Справа № 309/2681/20
Провадження № 2/309/1486/20
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

02 березня 2021 року м. Хуст

Хустський районний суд Закарпатської області

в складі: головуючого-судді Орос Я.В.

за участю секретаря : Форкош Д.З.

розглянувши у відкритому судовому засіданні у залі суду, цивільну справу за позовом:

ОСОБА_1

до

ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя»

про стягнення страхової виплати та відшкодування моральної шкоди

В С Т А Н О В И В:

ОСОБА_1 звернувся в суд з позовом до ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» про стягнення страхової виплати та відшкодування моральної шкоди.

Позовні вимоги вмотивовані тим, що 31 травня 2017 року між ОСОБА_1 та ПАТ Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» було укладено договір добровільного страхування життя за №200.3381242

Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням Застрахованої особи.

Згідно з додатком №2 до Договору страхова сума становить 288455,08 грн.

Відповідно до умов п.1.6.7. Договору відповідач взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату позивачу або іншій особі, визначеній у договорі позивачем, на користь якої укладено договір, а позивач зобов`язується сплачувати страхові внески у визначені строки та виконувати інші умови Договору.

01 квітня 2020 року позивач звернувся до відповідача із заявою, яка була зареєстрована за №1381/400, в якій повідомив останнього про настання страхового випадку та проханням здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору.

На підтвердження настання страхового випадку разом до вищезазначеної заяви було надано виписку №2294-257 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, виданою 18 лютого 2020 року Комунальним некомерційним підприємством «Хустська центральна районна лікарня ім.Віцинського Остапа Петровича», згідно якої встановлено діагноз а саме «Токсико-гіпоксичне ураження НДС з стійкою цефалгією, диплопією, помірними статико координатор ними порушеннями, помірним порушенням ходи.

08 квітня 2020 року відповідач надав відмову за №501/400 у здійсненні страхової виплати, посилаючись на те, що діагноз встановлений позивачу не може бути визнаний страховим випадком, оскільки не входить до переліку ушкоджень, за якими відповідач має провести страхову виплату відповідно до Таблиці.

Відповідно до ч.3.2.2.1.5 Договору, страховим випадком є: травматичні ушкодження та/або функціональні розлади у застрахованої особи.

Згідно з пунктом г) ч.4 Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку передбачено, що ушкодження нервової системи (травматичне, токсичне, гіпоксичне), що призвело до виникнення тетрапарезу (парезу верхніх і нижніх кінцівок), порушення координації рухів, деменції підпадає під страхову виплату. Тому наявний діагноз у позивача відноситься до страхових випадків передбачених Договором.

Крім того, 22 травня 2020 року позивач повторно звернувся до відповідача із заявою, яка зареєстрована за №1987/400, в якій просив переглянути попереднє рішення про відмову у здійсненні страхової виплати.

Натомість, 12 червня 2020 року відповідачем повторно було надано відмову у здійсненні страхової виплати №835/400 посилаючись на те, що страхова виплата в зв`язку з наслідками травми нервової системи, зазначеними в ч.4 Таблиці (на яку посилався позивач при зверненні, та яка є невід`ємною частиною Договору), проводиться додатково до страхової виплати, здійсненої в зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, тобто тільки у разі, якщо відповідач вже здійснив виплату за наслідками нещасного випадку за іншою статтею таблиці та на те, що позивач не надав будь яких додаткових медичних документів, які би були підставою для перегляду попереднього рішення.

У відповідності до положень ч.9 Договору відповідач зобов`язаний був виплатити позивачу страхове відшкодування протягом 20 (двадцяти) робочих днів з дня отримання відповідачем всіх необхідних документів для здійснення страхової виплати.

В порушення ст 526 ЦК України та п.3 ст. 20 Закону України « Про страхування», а також умов Договору, відповідачем не було здійснено такої страхової виплати.

Відповідно до п. г) ч.4. Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку розмір страхової виплати становить 70% від страхової суми, яка за договором складає 288 456,08 грн. Таким чином, сума страхової виплати, яку відповідач повинен був виплатити позивачу становить 201 919,26 грн..

Крім того, відповідно до п.9.5. договору страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені у розмірі 0,01% за кожен день прострочення від суми простроченого платежу, але не більше розміру подвійної облікової ставки НБУ, що діяла у період прострочення платежу, якщо інше не передбачено Договором.

За правилами статті 549 ЦК України неустойкою (штрафом, пенею) є грошова сума або інше майно, які боржник повинен передати кредиторові у разі порушення боржником зобов`язання. Пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасного виконання грошового зобов`язання за кожен день прострочення виконання. Тому розмір пені за прострочення у здійсненні страхової виплати становить 3675,00 грн.

