ХЕРСОНСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Єдиний унікальний номер справи: 766/386/21 Головуючий в І інстанції: Кузьміна О.І.
Номер провадження: 22-ц/819/1567/21 Доповідач: Майданік В.В.

П О С Т А Н О В А

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

17 серпня 2021 року Херсонський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого Майданіка В.В.,

суддів: Кутурланової О.В.,

Орловської Н.В.

секретар Давиденко І.О.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Херсоні цивільну справу за апеляційною скаргою адвоката Горліна Миколи Олександровича, діючого від імені ОСОБА_1 , на рішення Херсонського міського суду Херсонської області від 24 травня 2021 року, у складі судді Кузьміної О.І., у справі за позовом адвоката Горліна Миколи Олександровича, діючого від імені ОСОБА_1 , до Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області про стягнення коштів,

В С Т А Н О В И В :

13 січня 2021 року адвокат Горлін Микола Олександрович, діючий від імені ОСОБА_1 , звернувся до суду із вказаним позовом, в якому просив стягнути з відповідача на користь позивача 136706,30грн та судові витрати.

Позов обґрунтований наступним.

Позивач з 2007 року перебуває на обліку в Управлінні виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області у зв`язку із нещасним випадком, пов`язаним з виробництвом.

Внаслідок отриманої травми, починаючи с 2007 року йому постійно необхідно проходити спеціалізоване стаціонарне та санаторно-курортне лікування.

На даний час згідно висновку міської медико-соціальної експертної комісії №1 Суворовського району від 07.09.2020 року позивачу встановлено 45% втрати професійної працездатності і 3-я група інвалідності. Визначено потребу в забезпеченні лікарськими засобами, виробами медичного призначення, стаціонарне лікування (травматологія, неврологія судин), санітарно-курортне лікування, тощо.

Відповідно до довідки міської медико-соціальної експертної комісії №1 Суворовського району від 12.02.2015 року, за наслідками виробничої травми позивачу було встановлено 25% втрати професійної працездатності та визначено потребу в забезпеченні лікарськими засобами, виробами медичного призначення, стаціонарне лікування (травматологія, неврологія судин), при потребі протезування правого кульшового суглобу.

В березні 2020 року позивач проходив обстеження в КНП "Херсонська міська клінічна лікарня імені О.С. Лучанського Херсонської міської ради" та 03.03.2020 року завідуючим ортопедичного відділення було надано консультативний висновок, а саме хворий ОСОБА_1 , 1961р.н. отримав травму на виробництві (ДТП 28.09.2007) Діагноз: перелом вертлюгової западини з права, 25% втрати працездатності.

Неодноразово отримував санітарно-курортне лікування. На протязі останніх 2-х років стан хворого значно погіршився (посилились болі у кульшовому суглобі, значно обмежились рухи, що призвело до часткової втрати функції самообслуговування та опоро здібності правої н/кінцівки). Діагноз: Віддалені наслідки травми на виробництві (28.09.2007). Імпресійний перелом, аваскулярний некроз голівки правої стегнової кістки. Консолідований перелом даху вертлюгової западими з права. Посттравматичний кокс артроз 4 ст. ФН 2 ст. Виражений больовий синдром. ГX 2 ст. ризик 3 СН 1.

Внаслідок складності майбутнього оперативного втручання з великою крововтратою, а також можливої необхідності застосування внаслідок цього додаткових імплантів, хворому показано ендопротезування правого кульшовою суглобу в умовах спеціалізованого Київського міського центру ендопротезування Комунальне некомерційне підприємство "Київська міська клінічна лікарня №12" Виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) (КНП "КМКЛ №12").

Таким чином, через значне погіршення стану здоров`я з приводу наслідків виробничої травми, позивач потребував оперативного лікування. Для отримання належного лікування та проведення операції необхідно було звернутись до КІІП "КМКЛ №12".

З 25.05.2020 року по 05.06.2020 року позивач проходив стаціонарне лікування у КНП "КМКЛ №12". Лікарями даного медичною закладу 29.05.2020 року було проведено операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу. Вказане підтверджується протоколом № 519 від 29.05.2020 року, випискою епікризу №6276 від 05.06.2020 року, актом про ендопротезування від 23.07.2020 року.

Загалом на проведення лікування, зокрема на оплату товарів медичного призначення для проведення операції і післяопераційного відновлення позивачем було витрачено 136706,30грн.

Після відновлювального лікування 18.08.2020 року він звернувся до відповідача із заявою про відшкодування витрат, понесених на лікування.

На початку вересня 2020 року від відповідача поштою було отримано відповідь, що для отримання компенсації за самостійно оплачене лікування необхідно подати висновок ЛКК про те, що нові прояви ушкодження здоров`я пов`язані з наслідками виробничої травми, які потребують оперативного втручання.

