На виконання умов полісу позивач сплатив страховий внесок за вищевказані страхові випадки. У строк дії полісу, 22.07.2019 року з ним стався нещасний випадок у вигляді травматизму, про який він повідомив відповідача та надав відповідні медичні документи. У зв`язку з травматизмом, 22 липня 2019 року, у період з 25 липня по 14 серпня 2019 року він проходив лікування в КНП «Ужгородська міська поліклініка» Ужгородської міської ради. У подальшому, за рекомендацією лікарів цієї лікувальної установи та за висновком додаткового діагнозу, встановленого в результаті магнітно-резонансної томографії, проведеної ТОМ «Медичний Центр «Діамед», він звернувся до травматолога та Київської клінічної лікарні № 17, де у період з 07.10.2019 по 12.10.2019 року йому було здійснене хірургічне втручання, яке було викликане травмою, отриманою 22.07.2019 року, яке було необхідним для відновлення стану його здоров`я. Після хірургічного втручання він пройшов реабілітацію, що також є страховим випадком. Однак, листом за № 534345 від 31.10.2019 року відповідачем відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування за настанням страхових випадків «госпіталізація», «хірургічне втручання» та «реабілітація», у зв`язку із закінченням строку дії полісу. Разом з цим, відповідачем було сплачено позивачу тільки 23 000,00 гривень.

Посилаючись на те, що невраховані відповідачем страхові випадки є наслідком страхового випадку «травматизму», а тому повинні були враховані страховиком під час виплати страхового відшкодування, позивач просить стягнути з ПАТ «Страхова компанія «ТАС» на його користь страхове відшкодування в розмірі 297 000 грн, з яких 127 000,00 грн становить страхове відшкодування за травматизм, 10 000,00 грн за госпіталізацію, 10 000,00 грн - за реабілітацію, 150 000,00 грн - за хірургічне втручання, а також моральну шкоду в розмірі 23 000,00 гривень, всього суму в розмірі 320 000,00 гривень.

Восьмого червня 2021 року відповідач подав відзив на позовну заяву, в якому вимоги позивача не визнав, посилаючись на їх безпідставність з огляду на те, що в полісі страхування життя зазначені розміри страхових сум, в межах яких здійснюється виплата страхового відшкодування за конкретним страховим випадком, які позивач ототожнив з розмірами безпосередньої страхової виплати. Водночас, відсотки виплат по страхових сумах кожного з страхових випадків чітко зазначені в Таблицях розмірів страхових виплат до Правил страхування, ознайомлення з якими позивач підтвердив власноручним підписом у заяві про укладення договору страхування.

Відповідно до наданих страхувальником документів, йому було встановлено діагноз «Пошкодження медіального меніску та хрестоподібної зв`язки правого колінного суглобу». Згідно з ст. 87б Таблиці розмірів страхових виплат до Правил страхування, страхова виплата за вказаним випадком становить 5% від страхової суми за ризиком «Травматизм», а тому страховиком була здійснена виплата позивачу у розмірі 7 500 грн. Тридцятого жовтня 2019 року після отримання заяви позивача та медичних документів, на підставі яких було встановлено, що страхувальник у період з 07.10.2019 року по 12.10.2019 року перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом «Ушкодження заднього рогу медіального меніску по типу ручки лійки правого колінного суглоба, ушкодження тіла та заднього рогу латерального меніску правого колінного суглоба», а також було проведено хірургічне втручання «Артроскопічна ревізія правого колінного суглобу, парціальна резекція заднього рогу медіального меніску, тіла та заднього рогу латерального меніску, мікрофрактуризація ушкодженої суглобової поверхні, шейвінг правого колінного суглобу, страховиком було прийнято рішення про здійснення доплати по страховому випадку за ризиком «Травматизм», відповідно до примітки 1 ст. 87 Таблиці розмірів страхових виплат до Правил страхування у розмірі 10 % та 30.10.2019 року було перераховано страхову виплату в розмірі 15 000 грн.

