КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

10 грудня 2021 року Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого судді Рубан С.М.

суддів Заришняк Г.М., Кулікова С.В.

розглянувши в порядку спрощеного позовного провадження апеляційну скаргупредставника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» - Корнілова Лева Олександровича на рішення Печерського районного суду м. Києва від 28 квітня 2021 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхового відшкодування,-

В С Т А Н О В И В :

У березні 2019 року позивач звернулась до суду з позовом до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» в якому просила суд стягнути з відповідача невиплачене страхове відшкодування в сумі 1 022 євро, що станом на 19 березня 2019 року за офіційним курсом Національного банку України еквівалентно 31 467 грн 38 к.

Свої позовні вимоги обґрунтовує тим, що 10 вересня 2018 року між ОСОБА_1 та відповідачем укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордон № 1632/112/047890, яким застраховано майнові інтереси, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю ОСОБА_1 , в частині її витрат на невідкладні медичні послуги.

16 вересня 2018 року під час перебування страхувальника у місті Відні (Австрія) у зв`язку з раптовим різким погіршенням стану здоров`я, нею понесено витрати на лікування, що підтверджується рахунками за медичні послуги, на загальну суму 1022 євро, що складається з суми, сплаченої за повне обстеження у розмірі 100 євро, суми коштів за виклик швидкої допомоги та подальшу госпіталізацію в сумі 150 євро та суми за надане медичне обслуговування у розмірі 772 євро.

Позивач, як страхувальник звернулась до відповідача, як страховика, однак останній відмовив у здійсненні виплати страхового відшкодування.

05 жовтня 2018 року вих. № 1473/25-00/03 відповідач зазначив про необхідність надання офіційного перекладу документів, що в подальшому дасть змогу страховику прийняти рішення щодо страхової виплати, з посиланням на положення п. 5.3.5. Договору комплексного страхування, згідно з яким усі документи надаються страховику українською, англійською, польською або російською мовами.

На виконання листа від 05 жовтня 2018 року страхувальником надано документи з офіційним перекладом та на підставі останніх 25 жовтня 2018 року страховиком, без повідомлення страхувальника було сплачено на його рахунок суму страхового відшкодування у розмірі 30 євро.

Не погоджуючись з розміром страхового відшкодування позивачем, як страхувальником наприкінці 2018 року направлено запит щодо врегулювання правовідносин за договором, однак у відповідь надійшов лист від 27 грудня 2018 року про відсутність підстав для здійснення будь-яких додаткових витрат.

Страховик зазначає, що незалежною підставою для відмови у здійсненні страхового відшкодування є те, що всупереч положенням п. 2.4.1. Договору після настання події ОСОБА_1 самостійно, без будь-якого погодження із страховиком, викликала лікаря, який направив її в клініку. Далі, в амбулаторних умовах, їй провели всебічну діагностику організму (в лабораторній діагностиці та КГ черевної порожнини патології не виявлено) після чого були дані рекомендації по лікуванню.

Позивач вказує на те, що страховиком допущено викривлення тлумачення п. 2.4.1. Договору, згідно з яким у разі настання страхової події Страхувальник (застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси) зобов`язаний негайно, в будь-який час доби, повідомити про подію Спеціалізовану Службу Страховика по телефону, вказаному в основній частині Договору, або іншим чином перед тим, як звернутися по допомогу до відповідного закладу чи лікаря», без співвідношення даного пункту із п. 2.3.3. та п. 2.4.7. Договору.

Згідно з п. 2.3.3. Договору, Страховик відшкодовує витрати на надання невідкладної допомоги та необхідної діагностики до моменту встановлення діагнозу, що є виключенням відповідно до п. 2.3.1., де ліміт відповідальності Страховика становить 300 євро / доларів в залежності від валюти страхової суми Договору, крім п. 2.3.1.10 Договору.

Відповідно до п. 2.4.7 Договору, згідно з яким у випадку недотримання строків повідомлення страхувальник (застрахована особа) повинен обґрунтувати це у письмовій формі, на вимогу страховика.

