Справа № 303/5546/19
П О С Т А Н О В А

Іменем України

28 квітня 2021 року м. Ужгород

Закарпатський апеляційний суд у складі:

судді-доповідачки Готри Т. Ю.,

суддів Собослоя Г. Г., Мацунича М. В.,

за участі секретарки судового засідання Купар Л. В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», правонаступником якого є Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Українська страхова група», про повернення страхового відшкодування, за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Українська страхова група» на рішення Мукачівського міськрайонного суду Закарпатської області від 9 грудня 2019 року, постановлене суддею Моничем В. О.,

в с т а н о в и в:

У серпні 2019 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» (далі - СТДВ «Глобус», страхове товариство) про повернення страхового відшкодування.

Позов обґрунтував тим, що між ним та СТДВ «Глобус» було укладено договір добровільного страхування медичних витрат МЗА №0356194. 17 червня 2019 року за час дії цього договору та перебуванням у Німеччині його лікарями невідкладної швидкої допомоги було доставлено до лікарні в м. Нойендеттелзау з діагнозом - гострий субендокардіальний інфаркт міокарда, де він перебував на стаціонарі по 19.06.2019. Перебуваючи у непритомному стані (комі) він не міг особисто повідомити страхову компанію про настання страхового випадку. Однак його син одразу повідомив страхове товариство про те, що страхова подія мала місце.

Вказував, що 19 червня 2019 року лікарнею м. Нойендеттелзау йому було надано рахунок про необхідність сплати 3 811,66 євро, що в еквіваленті до національної валюти становить 113 968,63 грн, строком для оплати до 09.08.2019. Також медичною документацією даної лікарні підтверджується виникнення в нього раптово гострого субендокардіального інфаркту міокарда, що відноситься до страхового випадку.

Зазначав, що після прибуття в Україну він особисто повідомляв СТДВ "Глобус" про страховий випадок та надав пакет необхідних документів, які вимагала страхова компанія. Однак відповідач безпідставно відмовив йому сплатити вказану суму страхового відшкодування.

Посилаючись на наведені обставини просив стягнути з СТДВ "Глобус" на свою користь страхове відшкодування в розмірі 113 968,63 гривень.

Рішенням Мукачівського міськрайонного суду Закарпатської області від 9 грудня 2019 року позов ОСОБА_1 задоволено.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю "Глобус" на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування у розмірі 113 968,63 грн, а також 1 167 грн понесених судових витрат.

В апеляційній скарзі Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Українська страхова група» (яке є правонаступником Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю "Глобус") посилалось на незаконність та необґрунтованість указаного рішення суду через порушення судом норм матеріального та процесуального права, неповне з`ясування обставин, що мають значення для справи та невідповідність висновків, викладеним у рішенні, обставинам справи.

Скарга мотивована тим, що місцевим судом належним чином не враховано порушення позивачем умов договору, оскільки ані він, ані його син із часу настання 17.06.2019 події, яка може кваліфікуватися як страховий випадок, не повідомили про це протягом 24 годин страховика/асистуючу компанію. Таке повідомлення надійшло від сина ОСОБА_1 лише 21.06.2019. Також позивач відповідно до умов договору попередньо не узгоджував зі страховиком свої витрати щодо надання йому невідкладної медичної допомоги, не зв`язався з асистуючою компанією та не дотримався рекомендацій такої.

Крім того, ОСОБА_1 не надано СТДВ «Глобус» протягом 10 днів після повернення на територію України необхідних документів, які підтверджують настання страхового випадку, розмір збитку та оплати витрат, а саме: оригінал медичного висновку закладу; оригінали рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факт оплати отриманих послуг з надання невідкладної допомоги; копії всіх сторінок закордонного паспорту застрахованої особи з інформацією про отримані візи та штампи про перетин кордонів.