Що стосується ризиків «Хірургічне втручання» та «Госпіталізація» страховик не визнав зазначені події, як страхові, оскільки вони сталися після закінчення строку дії Договору, який завершив свою дію 30.07.2019 року, в той час як страхувальник перебував на стаціонарному лікуванні у період з 07.10.2019 року по 12.10.2019 року.

Позивач ОСОБА_2 у судове засідання не з`явився, однак подав заяву, в якій просив розглянути справу за його відсутності та без участі його представника.

Представник відповідача у судове засідання не з`явився, однак подав клопотання в якому просив провести розгляд справи за відсутності відповідача.

Дослідивши матеріали справи, суд встановив наступне.

Двадцять сьомого липня 2018 року ОСОБА_1 подав заяву на укладання Договору добровільного страхування життя за програмою «Формула здоров`я» № ЛС 80006768. Згідно з умовами страхування за даною заявою, строк дії договору становить 1 рік. Перелік страхових випадків на які укладено договір: «втрата життя», «втрата життя внаслідок нещасного випадку», «втрата життя внаслідок ДТП», «інвалідність 1 групи», «хірургічне втручання» з розміром страхової суми 150 000,00 грн, «госпіталізація» - 10 000,00 грн, «швидка медична допомога з госпіталізацією», «реабілітація» - 10 000,00 грн та «травматизм» - 150 000,00 грн.

У вказаній заяві також зазначено, що за страховим випадком «Хірургічне втручання» страхова виплата здійснюється у % від страхової суми, відповідно до Таблиці розмірів страхових виплат № 2.1 Додатку № 1 Правил.

За страховим випадком «госпіталізація» страхова виплата здійснюється у розмірі 0,5 % від страхової суми за кожен день госпіталізації на умовах, передбачених п. 2.3 Додатку № 1 Правил для такого страхового випадку. Застосовується умовна франшиза 3 дні. Страховик оплачує не більше 30 днів госпіталізації за страховий рік.

За страховими випадками «Реабілітація» страхова виплата здійснюється у розмірі 0,25 % від страхової суми за кожен день реабілітації на умовах, передбачених п. 2.3 Додатку № 1 Правил для такого страхового випадку.

За страховим випадком «Травматизм» страхова виплата здійснюється у відсотках від страхової суми відповідно до Таблиці розмірів страхових виплат № 3.6 Додатку № 1 Правил, на умовах передбачених п. 2.4 Додатку № 1 Правил.

Згідно з вказаною заявою, страхувальник виявив намір укласти Договір страхування на підставі Правил добровільного страхування життя у новій редакції, затвердженій 18 жовтня 2017 року та зареєстрованій Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг 19 грудня 2017 року (далі Правила). Заява на страхування з усіма додатками, Правила, а також будь-які зміни чи доповнення до Договору, результати медичних обстежень, та інша пов`язана документація є невід`ємними частинами Договору страхування.

Відповідно до пункту 25 даної заяви, позивач з таблицями виплат за страховими випадками в тому числі «Травматизм», «Хірургічне втручання» ознайомлений та згоден.

Полісом страхування життя за № Ф311019816 від 31 липня 2018 року засвідчений факт укладання договору страхування між ОСОБА_3 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , який виступає страхувальником у даному договорі, та страховиком - ПАТ «Страхова компанія «ТАС». У зазначеному полісі зафіксовані страхові суми згідно переліку страхових випадків. Окрім цього, в полісі зазначено, що строк дії договору становить з 31.07.2018 року по 30.07.2019 року.

Окрім цього, поліс містить інші умови договору, зокрема про те, що прав та обов`язки сторін, порядок та умови здійснення страхової виплати або відмови у виплаті, порядок зміни та припинення дії Договору, відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору, порядок вирішення спорів та інші умови містяться в Заяві на страхування та в Правилах, які невід`ємними частинами договору.