Позивач просив стягнути з відповідача на її користь страхове відшкодування в сумі 1022 євро, що станом на 19 березня 2019 року за офіційним курсом Національного банку України еквівалентно 31 467 грн 38 к.

Рішенням Печерського районного суду м. Києва від 28 квітня 2021 року позов ОСОБА_1 до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхового відшкодування - задоволено.

Стягнуто з Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування у розмірі 31 467 грн 38 к.

Не погоджуючись з рішенням суду, 20 серпня 2021 року представник Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» - Корнілов Лев Олександрович подав апеляційну скаргу, в якій просить скасувати рішення та ухвалити нове рішення яким відмовити у задоволенні позовних вимог.

Посилається на те, що звернення до спеціалізованої служби страховика, представник застрахованої особи здійснив вже після отримання всіх необхідних послуг, які жодним чином не були узгоджені із спеціалізованою службою.

Крім того, посилається на те, що пунктом 2.4.6 встановлено, витрати, що перевищують зазначений ліміт у п.2.4.4 та 2.4.5 договору страховик має право не відшкодовувати, якщо з ним або спеціалізованою службою страховика не було попередньо письмово погоджено здійснення таких витрат.

Також сторінка 1 договору «Пам`ятка застрахованій особі» крім всього іншого попереджає/звертає увагу, що безкоштовно буде надана тільки та допомога, яка організована або узгоджена з асистуючою компанією. У випадку порушення даної вимоги може бути відмовлено у відшкодуванні витрат.

Представник ОСОБА_1 - ОСОБА_2 надіслав до суду відзив на апеляційну скаргу, в якому заперечував проти задоволення апеляційної скарги.

Посилається на те, що договором комплексного страхування подорожуючих за кордоном, а саме п.п. 2.2.2 передбачено, що страхова подія це зокрема раптове захворювання застрахованої особи.

Згідно п.п. 2.2.3 Договору страховими випадками є документально підтверджені витрати на надані застрахованій особі медичні та додаткові послуги:

п.п. 2.2.3.1 швидкої медичної допомоги або перевезення транспортним засобом до медичного закладу;

п.п. 2.2.3.2 амбулаторного лікування в медичному закладі, необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі;

п.п. 2.2.3.4 стаціонарного лікування в медичному закладі, а саме: необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі, та інші випадки.

Отже, в даному випадку страховий випадок стався неочікувано, так як почався гострий біль в області шлунку, який тільки посилювався, через що було викликано карету швидкої допомоги для рятування життя ОСОБА_3 , що підтверджується медичною документацією.

Таким чином, даний випадок згідно умов укладеного договору є страховим випадком.

Крім того, згідно п.п. 2.4.1 Договору страхувальник зобов`язаний негайно в будь-якій час доби повідомити про подію страховика, що й зробила невідкладно ОСОБА_1 , що не заперечується стороною відповідача.

Згідно п.п. 2.4.3 Договору визначено, що у разі якщо таке повідомлення неможливо зробити з об`єктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно робити не пізніше 24 годин, як тільки ці причини перестануть діяти.

ОСОБА_1 звернулась до відповідача 16 вересня 2018 року, що підтверджується листом № 38 від 21 січня 2019 року (а.с. 53), а подія мала місце 16 вересня 2018 року, тому строк звернення не є пропущеним.

Відповідно до ч. 1 ст.369 ЦПК України апеляційні скарги на рішення суду у справах з ціною позову менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи.

Згідно ч.13 ст.7 ЦПК України розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Колегія суддів, заслухавши доповідь судді-доповідача, доводи апеляційної скарги, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду та матеріали справи в межах апеляційного оскарження, дійшла наступного висновку.