Зазначав апелянт і те, що у нього є відсутніми підстави для визнання випадку ОСОБА_1 страховим та покриття будь-яких витрат за цим випадком, оскільки позивач порушив умови договору страхування, а саме: - одержав медичні послуги не погоджені страховиком або асистуючою компанією; - не надав документи, необхідні для здійснення страховиком страхового відшкодування, або надав їх без належного оформлення; - ним отримано медичні послуги, що не передбачені договором страхування; - не своєчасно повідомив про настання страхового випадку без поважних на те причин та не виконав інші дії, передбачені п. 9.1.1 Правил страхування; - страхувальником (застрахованою особою) порушено договірні зобов`язання, передбачені договором страхування, та умови, які встановлені Правилами та законодавством України.

До того ж зі звіту клініки міста Нойендеттелзау № 419 від 18.06.2019 вбачається, що у ОСОБА_1 діагностовано структурно-функціональні зміни стінки серця та ознаки гіпертонічного серця, а це свідчить про наявність у нього артеріальної гіпертонії /гіпертензії вже довготривалий час і є підтвердженням того, що дане захворювання мало місце до початку дії договору та в організмі мають місце паталогічні наслідки даного захворювання. Одним із ускладнень та наслідків гіпертензії є інфаркт міокарда. Відповідно до підпунктів 5.1.5, 5.1.6, 5.1.7, 5.1.10 пункту 5 розділу 5 договору страхування не покриваються витрати, які мають відношення до будь-якої хвороби чи стану, що існували чи виявилися до моменту початку дії договору страхування; пов`язані з нещасним випадком, що став наслідком вродження, хронічних, серцево-судинних, онкологічних захворювань, що почались ще під час перебування в країні постійного проживання; пов`язані з наявними, хронічними захворюваннями та станами, які існували або по яким було призначене лікування на момент укладення договору страхування та виїзду за кордон. На думку апелянта, випадок, що стався з ОСОБА_1 є виключенням із страхових випадків та є обмеженням страхування.

Також товариство стверджувало, що з наданої позивачем копії закордонного паспорту не можна встановити чи виїжджав він з території України, а тому договір страхування не почав свою дію.

За наведених обставин просило скасувати зазначене рішення суду та ухвалити нове судове рішення, яким у задоволенні позову ОСОБА_1 відмовити, а також вирішити питання про судові витрати. Водночас апелянт просив поновити йому строк на апеляційне оскарження цього рішення суду.

Ухвалою судді Закарпатського апеляційного суду Готри Т.Ю. від 24 січня 2020 року, зокрема поновлено ПАТ «Страхова компанія «Українська страхова група» строк на апеляційне оскарження рішення Мукачівського міськрайонного суду Закарпатської області від 9 грудня 2019 року.

У відзиві на апеляційну скаргу ОСОБА_1 посилався на законність та обґрунтованість рішення місцевого суду, в зв`язку з чим просив відхилити апеляційну скаргу як безпідставну та надуману. Стверджував, що ним в установленому законом та договором порядку було повідомлено страхову компанію про страховий випадок, який стався з ним, та надано при цьому всі необхідні документи для проведення виплати, а тому вважає незаконною відмову відповідача у виплаті йому за страховим випадком.

У судовому засіданні позивач ОСОБА_1 та його представник - адвокат Мельник П.О. апеляційну скаргу не визнали, просили таку залишити без задоволення, а оскаржене рішення суду - без змін.

Представник відповідача ПАТ «Страхова компанія «Українська страхова група» Василевський О.Л. у судове засідання не з`явився повторно, хоча був належним чином повідомлений про дату, час і місце розгляду справи. Ухвалою Закарпатського апеляційного суду від 15.04.2021 у задоволенні клопотання представника відповідача Василевського О.Л. про проведення судового засідання в режимі відеоконференції відмовлено. З огляду на це його неявка, відповідно до вимог ч. 2 ст. 372 ЦПК України, не перешкоджає розгляду справи.

Заслухавши суддю-доповідачку, пояснення позивача та його представника, перевіривши доводи апеляційної скарги та матеріал и справи, колегія суддів уважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню з таких підстав.

Відповідно до частин 1, 2 статті 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції у межах доводів та вимог апеляційної скарги, а також досліджує докази, що стосуються фактів, на які учасники справи посилаються в апеляційній скарзі та (або) відзиві на неї.