Згідно з листом за № 534345 від 31.10.2019 року, ПАТ «Страхова компанія «ТАС» повідомила позивача про те, що згідно з умовами договору страхування життя № Ф311019816 від 31.07.2018 року за програмою «ФОРМУЛА ЗДОРОВ`Я», комісія страховика не визнала страхові події «Хірургічне втручання» та «Госпіталізацію» у зв`язку з закінченням строку дії договору страхування.

З листа відповідача за № 550264 від 23.12.2019 року вбачається, що страховиком було прийняте рішення про здійснення доплати по страховому випадку за ризиком «травматизм» відповідно до Примітки 1 ст. 87 у розмірі 10 %, та 30.10.2019 перераховано позивачу 15 000,00 грн в якості страхової виплати.

Окрім цього, відповідачем додано до відзиву Правила добровільного страхування життя, які місять інформацію про предмет договору страхування, перелік страхових сум та страхових випадків, страхові тарифи, страхові внески, права та обов`язки сторін, порядок та умови здійснення страхових виплат та інші відомості.

З виписки № 3136/1310 із медичної карти стаціонарного хворого відділення політравми Київської міської клінічної лікарні № 17 Київської міської державної адміністрації Департаменту охорони здоров`я Міністерства охорони здоров`я, вбачається, що ОСОБА_1 надійшов в стаціонар 07.10.2019 року та виписаний 12.10.2019 року з діагнозом "Ушкодження заднього рогу медіального меніска по типу ручки лійки правого колінного суглоба, ушкодження тіла та заднього рогу латерального меніска правого колінного суглоба. Хронічне ушкодження суглобової поверхні хряща медіального виростку стегна правого стегна. Тотальна хондромація 3 ступеня".

Окрім вищевказаних документів, позивачем на підтвердження позовних вимог додано довідку з Київської міської клінічної лікарні № 17, в якій наявні перелік лікування та рекомендації щодо лікування позивача, висновок обстеження мегнітно-резонансної томографії за № 199807 від 03.08.2019 року з «Медичного центру «Діамед» та протокол до нього, а також медичну картку амбулаторного хворого № 4863-К з КНП «УНП».

Оцінивши докази, зібрані та досліджені у ході судового розгляду справи у їх сукупності, суд прийшов до наступних висновків.

Відповідно до ст. 12 Цивільного процесуального кодексу України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін, учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом, кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених ЦПК України. Кожна сторона несе ризик настання наслідків, пов`язаних із вчиненням чи невчиненням нею процесуальних дій.

Приписами ст. 13 ЦПК України визначено, що суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до ЦПК України, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених ЦПК України випадках. Збирання доказів у цивільних справах не є обов`язком суду, крім випадків, встановлених ЦПК України.

Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Під страховим випадком, відповідно до ч. 2 ст. 8 даного Закону, розуміється подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Приписами ст. 9 даного Закону визначено, що страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов`язаний провести виплату при настанні страхового випадку.

Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Таким чином, законодавець чітко розмежовує поняття «страхової виплати» та «страхової суми», не ототожнюючи їх.

Порядок укладання, істотні умови, предмет договору, обов`язки страховика та страхувальника та інші особливості договору страхування визначені главою 67 ЦК України.

Як встановлено вище, договором страхування життя за № Ф311019816 від 31.07.2018 року, встановлені страхові суми щодо визначених страхових випадків (ризиків) у наступних розмірах: «хірургічне втручання» - 150 000,00 грн, «госпіталізація» - 10 000,00 грн, «травматизм» - 150 000,00 грн, «реабілітація» - 10 000,00 гривень.

При цьому, позивач стверджує про настання всіх вищевказаних страхових випадків, у той час як відповідач визнає настання тільки страхового випадку у виді «травматизму».

Як зазначено в заяві на укладання Договору страхування життя за програмою "Формула здоров`я" за № ЛС80006768 від 27.07.2018 року, дана заява з усіма додатками, Правила, а також будь-які зміни чи доповнення до Договору, результати медичних обстежень, та інша пов`язана документація є невід`ємними частинами Договору страхування.

Що стосується факту настання страхового випадку у виді «травматизму», підстав та розмірів виплати, суд дійшов до наступного висновку.