Крім того, у зв`яжу із затягуванням відповідачем у здійсненні страхової виплати, порушення зобов`язань за умовами договору призвело_до_душевних хвилювань позивача та вимагало додаткових зусиль і часу для вирішення цього питання, а це в свою чергу вплинуло на звичайний ритм його життя на стан здоров 'я та нервову систему. Розмір моральної шкоди позивач оцінює в 28000 грн.

У своєму позові позивач просив суд , стягнути з відповідача на його користь страхову виплату за договором страхування від 31.05.2017 р. № 200.3381242 у розмірі 201919 грн. 26 коп, 3675 грн. пені та 28000 грн. у відшкодування моральної шкоди.

Відповідно до ч.2-6 ст. 19 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється за правилами, передбаченими цим Кодексом, серед іншого, у порядку позовного провадження (загального або спрощеного). З огляду на предмет позову, зокрема, те що дана справа є малозначною справою і ціна позову не перевищує п`ятсот розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, яка підлягає розгляду за правилами спрощеного позовного провадження. Обставини справи, що згідно ч. 3ст. 274 ЦПК України, мають значення для вирішення питання про можливість розгляду справи в порядку спрощеного провадження, також свідчать про наявність підстав для розгляду цієї справи в спрощеному порядку.

Враховуючи викладене, суд вирішив розглядати справу в порядку спрощеного позовного провадження без повідомлення (виклику) учасників справи за наявними у справі матеріалами.

Відповідачу направлено копію ухвали суду про відкриття провадження у справі та копію позовної заяви з доданими до неї документами та було запропоновано подати відзив.

На виконання ухвали сулу від представника відповідача надійшов відзив у якому просить суд відмовити позивачу у задоволенні позову повністю. У своєму відзиві представник відповідача вказує , що 01.04.2020 року позивач звернувся до страховика з заявою про настання страхового випадку.

Страховик, розглянувши дану заяву, листом за № 835/400 від 12.06.2020 року повідомив позивача про те, що страхова виплата з підстав, зазначених позивачем у заяві від 01.04.2020 а саме: "Токсико-гіпоксичне ураження ЦНС з стійкою цефалгією, диплопією, помірним статико - координаторним порушенням, помірним порушенням функції ходи", не може бути визнано страховим випадком, оскільки не входить до переліку ушкоджень, за якими страховик має провести страхову виплату відповідно до Додатку 2 Правил страхування.

Тобто, за змістом п. 4 Додатку 2 Правил страхування (далі - Таблиця) Страховик проводить страхову виплату додатково тільки в разі, якщо перелічені в Таблиці ушкодження діагностовані лікувально-профілактичною установою не раніше 3 місяців з дня травми і підтверджені довідкою цієї установи. При цьому страхова виплата здійснюється додатково до страхової виплати, здійсненої у зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи (примітки 1 Таблиці).

Таким чином, подія, стосовно якої позивач звернувся до страховика, не може бути визнана страховим випадком, оскільки позивачем не доведено факту настання страхового випадку та розміру збитків, які має відшкодувати відповідач, а саме: не надано документів які підтверджують як факт страхової виплати, здійсненої страховиком у зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, так і документів, які підтверджують перелічені в Таблиці ушкодження діагностовані лікувально - профілактичною установою не раніше 3 місяців з дня травми.

Відповідно до п. 9.5. Правила страхування страховик згідно з Договором несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені у розмірі 0,01% за кожен день прострочення від суми простроченого платежу, але не більше розміру подвійної облікової ставки НБУ, що діяла у періоді прострочення платежу, якщо інше не передбачено Договором.

Як вбачається з позовної заяви, позивач, розраховуючи розмір пені, виходив із розміру страхової суми (288456,08 грн), передбаченої Договором страхування, проте за умовами п. 9.5 Правил страхування Позивач мав здійснити розрахунок розміру пені відповідно до суми простроченого платежу, тобто суми страхової виплати, заявленої Позивачем у позовній заяві (201919, 26 грн.). За таких обставин можна дійти висновку про те, що розмір пені, який позивач просить стягнути з відповідача, розраховано невірно.

Крім того, негативні емоції позивача внаслідок відмови у виплаті йому страхового відшкодування не перебувають у причинно-наслідковому зв`язку з діями відповідача, а отже, не завдають йому моральної шкоди, а тому немає підстав і для стягнення моральної шкоди.

Дослідивши матеріали справи, з`ясувавши повно і всебічно обставини, на які сторони посилалася, як на підставу своїх вимог та заперечень , оцінивши докази на підтвердження цих обставин в їх сукупності, суд вважає, позовні вимоги підлягають до частково задоволення , виходячи з наступного.

Згідно ч. 1 ст. 4 ЦІІК України кожна особа має право в порядку, встановленому у цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів.

