П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

23 червня 2021 року м. Київ

Справа № 22-8325 Головуючий у 1-й інстанції: Саадулаєв А. І.

Унікальний № 761/4693/20 Доповідач - Пікуль А. А.

Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого Пікуль А. А.

суддів Іванової І. В.

Невідомої Т. О.

розглянувши в порядку письмового провадження матеріали цивільної справи за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» на рішення Шевченківського районного суду міста Києва від 23 лютого 2021 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» про стягнення страхового відшкодування,-

у с т а н о в и в:

У лютому 2020 року ОСОБА_1 пред`явив в суд позов до ПрАТ «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» про стягнення страхового відшкодування, в якому просив з ПрАТ «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» на свою користь суми недоплаченого страхового відшкодування у розмірі 11 661 грн 54 коп., пені за несвоєчасне здійснення страхової виплати у розмірі 8 174 грн 64 коп., інфляційних втрат у розмірі 1 666 грн 36 коп., 3 % річних у розмірі 707 грн 69 коп., а загалом - 22 210 грн 23 коп. Також просив стягнути з відповідача судові витрати пов`язані зі сплатою судового збору у розмірі 840 грн 80 коп. та витрати на професійну правничу допомогу адвоката у розмірі 14 000 грн, а загалом - 14 840 грн 80 коп. (т. 1, а. с. 1-9).

Позовні вимоги обґрунтовані тим, що 09 червня 2017 року настав страховий випадок, який мав місце у Центральному парку м. Нью-Йорк, США, де застраховану особу вкусила білка. Відповідачем допущено несвоєчасне та неповне виконання зобов`язань згідно умов договору добровільного страхування подорожуючих за кордон ТІ № 0184187, укладеного між позивачем та відповідачем 06 червня 2017 року.

Рішенням Шевченківського районного суду міста Києва від 23 лютого 2021 року позов ОСОБА_1 задоволено частково. Стягнуто з ПрАТ «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» на користь ОСОБА_1 11 661 грн 54 коп. страхового відшкодування, 437 грн 22 коп. судового збору та 5 200 грн витрат на професійну правничу допомогу. В іншій частині позовних вимог відмовлено.

Не погодившись з рішенням суду генеральний директор ПрАТ «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант», ОСОБА_2 ,подав апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на неповне з`ясування обставин, що мають значення для справи, порушення норм матеріального та процесуального права, що призвело до постановлення незаконного та необґрунтованого рішення, просить рішення суду скасувати та ухвалити нове рішення, яким у задоволенні позовних вимог відмовити у повному обсязі (т. 2, а. с. 49-51).

У відзиві на апеляційну скаргу представник ОСОБА_1 , адвокат Поліщук Л. І., висловила свої заперечення проти її задоволення та вказала, що висновки суду щодо наявності підстав для стягнення недоплаченого страхового відшкодування відповідають обставинам справи та положенням чинного законодавства. Проведений відповідачем розрахунок страхового відшкодування на основі неприйнятних документів (лист Асистуючої компанії) та з порушенням вимог договору страхування є грубим порушенням прав та законних інтересів позивача.

Рішення суду в частині відмови у задоволенні позовних вимог ОСОБА_3 про стягнення: пені за несвоєчасне здійснення страхової виплати у розмірі 8 174 грн 64 коп.; інфляційних втрат у розмірі 1 666 грн 36 коп. та 3 % річних у розмірі 707 грн 69 коп., позивачем не оскаржується, а тому у апеляційному порядку в цій частині не переглядається.

За правилами ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України апеляційна скарга ПрАТ «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» в особі генерального директора Гринька К. В. на рішення Шевченківського районного суду міста Києва від 23 лютого 2021 року розглядається апеляційним судом у порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами без повідомлення учасників справи.

Заслухавши доповідь судді Пікуль А. А., з`ясувавши обставини справи та обговоривши доводи апеляційної скарги, апеляційний суд доходить до висновку про те, що апеляційну скаргу слід залишити без задоволення з таких підстав.