Згідно з полісом страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 року, страхова сума за страховим випадком «хірургічне втручання» становить 150 000,00 гривень.

При цьому, за страховим випадком «Травматизм» страхова виплата здійснюється у відсотках від страхової суми відповідно до Таблиці розмірів страхових виплат № 3.6 Додатку № 1 Правил, на умовах, передбачених п. 2.4 Додатку № 1 Правил, що зазначено у заяві про страхування від 27.07.2018 року, яка є невід`ємною частиною договору.

Як встановлено в ході судового розгляду справи на підставі наявних матеріалів та не заперечується сторонами, позивачу був встановлений діагноз «Пошкодження медіального меніску та хрестоподібної зв`язки правого колінного суглобу».

Згідно з п. 87 б таблиці № 3.6 Додатку № 1 до Правил «Таблиця розмірів страхових виплат за страховим випадком «Тілесне ушкодження застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування», розмір страхової виплати за характером тілесного ушкодження у вигляді пошкодження меніска, розриву зв`язок колінного суглоба становить 5 відсотків.

Відповідно до примітки до зазначеного пункту, якщо у зв`язку з травмою області колінного суглоба проводилися оперативні втручання додатково виплачується 10 % страхової суми одноразово.

Відповідно до встановлених судом обставин справи, ОСОБА_1 було проведено хірургічне втручання «Артроскопічна ревізія правого колінного суглобу, парціальна резекція заднього рогу латерального меніску, тіла та заднього рогу латерального меніску, мікрофрактураризація ушкодженої суглобової поверхні, шейвінг правого колінного суглобу».

Таким чином, враховуючи те, що страхова сума, згідно з умовами полісу, за страховим випадком «травматизм» становить 150 000,00 гривень, розмір страхової виплати, належної позивачу, складає 22 500,00 гривень, які і були перераховані відповідачем на користь позивача.

Що стосується факту настання страхового випадку у виді «хірургічного втручання», підстав та розмірів страхової виплати, суд дійшов до наступних висновків.

Згідно з полісом страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 року, страхова сума за страховим випадком «хірургічне втручання» становить 150 000,00 гривень.

Згідно з п. 1.45 Правил добровільного страхування життя, під хірургічним втручанням розуміється комплексний вплив на тканини або органи людини, що проводиться хірургом у обладнаному належним чином приміщенні (операційній) з метою лікування, корекції функцій організму, та виконується шляхом різноманітних способів роз`єднання та/або з`єднання тканин.

При цьому, за страховим випадком «хірургічне втручання», страхова виплата здійснюється у відсотках від страхової суми, відповідно до Таблиці розмірів страхових виплат № 2.1 Додатку № 1 Правил, що зазначено у заяві на укладення Договору страхування від 27.07.2018 року, яка є невід`ємною частиною договору.

Як зазначалось вище, ОСОБА_1 було проведено хірургічне втручання «Артроскопічна ревізія правого колінного суглобу, парціальна резекція заднього рогу латерального меніску, тіла та заднього рогу латерального меніску, мікрофрактураризація ушкодженої суглобової поверхні, шейвінг правого колінного суглобу».

Згідно з п. 19.4.1 таблиці № 2.1 Додатку до Правил «Таблиця розмірів страхових виплат за страховим випадком «Хірургічне втручання внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування», розмір страхової виплати за артроскопічну ревізію суглоба становить 20 % від страхової суми.

Згідно з п. 19.4.3 таблиці № 2.1 Додатку до Правил «Таблиця розмірів страхових виплат за страховим випадком «Хірургічне втручання внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування», розмір страхової виплати за «артроскопічну операцію на суглобових хрящах та меніску», становить 40 % від страхової суми, в той час як позивачу було проведено артроскопічну операцію у виді парціальної резекції заднього рогу латерального меніску, тіла та заднього рогу латерального меніску.