Статтею ст. 15 ЦК України передбачено право кожної особи на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа також має право на захист свого інтересу, який не суперечить загальним засадам цивільного законодавства.

Об`єктом судового захисту є зокрема порушене, невизнане або оспорюване право. Матеріально-правова вимога позивача підлягає задоволенню, коли буде доведено існування самого суб`єктивного права. У випадках відсутності такого права або коли воно ніким не порушено в позові має бути відмовлено в зв`язку з необґрунтованістю самої вимоги.

Згідно зі ст. 13 ІІПК України суд розглядає справи в межах заявлених вимог і на підставі доказів сторін, при цьому кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог та заперечень.

Відповідно до ч. ч.1, 6, ст.. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

В судовому засіданні встановлено, та сторонами не заперечується що 31 травня 2017 року між ОСОБА_1 та ПАТ Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» було укладено договір добровільного страхування життя за №200.3381242

Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням Застрахованої особи.

Відповідно до вимог статті 6 Закону України „Про страхування", добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком.

Статтями 628, 638, 982 ЦК України передбачено, що зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. Договір є укладеним, якщо сторони в належній формі досягли згоди з усіх істотних умов договору. Істотними умовами договору є умови про предмет договору, умови, що визначені законом як істотні або є необхідними для договорів даного виду, а також усі ті умови, щодо яких за заявою хоча б однієї із сторін має бути досягнуто згоди. Однією з істотних умов договору страхування є страховий випадок.

Страховим випадком відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) Страхувальнику.

В статті 9 Закону України „Про страхування" зазначено, що страхове відшкодування - це страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до п. 2 ч. 1 ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування).

В судовому засіданні встановлено, що 3 лютого 2020 р. у позивача відбувся випадок, внаслідок чого 01.04.2020 р. позивач ОСОБА_1 звернувся до відповідача із заявою про виплату страхової виплати .

08 квітня 2020 року відповідач надав відмову за №501/400 у здійсненні страхової виплати, посилаючись на те, що діагноз встановлений позивачу не може бути визнаним страховим випадком, оскільки не входить до переліку ушкоджень, за якими відповідач має провести страхову виплату відповідно до Таблиці.

22 травня 2020 року позивач повторно звернувся до відповідача із заявою, яка зареєстрована за №1987/400, в якій просив переглянути попереднє рішення про відмову у здійсненні страхової виплати.

12 червня 2020 року відповідачем повторно було надано відмову у здійсненні страхової виплати №835/400 посилаючись на те, що страхова виплата в зв`язку з наслідками травми нервової системи, зазначеними в ч.4 Таблиці (на яку посилався позивач при зверненні, та яка є невід`ємною частиною Договору), проводиться додатково до страхової виплати, здійсненої в зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, тобто тільки у разі, якщо відповідач вже здійснив виплату за наслідками нещасного випадку за іншою статтею таблиці та на те, що позивач не надав будь яких додаткових медичних документів, які би були підставою для перегляду попереднього рішення.

Відповідно до ч.3.2.2.1.5 Договору, страховим випадком є: травматичні ушкодження та/або функціональні розлади у застрахованої особи.

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк встановлений договором.

Відповідно до ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Пунктом 3.2. правил добровільного страхування життя № 01-1 (нова редакція) (далі Правила) визначено поняття страхового випадку .

Пунктом 3.2.2.1.2. Правил передбачено що страховим випадком вважається встановлення застрахованій особі інвалідності ІІІ групи .

Відповідно до виписки №2294-257 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, виданої 18 лютого 2020 року Комунальним некомерційним підприємством «Хустська центральна районна лікарня ім.Віцинського Остапа Петровича», у позивача ОСОБА_1 встановлено діагноз «Токсико-гіпоксичне ураження НДС з стійкою цефалгією, диплопією, помірними статико координаторними порушеннями, помірним порушенням ходи, тобто має місце функціональні розлади у застрахованої особи.

В судовому засіданні встановлено , що внаслідок події, яка сталася 3 лютого 2020 р. у позивача відбулися функціональні розлади та йому встановлено інвалідність ІІІ групи загального захворювання, що стверджується довідкою до акту огляду медико-соціальної експертної комісії серії 12 ААБ № 668264. Отже, твердження відповідача про відсутність страхового випадку а отже і відсутність підстав для страхового відшкодування повністю спростовується дослідженими в судовому засіданні письмовими доказами.

Суд вважає, що в даному випадку мав місце страховий випадок, який передбачений Правилами, а отже відповідач був зобов`язаний зафіксувати настання страхового випадку, провести відповідне нарахування та виплатити застрахованій особі страхову виплату, чого зроблено не було.