Судовим розглядом встановлено, що між позивачем та відповідачем 06 червня 2017 року укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон ТІ № 0184187 з додатком (а. с. 23-29).

Предметом вказаного договору, відповідно до п. 2.1. є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані з її життям, здоров`ям та відшкодуванням вартості медичних витрат за надану медичну допомогу та медичні послуги, інших додаткових витрат, що безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку в результаті нещасного випадку, раптового захворювання, що виникли під час перебування застрахованої особи за межами країни постійного місця проживання в межах території дії договору страхування та у строк дії договору страхування.

Застраховані особи відповідно до Договору - ОСОБА_1 , ОСОБА_4

09 червня 2017 року у Центральному парку м. Нью-Йорк, США застраховану особу вкусила білка.

Відповідно до п. п. 6.1.1. за цим договором страховим випадком є непередбачувані, незалежні від застрахованої особи події, які сталися після початку дії договору страхування, та які зазначені у розділі 6.2. цього додатку, з настанням яких виникає необхідність понесення матеріальних витрат на отримання застрахованою особою медичної допомоги (а. с. 25).

Відповідно до п. п. 6.2.1. договору надання стаціонарної допомоги застрахованій особі в медичних закладах, включаючи вартість: медикаментозного лікування; вартість діагностичних та лікувальних процедур (включаючи оперативні втручання); консультаційні послуги. Пунктом 6.2. договору встановлено надання амбулаторної допомоги в медичному закладі, або дипломованим лікарем, консультації, діагностичні дослідження, медикаменти, перев`язочні матеріали тощо.

Сторонами не заперечується того, що вказана подія є страховою відповідно до умов договору.

Дії сторін при настанні страхового випадку унормовано приписами п. 8 договору.

Послуги з організації надання медичної допомоги надавало ТОВ «Балт Асистанс Україна», відповідно до укладеного зі відповідачем Договору-доручення № 08/15 про надання страхових агентських послуг від 05 серпня 2015 року.

09 червня 2017 року позивач, як представник Застрахованої особи, звернувся до Асистуючої компанії Bait Assistance Ltd та повідомив про те, що застраховану особу укусила білка в Центральному парку Нью-Йорка (далі - випадок) та просив організувати медичну допомогу у зв`язку з необхідністю обробки отриманої рани для уникнення інфікування (том 1, а. с. 143).

Відповідно до вказаної переписки з координатором компанії Bait Assistance Ltd позивач направив фото травми, зазначив місце настання страхового випадку та своє поточне місце розташування й контактний номер телефону. Згодом координатором Bait Assistance Ltd було надано адресу місцевого медичного центру - Medrite Urgent Care, 919 2 ND Avenue, New York, NY 10017 (том 1, а. с. 30-32).

Асистуюча компанія організувала надання медичної допомоги шляхом направлення застрахованої особи в медичний заклад та надання Гарантійного листа від провайдера World Medical Care про готовність покрити всі витрати на отримання застрахованою особою медичної допомоги в медичній установі Medrite Urgent Care, лікарі якого мали змогу надати необхідну невідкладну допомогу щодо обробки отриманої рани (том 1, а. с. 144).

Тобто, організовуючи візит застрахованої особи до медичної установи Medrite Urgent Care, Асистуючою компанією була надана інформація провайдеру World Medical Care про характер випадку, що стався з Застрахованою особою, у зв`язку з чим визначено об`єм необхідних медичних послуг, що мають бути надані застрахованій особі, та визначено найближчий медичний заклад де може бути проведено повноцінне лікування відповідно до медичних стандартів США.

Відповідач зазначає про те, що застрахованій особі було організовано огляд лікаря в медичній установі Medrite Urgent Care, а не консультацію персоналу, що здійснює первинний прийом пацієнтів та координує подальше направлення до профільних лікарів. Послуги вакцинації договором страхування не передбачені, оскільки вакцинація направлена на профілактику можливого, а не лікування наявного захворювання застрахованої особи.