Задовольняючи позовні вимоги суд першої інстанції виходив з того, що відповідно до висновків Верховного Суду страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком. В даному випадку страхувальник повідомив вчасно страховика про страховий випадок, що також підтверджується частковою виплатою страхового відшкодування (30 євро), тому не було жодних підстав, які б перешкодили страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком.

Колегія суддів не в повній мірі погоджується з висновком суду виходячи з наступного.

Виходячи з положень статті 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Під час ухвалення рішення суд вирішує такі питання:

1) чи мали місце обставини (факти), якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються;

2) чи є інші фактичні дані, які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження;

3) які правовідносини сторін випливають із встановлених обставин;

4) яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин;

5) чи слід позов задовольнити або в позові відмовити;

6) як розподілити між сторонами судові витрати;

7) чи є підстави допустити негайне виконання судового рішення;

8) чи є підстави для скасування заходів забезпечення позову (стаття 264 ЦПК України).

Згідно ч. 1 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Як встановлено судом першої інстанції та перевірено апеляційним судом, 10 вересня 2018 року між ОСОБА_1 та ПАТ СК «Універсальна» укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордон №1632/112/047890 (а.с. 10-16).

Відповідно до п.п. 2.2.2 договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном передбачено, що страхова подія, це зокрема, раптове захворювання застрахованої особи.

Згідно п.п. 2.2.3 договору страховими випадками є документально підтверджені витрати на надані застрахованій особі медичні та додаткові послуги:

п.п. 2.2.3.1 швидкої медичної допомоги або перевезення транспортним засобом до медичного закладу;

п.п. 2.2.3.2 амбулаторного лікування в медичному закладі, необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі;

п.п. 2.2.3.4 стаціонарного лікування в медичному закладі, а саме: необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі, та інші випадки.

Судом встановлено та не спростовується сторонами, що 16 вересня 2018 року під час перебування на території Австрії, через різке погіршенням стану здоров`я ОСОБА_1 звернулась за допомогою до екстренної медичної служби, що підтверджується наявними в матеріалах справи доказами (а.с. 20 -35).

Позивач понесла витрати на лікування, що підтверджується рахунками за медичні послуги, на загальну суму 1022 євро, що складається з суми, сплаченої за повне обстеження у розмірі 100 євро, суми коштів за виклик швидкої допомоги та подальшу госпіталізацію в сумі 150 євро та суми за надане медичне обслуговування у розмірі 772 євро.

З матеріалів справи вбачається, що 16 вересня 2018 року ОСОБА_1 звернулась до відповідача, як страховика, однак 05 жовтня 2018 року вих. № 1473/25-00/03 відповідач зазначив про необхідність надання офіційного перекладу документів, що в подальшому дасть змогу страховику прийняти рішення щодо страхової виплати, з посиланням на положення п. 5.3.5. Договору комплексного страхування, згідно з яким усі документи надаються страховику українською, англійською, польською або російською мовами.

На виконання листа від 05 жовтня 2018 року страхувальником надано документи з офіційним перекладом та на підставі чого 25 жовтня 2018 року страховиком, без повідомлення страхувальника сплачено на рахунок позивача суму страхового відшкодування у розмірі 30 євро.

Не погоджуючись з виплаченим розміром страхового відшкодування позивачем, як страхувальником, наприкінці 2018 року направлено запит щодо врегулювання правовідносин за договором, однак у відповідь надійшов лист від 27 грудня 2018 року про відсутність підстав для здійснення будь-яких додаткових виплат.

Згідно п.5 ч.1 ст.989 ЦК України страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку у строк встановлений договором.

Відповідно до п.4 ч.1 ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Згідно наданої відповідачем копії відповіді спеціалізованої служби від 21 січня 2019 року № 38 ОСОБА_3 звернулась до Спеціальної служби страховика 16 вересня 2018 року, проте до моменту звернення за медичною допомогою ОСОБА_3 до спеціалізованої служби не звертались (а.с. 53).

Згідно п.п. 2.4.1 Договору страхувальник зобов`язаний негайно в будь-якій час доби повідомити про подію страховика.