Відповідно до п. 2.3.21.1 Правил, якщо застрахована особа піддається хірургічному втручанню, яке є страховим випадком згідно умов страхування, але не наведене в Таблиці, то в такому разі страховик розраховуватиме розмір страхової виплати через порівняння такого хірургічного втручання з тією хірургічною операцією, яка наведена в Таблиці, та має приблизно такий самий рівень складності. Рівень складності визначається кваліфікованим лікарем, який призначається страховиком.

Разом з цим, суд констатує, що в таблиці № 2.1 Додатку № 1 до Правил «Таблиця розмірів страхових виплат за страховим випадком «Хірургічне втручання внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування» відсутні відомості щодо хірургічного втручання у вигляді «мікрофрактураризації ушкодженої суглобової поверхні» та «шейвінгу правого колінного суглобу», які були проведені позивачу. Підстав вважати, що дані операції є артроскопічними, та такими, що підпадають під ознаки «інших артроскопічних операцій», визначених у п. 19.4.5 Таблиці, у суду немає. Позивач не навів будь-яких обґрунтувань віднесення даних операцій до артроскопічних, підстав вважати, що такі операції мають приблизно такий самий рівень складності, у суду не має, а тому в силу вимог ст. 12 ЦПК України, суд вважає факт віднесення даних хірургічних втручань до наведених у Таблиці, як і розмір страхової виплати за даними операціями не доведеними.

Пунктами 2.3.21.3, 2.3.21.4 Правил визначено, що якщо більш ніж одне з перерахованих хірургічних втручань було проведено, використовуючи різні розрізи під час однієї хірургічної операції, то застрахованій особі виплачується 100 % страхової виплати відповідно до оперативного втручання, що має найбільший обсяг. За кожне додаткове оперативне втручання застрахованій особі виплачується 50 % від страхової виплати, передбаченої для цього виду оперативного втручання.

Якщо більше ніж одне оперативне втручання було проведене через той самий розріз, страховик здійснює страхову виплату за хірургічним втручанням, що мало найбільший обсяг.

За таких обставин, враховуючи те, що у суду відсутні відомості щодо використання під час операцій, проведених позивачу, різних чи одного і того самого розрізу, а також те, що дана обставина не доведена позивачем, суд дійшов до висновку, що з метою визначення страхової виплати позивачу, за вказаним випадком слід враховувати тільки оперативне втручання пов`язане з артроскопічною операцією на суглобових хрящах та меніску, розмір страхової виплати за яке становить 40% від страхової суми.

Враховуючи, що страхова сума, згідно з умовами полісу, за страховим випадком «Хірургічне втручання» становить 150 000,00 гривень, до виплати позивачу підлягали грошові кошти у розмірі 60 000,00 гривень (40 % від 150 000 = 60 000).

Разом з цим, суд не бере до уваги доводи відповідача про те, що ризик «Хірургічне втручання» не може визнаватися як страхова подія, оскільки така сталася після 30.07.2019 року, тобто після закінчення строку дії договору, з огляду на наступне.

Згідно з п. 1.31 Правил, під страховим випадком розуміється подія, передбачена договором страхування життя або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми страхувальнику.

Пунктом. 5.4.9 Правил, які є невід`ємною частиною договору страхування, чітко визначено такий страховий випадок як хірургічне втручання («воно» - хірургічне втручання) внаслідок хвороби чи нещасного випадку («він»), що стався («він» - випадок) під час дії Договору страхування. Тобто сторонами було узгоджено у відповідному Договорі страхування, що страхова виплата за ризиком «Хірургічне втручання» виплачується у разі, якщо хвороба чи нещасний випадок, щодо якого було здійснене хірургічне втручання, сталися під час дії Договору. Як встановлено судом, страхова подія, щодо якої було здійснене хірургічне втручання, мала місце 22.07.2019, тобто під час дії договору страхування.

Що стосується факту настання страхового випадку у виді «госпіталізації», підстав та розмірів страхової виплати, суд дійшов до наступних висновків.

Згідно з полісом страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 року, страхова сума за страховим випадком «госпіталізація» становить 10 000 гривень.