Позивач, у свою чергу, вказує, що застрахованій особі у закладі Medrite Urgent Care повідомлено про важливість вакцинації, у зв`язку із чим застраховану особу було направлено до іншого медичного закладу, де їй й надано медичну допомогу (оброблення рани та призначення таблеток амоксициллін-клавуланат 875-125 мг).

Відповідно до наданих документів витрати на отримання медичної допомоги склали: за консультацію лікаря ОСОБА_5 215,00 USD, після знижки 129,00 USD витрати - 86,00 USD; за послуги кімнати невідкладної допомоги NYU HOSPITALS CENTER 3017,60 USD, після знижки 2190,55 USD витрати - 827,05 USD (том 1, а. с. 34).

23 серпня 2018 року страхувальником було подано заяву про страхову виплату (том 1, а. с. 39).

Відповідно до п. 14.1.2. Договору, страховик зобов`язаний протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку вжити заходів, щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальнику (а. с. 28).

Відповідно до п. 14.4.1. договору, страхувальник має право одержати страхову виплату на умовах цього договору, якщо витрати обумовлені договором страхування здійснювались ним самостійно.

23 серпня 2018 року, тобто в день отримання заяви про страхову виплату, відповідач, після розгляду поданих документів, подав запит до Асистуючої компанії щодо отримання інформації та документів, необхідних для з`ясування всіх обставин настання випадку, серед яких, зокрема, оригіналу висновку лікаря на офіційному бланку медичного закладу, де надавались медичні послуги, з зазначенням адреси та контактних телефонів медичного закладу/лікаря, прізвища пацієнта, обставин випадку (анамнезу захворювання), дати обстеження, діагнозу, призначень, що завірений підписом та печаткою лікаря /медичного закладу (том 1, а. с. 155).

У відповідь на запит відповідача (вих. № 105/1 від 23 серпня 2018 року) Асистуюча компанія надала обґрунтовану відповідь (вих. № 71/08 від 27 серпня 2018 року) щодо відсутності у Асистуючої компанії та Відповідача відповідних повноважень на отримання такого висновку (том 1, а. с. 156).

На звернення позивача з вимогою до відповідача про страхову виплату листом ПАТ «СК «КИЙ АВІА ГАРАНТ» від 29 серпня 2018 року (вих. № 71) йому листом вих. № 71 від 29 серпня 2018 повідомлено про те, що згідно з п. 9 договору, при самостійній оплаті наданих медичних послуг, страхувальник/застрахована особа серед іншого повинні надати страховику, згідно п. п. 9.1.1.4. оригінал висновку лікаря на офіційному бланку медичного закладу, де надавались медичні послуги, з зазначенням адреси та контактних телефонів медичного закладу/лікаря, прізвища пацієнта, обставин випадку (анамнезу захворювання), дати обстеження, діагнозу, призначень, що завірений підписом та печаткою лікаря / медичного закладу. Тому, вказаним листом відповідач просив позивача надати: оригінал висновку лікаря з медичного закладу NYU Langone Medical Center, із зазначенням обставин настання випадку, що має ознаки страхового; оригінал закордонного паспорта ОСОБА_4 для звернення з наданами копіями сторінок з відмітками; копії всіх сторінок закордонного паспорта ОСОБА_4 , які містять будь-які відмітки (том 1, а. с. 157).

12 грудня 2019 року відповідачем було отримано необхідні документи відповідно до п. п. 9.1.1.4. Договору страхування, а саме, висновок лікаря, як витяг з системи електронного документообігу медичного закладу, який був наданий позивачу Генеральним консулом України в Нью-Йорку на 36 (тридцяти шести) аркушах (том. 1, а. с. 45-81).

13 грудня 2019 року відповідачем прийнято рішення та підписано страховий акт № 87 про часткове здійснення страхової виплати відповідно до умов Договору страхування на підставі наданих документів (том 1, а. с. 175).