Відповідно до п.п. 2.4.3 Договору визначено, що у разі якщо таке повідомлення неможливо зробити з об`єктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно робити не пізніше 24 годин, як тільки ці причини перестануть діяти.

Колегія суддів погоджується з висновком суду про те, що при настанні страхового випадку, позивачем викликана екстренна швидка допомога, згідно документів наявних в матеріалах справи «рятувальний виїзд», про що ОСОБА_1 повідомила Страховика про настання страхового випадку не пізніше 24 годин. Тому, відсутні підстави вважати, що позивач несвоєчасно повідомила про настання страхової події.

Отже, доводи апеляційної скарги в цій частині є необґрунтованими.

Судом встановлено, що позивачем понесено витрати на лікування, що підтверджується рахунками за медичні послуги, на загальну суму 1022 євро, що складається з суми, сплаченої за повне обстеження у розмірі 100 євро, суми коштів за виклик швидкої допомоги та подальшу госпіталізацію в сумі 150 євро та суми за надане медичне обслуговування у розмірі 772 євро.

Стаття 979 ЦК України та стаття 16 Закону України «Про страхування» визначають, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до ч. 1 ст. 988 ЦК України, страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

У постанові Верховного Суду від 01 лютого 2018 року у справі № 522/1903/15-ц зазначено, що тлумачення ст.ст. 990, 991 ЦК України, ч. 2 ст. 8, ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Колегія суддів погоджується з висновком суду про те, що даний випадок згідно умов укладеного договору є страховим випадком.

Отже, враховуючи вищевказані норми матеріального права у страховика виник обов`язок виплатити страхувальнику суму страхового відшкодування.

Посилання апеляційної скарги на сторінку 1 договору «Пам`ятка застрахованій особі» колегія суддів вважає необґрунтованими, із змісту третього абзацу вказаного документа вбачається, що «При настанні страхового випадку Вам (або особі, що представляє Ваші інтереси) перед зверненням за медичною чи іншою допомогою (в надзвичайних ситуаціях - протягом 24 годин) необхідно зателефонувати до асистуючої компанії та діяти згідно вказівки.»

Крім того, вказана пам'ятка містить вказівку «безкоштовна» буде надана тільки та допомога, яка організована або узгоджена з асистуючою компанією. У випадку порушення даної вимоги може бути відмовлено у відшкодуванні витрат». Дана вказівка не узгоджується з умовами договору в частині строку звернення до асистуючої компанії.

Таким чином, враховуючи висновки Верховного Суду страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком. Проте, в даному випадку страхувальник повідомив вчасно страховика про страховий випадок, що також підтверджується частковою виплатою страхового відшкодування (30 євро), тому не було жодних підстав, які б перешкодили страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком.

Як встановлено судом першої інстанції та апеляційним судом, витрати на лікування страхувальника склали в загальній сумі 1 022 євро.

Страховиком було сплачено на рахунок страхувальника страхове відшкодування у розмірі 30 євро.

Тобто, сума яка підлягає стягненню із відповідача на користь позивача складає 992 євро ( 1 022 - 30), що становить 30 543 грн 68к.

Таким чином, позовні вимоги ОСОБА_1 підлягають частково задоволенню, а рішення суду належить змінити в частині розміру стягнення страхового відшкодування.

Керуючись ст.ст. 367, 368, 374, 376, 381-384 ЦПК України, суд,-

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» - Корнілова Лева Олександровича - задовольнити частково .

Рішення Печерського районного суду м. Києва від 28 квітня 2021 року - змінити в частині розміру стягнення страхового відшкодування.

Стягнути з Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» (01133, м. Київ, бульвар Лесі Українки, 9, ) на користь ОСОБА_1 ( АДРЕСА_1 ) страхове відшкодування у розмірі 30 543 грн 68 к.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає, крім випадків, передбачених п.2 ч.3 ст. 389 ЦПК України.

Головуючий

Судді