Згідно з п. 1.9 Правил добровільного страхування життя, під госпіталізацією розуміється перебування в лікарні протягом не менше ніж 24 години, безперервно. Строк перебування на госпіталізації визначається за датами поступлення та виписки з лікарні.

При цьому, за страховим випадком «госпіталізація», страхова виплата здійснюється у розмірі 0,5 % від страхової суми за кожен день госпіталізації на умовах, передбачених п. 2.3 Додатку № 1 Правил для такого страхового випадку. Застосовується умовна франшиза 3 дні. Страховик оплачує не більше 30 днів госпіталізації за страховий рік. Зазначені положення містяться у заяві на укладення Договору страхування ЛС 80006768 від 27.07.2018 року, яка є невід`ємною частиною договору.

Згідно з п. п. 2.3.22.1 Правил, при настанні зазначеного страхового випадку, страхова виплата здійснюється за кожен день госпіталізації у розмірі певного відсотку від страхової суми, визначеної у Договорі страхування за таким страховим випадком. При цьому страхова виплата за кожен день госпіталізації має становити не більше 0,5 % страхової суми.

Пунктом 2.3.22.3 Правил визначено, що при застосуванні умовної франшизи 3 днів: право на отримання страхової виплати виникає на 4-ий день госпіталізації. Перебування в лікарні до трьох днів страховик не оплачує. При перебуванні в лікарні більше 3-х днів оплачуються всі дні перебування на стаціонарному лікуванні. Страховик оплачує не менше 30 днів та не більше ніж 90 днів госпіталізації на рік.

Відповідно до ч. 18 ст. 9 Закону України «Про страхування», під франшизою розуміється частина збитків, що не відшкодовується страховиком згідно з договором страхування.

Як вбачається з виписки із медичної карти позивача ОСОБА_1 за № 3136/1310, останній знаходився у стаціонарі Київської міської клінічної лікарні з 07 жовтня 2019 року по 12 жовтня 2019 року.

Враховуючи умовну франшизу в три дні, яка встановлена Правилами, позивачу підлягає відшкодування тільки за 3 дні (6 днів лікування за виключенням франшизи 3 днів).

Оскільки страхова сума за даним випадком становить 10 000,00 грн, то розмір страхової виплати, яка підлягає відшкодуванню позивачу згідно з вказаною страховою подією, становить 150,00 гривень (3х (0,5%*10000)=150).

Разом з цим, суд не бере до уваги доводи відповідача про те, що ризик «госпіталізація» не може визнаватися як страхова подія, оскільки вона сталася після 30.07.2019 року, тобто після закінчення строку дії договору, з огляду на те, що пунктом 5.4.10 Правил, які є невід`ємною частиною договору страхування, чітко визначено такий страховий випадок як госпіталізація («вона» - госпіталізація) внаслідок хвороби чи нещасного випадку («він»), що стався («він» - нещасний випадок) під час дії Договору страхування. Тобто сторонами було узгоджено в відповідному Договорі страхування, що страхова виплата за ризиком «госпіталізація» виплачується у разі, якщо хвороба чи нещасний випадок, щодо якого була здійснена госпіталізація, сталися під час дії Договору.

Що стосується факту настання страхового випадку у виді «реабілітації», підстав та розмірів виплати, суд дійшов до наступного висновку.

Згідно з полісом страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 року, страхова сума за страховим випадком «реабілітація» становить 10 000,00 гривень.

При цьому, за страховим випадком «Реабілітація» страхова виплата здійснюється у розмірі 0,25 % від страхової суми за кожен день реабілітації на умовах, передбачених п. 2.3 Додатку № 1 Правил для такого страхового випадку, що зазначено у заяві на укладення Договору страхування ЛС 80006768 від 27.07.2018 року, яка є невід`ємною частиною договору.

При цьому, відповідно до п. 2.3.1.3 Правил, під реабілітацією розуміється тимчасова втрата загальної працездатності застрахованої особи внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії Договору страхування з оплатою періоду непрацездатності після госпіталізації.