Також листом від 10.09.2020 року позивача повідомлено по відсутність підстав для отримання витрат за самостійно придбані лікарські засоби та товари медичного призначення.

Вважає дану відмову відповідача є незаконною, а тому просить задовольнити позов.

18.03.2021 року від представника відповідача надійшов відзив на позовну заву, відповідно до якого просив відмовити у задоволенні позовних вимог з огляду на таке.

ОСОБА_1 перебуває на обліку у Херсонському відділенні управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області як потерпілий на виробництві з 08.11.2007 року (дата первинного огляду МСЕК) і по теперішній час та отримує страхові виплати.

За період з 2007 року по 2017 рік за рахунок коштів Фонду позивача було забезпечено санаторно-курортним лікуванням, протезно-ортопедичними виробами (взуттям), лікарськими засобами та стаціонарним лікуванням.

12.02.2015 року позивач пройшов повторний огляд в Херсонській міській МСЕК №1, за результатами якого йому було встановлено 25 % втрати професійної працездатності (трудове каліцтво) та визначено потребу у додаткових видах допомоги, а саме: забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення, стаціонарне лікування, санаторно-курортне лікування, а також вказано "при потребі протезування правого кульшового суглобу (ендопротез)".

Пунктом 2 розділу II Постанови № 18 визначено вичерпний перелік документів, необхідних для взяття потерпілого на облік як такого, що має право на забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення. Так, відповідно до підпункту "г" п. 2 розділу II Постанови № 18 потерпілий повинен подати до робочого органу Фонду "перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений лікарсько-консультативною комісією (ЛКК) закладу охорони здоров`я".

Пунктом 15 розділу III Постанови № 18 встановлено, що "Фінансування витрат на планове лікування, пов`язане із загостренням хронічних захворювань, а також лікування потерпілого з новими проявами ушкодження здоров`я, що пов`язані з основним патологічним процесом, здійснюється лише на підставі висновку МСЕК та/або висновку ЛКК за направленням закладу охорони здоров`я, погодженим робочими органами виконавчої дирекції Фонду".

В даному випадку, позивач не перебував на обліку як такий, що має право на забезпечення протезом правого кульшового суглобу (ендопротезом), оскільки відповідно до вимог п. 2 розділу II Постанови № 18 він не мав висновку ЛКК про його потребу.

Необхідно наголосити, що лише ЛКК визначає тип та марку виробника протезу і лише на підставі висновку ЛКК лікуючий (сімейний) лікар надає направлення для госпіталізації та встановлення ендопротезу, яке погоджується робочими органами Фонду.

Також у зв`язку з тим, що у позивача був відсутній висновок ЛКК про потребу в ендопротезуванні, а у Виписці з історії хвороби стаціонарного хворого № 6276 з КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" від 05.06.2020 року зазначено, що позивач 24.05.20 року травмував правий кульшовий суглоб в побуті, впав вдома, Херсонським відділенням листом від 26.08.2020р. № 18-02.1-20-1109 вказано про необхідність приведення медичної документації у відповідність до норм чинного законодавства.

Листом від 10.09.2020р. № 18-02.1-20-1189 Херсонське відділення повідомило позивача про відсутність правових підстав для відшкодування йому витрат за ендопротезування з підстав невиконання останнім вимог, визначених у листі від 26.08.2020 № 18-02.1-20-1109.

Крім того Консультативний висновок завідувача ортопедичного відділення КНП "Херсонська міська клінічна лікарня ім. О.С. Лучанського" м. Херсона Майстренка С.В. від 03.03.2020 року видано непрофільною лікарнею, яка не здійснює ендопротезування кульшових суглобів. Даний Консультативний висновок не може бути прирівняний до висновку ЛКК, а отже, є неналежним доказом по справі. На території Херсонської області ендопротезуванням кульшових суглобів займається лише КНП "Херсонська обласна клінічна лікарня" ХОР. В даному випадку, у довідці МСЕК від 12.02.2015 року позивачу визначено протезування правого кульшового суглобу (ендопротез) при потребі, дана потреба встановлюється лише висновком ЛКК, який у позивача відсутній.

У зв`язку із чим просить відмовити в задоволенні позовних вимог в повному обсязі.

13.04.2021 року від представника позивача надійшла відповідь на відзив, в якій ставиться питання про задоволення позову. При цьому зазначив таке.

Твердження відповідача, що позивач не перебуває на обліку та в нього відсутнє право на отримання страхових та соціальних послуг, не відповідають фактичним обставинам справи та вимогам діючого законодавства.