03 січня 2020 року була здійснена страхова виплата в розмірі 349 доларів США, що в перерахунку на Національну валюту України станом на 13 грудня 2019 року склало 8 223 грн 60 коп., що підтверджується платіжним дорученням (том 1, а. с. 176), про що листом від 28 грудня 2019 року вих. № 127 було повідомлено позивача та його представника (том 1, а. с. 93).

Відповідно до п. п. 10.2.2. Договору страхування виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату підписання страхового акту Страховиком, при умові, що різниця курсу національної валюти на день підписання страхового акту та на дату настання страхового випадку складає менше 10% від курсу Національного банку України на дату страхового випадку. Якщо різниця курсу складає більше 10% виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату настання страхового випадку.

За встановлених обставин, виходячи з положень укладеного між сторонами Договору, районний суд дійшов висновку, що всі необхідні документи було отримано відповідачем 12 грудня 2019 року, а рішення про виплату було прийнято вже наступного дня, та страхова виплата була здійснена 03 січня 2020 року.

Відповідачем не спростовано доводів позовної заяви, а судом, при дослідженні змісту договору не встановлено права зменшувати розмір страхової виплати з використанням показників середньої вартості лікування.

В судовому засіданні встановлено як факт настання страхового випадку, який сторонами не заперечується, так і надання повного переліку як медичного висновку, так і документів із підтвердженням розміру фактичних витрат застрахованої особи. При цьому, підстав для відмови у страховій виплаті, які встановлено у п. 11 договору, судом не встановлено.

При стягненні витрат на правничу допомогу в розмірі 5200 грн. районним судом вказано таке.

1 000 грн за аналіз діючого законодавства з питань відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, не пов`язане із предметом спору. 1 000 грн витрат за написання одного із двох аналогічних за змістом адвокатських запитів до Генерального консульства України в Нью-Йорку від 23 серпня 2019 року не підлягає відшкодуванню зважаючи на те, що відповідь на перший не було надано через помилку представника позивача. 2 000 грн за написання скарги до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг не пов`язане із вирішенням справи судом.

В частині розподілу судових витрат судом вказано, що, оскільки позовні вимоги задоволені частково, судовий збір та витрати на правову допомогу у пропорційному розмірі потрібно покласти на відповідача, стягнувши з нього 437 грн 22 коп. судового збору та 5 200 грн витрат на професійну правничу допомогу.

При перевірці указаних висновків районного суду у контексті доводів апеляційної скарги відповідача апеляційний суд виходить з наступного.

Виходячи з наявних у матеріалах справи та досліджених судом першої інстанції письмових доказів, обставини, що мають значення для справи, які суд вважав встановленими при вирішенні справи, є доведеними.

Висновки суду щодо наявності підстав для задоволення позовних вимог ОСОБА_1 про стягнення страхового відшкодування відповідають обставинам справи.

Всі висновки суду першої інстанції, мотиви, з яких суд вважав встановленою наявність правових підстав для стягнення на користь ОСОБА_1 недоплаченої суми страхового відшкодування у розмірі 11 661 грн. 54 коп., нормативно-правові акти, якими керувався суд при ухваленні рішення, повно та послідовно викладені у мотивувальній частині оскаржуваного рішення (т.2, а. с. 40-45).

Обставин, які б дали суду апеляційної інстанції підстави для спростування указаних висновків суду, апеляційна скарга не містить.

Відповідно до ст. 979 ЦК України, яка кореспондується із ст. 16 Закону України «Про страхування» визначено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Згідно з п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України; п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Як було вже зазначено, районним судом встановлено, що 09 червня 2017 року у Центральному парку м. Нью-Йорк, США ОСОБА_4 вкусила білка.

У закладі Medrite Urgent Care їй повідомлено про важливість вакцинації у зв`язку із чим застраховану особу було направлено до іншого медичного закладу, де їй надано медичну допомогу (оброблення рани та призначення таблеток амоксициллін-клавуланат 875-125 мг).