Згідно з п. 2.3.23 Правил, за страховим випадком у виді реабілітації, страхова виплата здійснюється у розмірі певного відсотку від страхової суми, визначеної у Договорі страхування за таким страховим випадком. При цьому, страхова виплата за кожен день тимчасової втрати працездатності після госпіталізації має становити не більше 0,25 % від страхової суми. Страховик оплачує всі дні непрацездатності, але не більше ніж кількість днів, які були оплачені по госпіталізації. Факт та тривалість тимчасової втрати загальної працездатності мають бути підтверджені відповідними документами, виданими лікувально-профілактичними закладами.

Разом з цим, суд констатує, що позивачем не надано будь-яких доказів, в тому числі листків непрацездатності, на підтвердження втрати загальної працездатності позивача внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії Договору страхування після госпіталізації, а відтак суд дійшов до висновку про те, що вимога щодо стягнення з відповідача суми страхової виплати за ризиком «Реабілітація» є недоведеною та необгрунтованою.

Статтею 991 ЦК України, передбачені підстави, за наявності яких страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати.

Однак, як встановлено в ході судового розгляду, підстава, на яку послався відповідач відмовляючи позивачу у здійсненні страхових виплат відповідно до Договору добровільного страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 року, є такою, що не відповідає умовам укладеного між сторонами Договору страхування, а тому суд вважає вимоги позивача щодо стягнення з відповідача страхового відшкодування обґрунтованими та такими, що підлягають частковому задоволенню з врахуванням висновків суду, викладених вище, з врахуванням вже виплачених відповідачем позивачу 22 500,00 гривень у досудовому порядку за ризиком «травматизм») на загальну суму 60 150,00 гривень, з яких 60 000 грн за ризиком «хірургічне втручання», 150 грн за ризиком «госпіталізація».

З приводу наявності підстав для задоволення вимог позивача щодо стягнення з відповідача моральної шкоди у розмірі 23 000,00 гривень, суд дійшов до наступних висновків.

Відповідно до вимог ст. 23 ЦК України, особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав.

Частиною 1 статті 1167 ЦК України встановлено, що відповідальність за моральну шкоду, завдану фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, покладається на особу, яка її завдала, за загальним правилом за наявності її вини.

Моральна шкода відшкодовується в грошовій або іншій матеріальній формі за рішенням суду незалежно від відшкодування матеріальної шкоди. Розмір відшкодування визначається судом з урахуванням суті позовних вимог, характеру діяння особи, яка заподіяла шкоду, фізичних чи моральних страждань потерпілих.

Згідно з роз`ясненнями, що містяться у п. 9 постанови Пленуму Верховного Суду України від 31 березня 1995 р. № 4 «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди», розмір відшкодування моральної (немайнової) шкоди суд визначає в межах заявлених вимог залежно від характеру та обсягу заподіяних позивачеві моральних і фізичних страждань, з урахуванням у кожному конкретному випадку ступеня вини відповідача та інших обставин. Зокрема, враховуються характер і тривалість страждань, стан здоров`я потерпілого, тяжкість завданої травми, наслідки тілесних ушкоджень, істотність вимушених змін у його життєвих і виробничих стосунках.

Розмір відшкодування моральної шкоди суд визначає в межах заявлених вимог залежно від: характеру моральних страждань, виду психічних страждань у вигляді занепокоєння, страху та відчаю; істотності вимушених змін у житті потерпілих, які можуть бути частково відновлені.

Справедливість, добросовісність та розумність згідно з п. 6 ст. 3 ЦК України, є одними із засад цивільного законодавства. Правосуддя за своєю суттю визнається таким лише за умови, що воно відповідає вимогам справедливості і забезпечує ефективне поновлення в правах (абз. 10 п. 9 мотивувальної частини Рішення Конституційного Суду України від 30 січня 2003 року № 3-рп/2003).