Відповідно до п. г) ч.4. Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку у разі ушкодження нервної системи (травматичне, токсичне, гіпоксичне ) що призвело до виникнення тетрапарезу, порушення координації рухів, деменції - розмір страхової виплати становить 70% від страхової суми.

За змістом п. 4 Додатку 2 Правил страхування (далі - Таблиця) Страховик проводить страхову виплату додатково тільки в разі, якщо перелічені в Таблиці ушкодження діагностовані лікувально-профілактичною установою не раніше 3 місяців з дня травми і підтверджені довідкою цієї установи. При цьому страхова виплата здійснюється додатково до страхової виплати, здійсненої у зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи (примітки 1 Таблиці).

Суд погоджується з доводами відповідача, що страхова виплата відповідно до примітки 1 Таблиці здійснюється додатково до страхової виплати, здійсненої у зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи (примітки 1 Таблиці), однак, в даному випадку страховик не провів навіть передбачену договором страхову виплату, яка повинна була бути здійснена у звязку з страховою подією.

Відповідно до п. г) ч.4. Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку розмір страхової виплати становить 70% від страхової суми, яка за договором складає 288 456,08 грн. Таким чином, сума страхової виплати, яку відповідач повинен був виплатити позивачу становить 201 919,26 грн..( 288456,08 х 70/100 =201919,26)

Відповідно до п.9.5. договору страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені у розмірі 0,01% за кожен день прострочення від суми простроченого платежу, але не більше розміру подвійної облікової ставки НБУ, що діяла у період прострочення платежу, якщо інше не передбачено Договором.

Враховуючи наведені обставини, що відповідно до положень ч.9 Договору відповідач повинен був виплатити позивачу страхове відшкодування протягом 20 робочих днів з дня отримання відповідачем всіх необхідних документів для здійснення страхової виплати тобто у даному випадку з 21 квітня 2020 р. до дня звернення до суду 20 жовтня 2020 р. пройшло 182 дні , з відповідача на користь позивача слід стягти пеню у розмірі 0,01 % за кожен день прострочення від суми простроченого платежу у розмірі 3675 грн. ( 201919,26 х 0,01 х 182/100 = 3675 )

Не підлягають до задоволення вимоги позивача про стягнення з відповідача на його користь моральної шкоди у розмірі 28000 грн. оскільки відповідно до судової практики розгляду цивільних справ, що виникають з договорів страхування при вирішенні позовних вимог про відшкодування моральної шкоди, завданої порушенням страховиком зобов`язань за договором страхування, суди повинні виходити з того, що правовідносини сторін за договором страхування є зобов`язальними. У випадку порушення зобов`язання моральна шкода може бути відшкодована лише тоді, коли це встановлено договором або законом (стаття 611 ЦК України). Згідно положень статті 992 ЦК України та Законом України «Про страхування» не передбачено такого виду відповідальності страховика, як відшкодування моральної шкоди.

Згідно ст.141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог, інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, покладаються у разі задоволення позову - на відповідача, у разі часткового задоволення позову - на обидві сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог.

При подачі позову позивачем сплачено судовий збір у розмірі 2334 грн., судом задоволено позовні вимоги у розмірі 205594,26 грн. що становить 88,01 % , а тому з відповідача слід стягнути на користь позивача 88,01 % від 2334 грн., що становить 2054,15 грн..

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст. 12, 13, 81, 141, 258, 259, 263-265, 354 ЦПК України, ст.ст.526, 991,1167 ЦК України, ЗУ « Про страхування» суд,-

УХВАЛИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 - задоволити частково .

Стягувати з ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» м. Київ вул.. Січових Стрільців № 42 на користь ОСОБА_1 р.н.о.к.п.п. НОМЕР_1 мешканця АДРЕСА_1 страхову виплату за договором страхування від 31.05.2017 р. № 200.3381242 у розмірі 201919 грн. 26 коп. ( двісті одна тисяча дев`ятсот дев`ятнадцять гривень двадцять шість копійок ) та 3675 грн. ( три тисячі шістсот сімдесят п`ять гривень) пені.

Стягнути ПрАТ ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» м. Київ вул.. Січових Стрільців № 42 на користь ОСОБА_1 р.н.о.к.п.п. НОМЕР_1 мешканця АДРЕСА_1 пропорційно до задоволених позовних вимог судовий збір у розмірі 2054,15 грн. (дві тисячі п`ятдесят чотири гривень п`ятнадцять копійок)

В задоволенні решти вимог - відмовити

Рішення може бути оскаржене до Закарпатського апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня його проголошення, а для осіб, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, в цей же строк з дня його отримання через Хустський районний суд.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Повний текст рішення виготовлено 09.03.2021 р.

Суддя Хустського

районного суду: Орос Я.В.