Відповідно до наданих документів витрати на отримання медичної допомоги склали: за консультацію лікаря ОСОБА_5 215,00 USD, після знижки 129,00 USD витрати - 86,00 USD; за послуги кімнати невідкладної допомоги NYU HOSPITALS CENTER 3017,60 USD, після знижки 2190,55 USD витрати - 827,05 USD (том 1, а. с. 34).

Відповідно до страхового акта № 87 від 13 грудня 2019 року, вирішено здійснити страхову виплату у розмірі 349,00 доларів США (8 223 грн 59 коп.) та відмовити у відшкодуванні витрат у розмірі 446,79 доларів США (10 527 грн 85 коп.) (том 1, а. с. 175).

03 січня 2020 року була здійснена виплата в розмірі 349 доларів США, що в перерахунку на Національну валюту України станом на 13 грудня 2019 року склало 8 223 грн 60 коп., що підтверджується платіжним дорученням (том 1, а. с. 176), про що листом від 28 грудня 2019 року вих. № 127 було повідомлено позивача та його представника (том 1, а. с. 93).

Апеляційний суд погоджується з висновком районного суду про те, що умовами договору не встановлено права зменшувати розмір страхової виплати з використанням показників середньої вартості лікування та висновки про відсутність підстав для відмови у страховій виплаті, які встановлено у п. 11 договору, оскільки встановлені факт настання страхового випадку, який сторонами не заперечується, надання повного переліку медичного висновку та документів із підтвердженням розміру фактичних витрат застрахованої особи.

Доводи апеляційної скарги про те, що застрахована особа звернулась до NYU HOSPITALS CENTER без узгодження з асистуючою компанією та страховик в такому випадку не несе відповідальності за рівень медичного обслуговування та розмір збитків, що виникли відхиляються апеляційним судом як безпідставні, оскільки в матеріалах справи наявна роздруківка переписки з координатором Асистуючої компанії від 09 червня 2017 року, з якої чітко убачається, що о 03.16 АМ координатором Асистуючої компанії було підтверджено візит до іншого медичного центру та роз`яснено порядок такого звернення (т. 1, а. с. 31-31 зворот).

Доводи апеляційної скарги стосовно відсутності доказів звернення позивача до медичної установи Medrite Urgent Care також спростовуються зазначеною вище роздруківкою переписки з координатором Асистуючої компанії від 09 червня 2017 року, зокрема тим, що б 03.05 застрахована особа надіслала координатору Асистуючої компанії фотокопію документу «verification of benefits» на яку координатором було повідомлено, що це є підтвердженням візиту від місцевого представника (т.1, а. с. 31).

Доводи апеляційної скарги в частині вирішення питання розподілу судових витрат на правову допомогу про те, що акт виконаних робіт від 05 лютого 2020 року є підробленим, оскільки ОСОБА_1 в цей день знаходився за межами території України, відхиляються апеляційним судом як неприйнятні. По-перше, дата поставлення підпису в акті виконаних робіт не спростовує факту надання таких послуг. По-друге, самим ОСОБА_1 не заперечуються справжність його підпису в акті виконаних робіт від 05 лютого 2020 року.

Інших доводів щодо неправильності оскаржуваного рішення апеляційна скарга не містить.

Ураховуючи викладене, апеляційний суд доходить висновку про те, що висновки суду першої інстанції відповідають обставинам справи, доводи, викладені у апеляційній скарзі, не спростовують їх, тому підстав для скасування рішення у його оскаржуваній частині немає.

Керуючись ст. ст. 367-368, 374-375, 381-384 ЦПК України, суд,-

П О С Т А Н О В И В :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Кий Авіа Гарант» залишити без задоволення.

Рішення Шевченківського районного суду міста Києва від 23 лютого 2021 року в частині вирішення позовних вимог про стягнення суми недоплаченого страхового відшкодування у розмірі 11 661 грн. 54 коп. та в частині розподілу судових витрат залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає, крім випадків, визначених п. 2 ч. 3 ст. 389 ЦПК України.

Головуючий А. А. Пікуль

Судді І. В. Іванова

Т. О. Невідома