Задовольняючи позовні вимоги ОСОБА_1 про повернення страхового відшкодування, суд першої інстанції керувався доведеністю страхового випадку, пов`язаного з наданням позивачу медичної допомоги, та наданням відповідачу необхідних документів для здійснення виплати.

Проте колегія суддів із такими висновками місцевого суду в повній мірі погодитися не може, оскільки таких суд дійшов із порушенням норм матеріального і процесуального права з огляду на таке.

Судом установлено, що 25 квітня 2019 року між ОСОБА_1 та СТДВ "Глобус" був укладений договір добровільного страхування медичних витрат МЗА № 0356194 (т. 1 а. с. 7).

За твердженням позивача 17 червня 2019 року, перебуваючи на території Німеччини, його було госпіталізовано до лікарні, де він пройшов обстеження і стаціонарне медичне лікування по 19 червня 2019 року з діагнозом гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

19 червня 2019 року лікарнею в м. Нойендеттелзау за перебування в клініці в період з 17.06.2019 по 19.06.2019 позивачу було надано рахунок про необхідність оплати за надані йому послуги у розмірі 3 811, 66 євро, що в еквіваленті до національної валюти становить 113 968,63 (т. 1 а. с. 8-11,17-20).

З претензії щодо досудового врегулювання існуючого спору від 17.07.2019 видно, що ОСОБА_1 через свого представника-адвоката Мельника П.О. звертався до СТДВ "Глобус" з вимогою оплатити рахунок за надану невідкладну медичну допомогу (т. 1 а. с. 13).

22 липня 2019 року з метою врегулювання спору страхове товариство просило ОСОБА_1 , зокрема, надати: - оригінал договору страхування медичних витрат; - оригінал довідки з медичного закладу, де отримував невідкладну медичну допомогу, перелік послуг, діагноз згідно з МКХ-10; - оригінали рахунків, квитанцій, розрахункових чеків тощо, які б підтверджували факт оплати за отриманні медичні послуги; - копію закордонного паспорту (т. 1 а. с. 14).

Відповідно до заяви від 30.07.2019 ОСОБА_1 повідомив СТДВ «Глобус», зокрема, про неможливість надати оригінали рахунків, квитанцій, розрахункових чеків, які б підтверджували факт оплати за отриманні медичні послуги, так як такі кошти слід сплатити медичному закладу до 09.08.2019 (т. 1 а. с. 15).

2 серпня 2019 року СТДВ «Глобус» листом повторно просило ОСОБА_1 надати, серед іншого, оригінал довідки з медичного закладу, де отримував невідкладну медичну допомогу, перелік послуг, діагноз згідно з МКХ-10; оригінали рахунків, квитанцій, розрахункових чеків тощо, які б підтверджували факт оплати за отриманні медичні послуги; копію всіх сторінок закордонного паспорту (т. 1 а. с. 16).

13 вересня 2019 року ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування було відмовлено (т. 1 а. с. 75-76).

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування) (п. 1 ч. 1 ст. 980 ЦК України).

Страховик зобов`язаний, серед іншого, ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, установлений договором (пункти 1-3 ч. 1 ст. 988 ЦК України).

Страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку в строк установлений договором (пункт 5 ч. 1 ст. 989 ЦК України).

Положеннями статті 9 Закону України «Про страхування» передбачено, що страхова виплата - це грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі (ч. 2 ст. 8 Закону).

Згідно з ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком (ч. 1 ст. 25 Закону).

Пунктами 1.2, 1.4 частини 2 цього договору передбачено, що договір страхування укладається на користь фізичної особи (вказаної в частині 1 цього договору), яка виїжджає за кордон та знаходиться під страховим захистом. У разі настання страхового випадку, страховик через асистуючу компанію відшкодовує вартість послуг в обсязі та на умовах, передбачених відповідною програмою страхування, зазначеною в частині 1 договору страхування (т. 1 а. с . 85).