Суд вважає доведеним, що дії відповідача ПАТ «СК «ТАС», які полягали у відмові виплатити позивачу страхове відшкодування в належному розмірі відповідно до вимог закону та договору страхування, були неправомірними і цими діями ОСОБА_1 було завдано моральну шкоду, а також те, що між діями відповідача, що призвели до порушення законних прав позивача та наслідками у вигляді завдання моральної шкоди, яка виразилася у перенесенні моральних страждань, порушенні життєвого ритму, пов`язаних з необхідністю відновлення його законних прав та витрачанням власних грошових коштів на лікування, є причинно-наслідковий зв`язок.

Разом з цим, суд вважає такими, що не перебувають у безпосередньому причинному зв`язку з неправомірними діями відповідача вказані позивачем події щодо необхідності регулярних поїздок до м. Києва для хірургічного втручання, на неодноразові консультації, реабілітації, оскільки зазначені наслідки є причиною самого страхового випадку, а не дій відповідача щодо не виплати в повному обсязі страхового відшкодування.

Згідно з ч. 3 ст. 23 ЦК України, розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.

При визначенні розміру моральної шкоди суд виходить із: факту завдання позивачу фізичному болю та страждань, яких він зазнав внаслідок неможливості отримати своєчасне та якісне лікування через відсутність достатніх коштів, які могли б бути своєчасно компенсовані страховиком на виконання взятих на себе зобов`язань; у душевних стражданнях, яких позивач зазнав у зв`язку з протиправною поведінкою відносно нього.

Тому, виходячи з принципів розумності й справедливості, з врахуванням конституційної значимості здоров`я, як невідчужуваного і нерушимого блага, що належить людині від її народження й охороняється державою, з урахуванням характеру і обсягу моральних страждань, яких зазнав позивач, суд вважає за необхідне стягнути з відповідача на відшкодування завданої моральної шкоди 5 000,00 грн.

Таким чином, в загальному з відповідача на користь позивача підлягають стягненню 65 150,00 гривень.

Відповідно до ч. 1 ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, у разі часткового задоволення позову покладаються на обидві сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог.

Згідно з ч. 6 ст. 141 ЦПК України, якщо сторону, на користь якої ухвалено рішення, звільнено від сплати судових витрат, з другої сторони стягуються судові витрати на користь осіб, які їх понесли, пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог, а інша частина компенсується за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України. Якщо обидві сторони звільнені від оплати судових витрат, вони компенсуються за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Як встановлено судом, загальна сума судового збору, яка підлягала сплаті при зверненні до суду з вищевказаними позовними вимогами становить 3 200,00 гривень.

Оскільки позивач звільнений від сплати судового збору на підставі п. 3 ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів», з врахуванням висновку суду про часткове задоволення позовних вимог (у відсоткову співвідношенні на 20,36 %), з відповідача також належить стягнути в дохід держави судові витрати у розмірі 651,52 гривень.

На підставі наведеного, керуючись ст.ст. 23, 979-997, 1166 ЦК України, ст.ст. 12, 13, 76, 78, 80, 81, 89, 141, 263-265, 354 ЦПК України, суд, -

УХВАЛИВ:

1. Позовну заяву задовольнити частково.

2. Стягнути з ПАТ «Страхова компанія «ТАС» (, адреса: м. Київ, вул. Шота Руставелі, 16, поверх 6) на користь ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 , адреса: АДРЕСА_1 ) 65 150,00 грн (шістдесят п`ять тисяч сто п`ятдесят гривень 00 коп.), в тому числі:

- 60 150,00 грн (шістдесят тисяч сто п`ятдесят гривень) страхового відшкодування;

- 5 000,00 грн (п`ять тисяч гривень 00 коп.) моральної шкоди.

3. Стягнути з ПАТ «Страхова компанія «ТАС» в дохід держави судовий збір у розмірі 651,52 грн (шістсот п`ятдесят одна гривня 52 копійки).

Апеляційна скарга на рішення суду може бути протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення безпосередньо до Закарпатського апеляційного суду.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Повне рішення складено 17.09.2021 року.

Суддя Н.І. Зарева