Відповідно до положень підпунктів 10.1.1., 10.1.2, 10.1.4. пункту 10.1. частини 2 «Загальних умов страхування» цього договору страхування, для виплати страховиком страхового відшкодування, страхувальник (застрахована особа) повинен надати страховику протягом десяти календарних днів з моменту в`їзду на території країни постійного місця проживання заяву на отримання страхового відшкодування та оригінали таких документів, а саме: договору страхування та копії повного тексту частини 2 «3агальні умови страхування», що додаються до договору страхування; медичного висновку закладу, в якому застрахована особа отримувала медичну допомогу, із зазначенням прізвища та імені пацієнта, діагнозу за МКХ-10, затвердженого належним чином та інші документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (виписку (Екіприз)) із медичної картки, витяг із історії хвороби, лікарняний лист, довідку медичного закладу; рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факти оплати отриманих нею послуг (т. 1 а. с. 97). При цьому згідно з підпунктом 13.1.11 пункту 13.1 страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування внаслідок порушення страхувальником (застрахованою особою) договірних зобов`язань, передбачених договором страхування, умов, передбачених цими правилами та законодавством України (т. 1 а. с. 101).

Приписами частин 1 - 3 ст. 13 ЦПК України констатовано, що суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. За загальним правилом збирання доказів у цивільних справах не є обов`язком суду, крім випадків установлених цим Кодексом. Учасник справи розпоряджається своїми правами щодо предмета спору на власний розсуд.

Кожна сторона несе ризик настання наслідків, пов`язаних із вчиненням чи не вчиненням нею процесуальних дій (ч. 4 ст. 12 ЦПК України).

Так, звертаючись до суду з позовом у цій справі ОСОБА_1 просив повернути йому страхове відшкодування шляхом стягнення зі ТзДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на свою користь 113 968,63 гривень, пов`язаних з наданням йому медичної допомоги в Німеччині. Однак матеріали справи не містять будь-яких доказів і такі не наданні апеляційному суду про понесення (оплату) ним цих витрат або наявністю до нього з боку медичного закладу, в якому він знаходився, досудової вимоги (претензії) після спливу 09.08.2019 строку на оплату чи існування судового спору до нього з боку німецької клініки.

Водночас колегія суддів звертає увагу, що в матеріалах справи наявні переклади документів з німецької на українську мову, які не можуть уважатися належними, допустимими та достовірними доказами, оскільки з них не можна встановити кваліфікацію й особу перекладача ОСОБА_2 та справжність його підпису на перекладі (т. 1 а. с. 10, 20).

Відповідно до частини 3 ст. 12, частин 1, 6 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, окрім випадків установлених Законом, а доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Отже, апеляційний суд доходить висновку, що позивач не довів належними, допустимими, достовірними, а в їх сукупності достатніми доказами своїх вимог і такі не знайшли свого підтвердження під час апеляційного розгляду справи.

Доводи апеляційної скарги, колегія суддів уважає слушними, оскільки вони ґрунтується на положеннях закону і фактичних обставинах справи та спростовують висновки суду першої інстанції, а тому апеляційна скарга підлягає задоволенню.

Європейський суд з прав людини вказав, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов`язаний із належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (SERYAVIN AND OTHERS v. UKRAINE, № 4909/04, § 58, ЄСПЛ, від 10 лютого 2010 року).

За наведених вище обставин рішення суду не може вважатись законним та обґрунтованим, а тому, відповідно до вимог ст. 376 ЦПК України, підлягає скасуванню з ухваленням нового судового рішення про відмову у задоволенні позову ОСОБА_1 .

На підставі ст. 141 ЦПК України з позивача слід стягнути на користь ПАТ «Страхова компанія «Українська страхова група» витрати по сплаті судового збору за подання апеляційної скарги в розмірі 1 750,50 гривень.

Керуючись статтями 374, 376, 382, 384 ЦПК України, апеляційний суд

п о с т а н о в и в :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Українська страхова група» задовольнити.

Рішення Мукачівського міськрайонного суду Закарпатської області від 9 грудня 2019 року скасувати.

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», правонаступником якого є Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Українська страхова група», про повернення страхового відшкодування - відмовити.

Стягнути з ОСОБА_1 на користь Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Українська страхова група» судові витрати у розмірі 1 750,50 гривень.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та може бути оскаржена до Верховного Суду на протязі тридцяти днів з дня складання повного судового рішення.

Повне судове рішення складено 7 травня 2021 року.

Суддя-доповідачка

Судді