Так відповідно до вимог п.6 "Положення про медико-соціальну експертизу", затвердженого постановою КМУ від 03.12.2009 року №1317, висновки комісії обов`язкові для виконання органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядування.

Відповідно до вимог п.1 розділу III положення №18 підставою для Фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою КМУ від 30.11.2011 року №1232, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.

Відповідно до вимог п.4 розділу II положення №18 підставою для Фінансування витрат на лікарські засоби, вироби медичного призначення є висновок МСЕК про потребу потерпілого у такій допомозі.

Таким чином, відповідно до вимог положення №18, підставою для фінансування витрат на лікарські засоби, вироби медичного призначення є висновок МСЕК, а перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений ЛКК закладу охорони здоров`я, є лише підставою для взяття на облік потерпілого фондом.

Окрім того, пунктом 4 розділу 3 Положення №18 передбачено, що уразі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.

Пунктом 4 розділу 3 Положення №18 передбачено, що у разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати. Рішення про відшкодування витрат потерпілим приймається протягом 10 днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують їх витрати.

Таким чином, пунктом 4 розділу 3 Положення №18 не передбачено додаткових умов для проведення відшкодування витрат, оплачених самостійно.

Крім того, статтею 45 Закону України "Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування" визначено вичерпний перелік підстав, за наявності яких Фонд може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг.

Такі підстави, на які посилається відповідач, у вимогах закону відсутні.

Відповідно до листа Виконавчої дирекції ФССУ від 14.12.2020 року №01/к-96-ЗПІ/106 та відповіді відповідача від 18.12.2020 року № 18-02.1-20-1784 у ФССУ відсутні договори із закладами охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності на проведення необхідної позивачу операції, оскільки відповідні договори на даний час не укладаються відповідно до вимог чинного законодавства.

Також, твердження відповідача, що відсутні підстави для фінансування витрат на лікування, не відповідають вимогам діючого законодавств.

Відповідач посилається на обов`язковість надання висновку ЛКК, але не визначає, якого саме медичного закладу необхідний такий висновок.

Відповідач зазначає, що на підставі висновку ЛКК сімейний лікар надає направлення для госпіталізації та встановлення ендопротезу, яке погоджується робочими органами фонду. Дане твердження відповідача є безпідставним, оскільки жодним нормативно-правовим актом не передбачено, що лише на підставі висновку ЛКК сімейний лікар надає направлення для госпіталізації та обов`язковість погодження робочими органами фонду направлення сімейного лікаря. Зокрема, дані дії не передбачені "Порядком направлення пацієнтів до закладів охорони здоров`я та фізичних осіб-підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду", затвердженим наказом Міністерства охорони здоров`я України від 28.02.2020 року №586.

На виконання вимог даного положення, у лютому 2020 року позивач звернувся до свого сімейного лікаря внаслідок долі у суглобі. Сімейний лікар направив його до спеціалізованого лікаря ортопеда за отримання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. У зв`язку з чим позивач звернувся до завідувача ортопедичного відділення КНП "Херсонська міська клінічна лікарня ім. О.С. Лучанського".

Також зазначив, що відповідач в обґрунтування необхідності направлення на лікування на підставі висновків ЛКК посилається на "Положення про експертизу тимчасової непрацездатності", затверджене наказом МОЗ України 09.04.2008 №189 (зареєстроване в Міністерстві юстиції України 04.07.2008 року за №589/15280).

Однак, тимчасова непрацездатність це непрацездатність особи внаслідок захворювання, травми або з інших причин, що не залежить від факту втрати працездатності (пологи, карантин, догляд за хворим тощо), яка має тимчасовий зворотний характер. Тимчасова непрацездатність застрахованих осіб засвідчується листком непрацездатності.

Отже, дане положення не може застосовуватись в даних правовідносинах, оскільки регулює правовідносини у сфері тимчасової непрацездатності.

У відзиві на позовну заяву відповідач вказав, що підставою для відмови фінансування витрат є виписка з історії хвороби стаціонарного хворого, в якій зазначено: "травмував кульшовий суглоб в побуті, впав дома". Однак вказане твердження не відповідає фактичним обставинам справи, оскільки ще в березні 2020 року позивач проходив обстеження в КНП "Херсонська міська клінічна лікарня ім. О.С. Лучанського". Відповідно до консультативного висновку завідувача ортопедичного відділення даного медичного закладу позивачу внаслідок віддалених наслідків травми на виробництві показано ендопротезування правого кульшового суглобу.

Таким чином, через значне погіршення стану здоров`я з приводу наслідків виробничої травми позивач потребував оперативного лікування вже 03.03.2020 року. Для отримання належного лікування та проведення операції позивач звернувся до КНП "КМКЛ №12".

Виходячи з вищевикладеного, лікування здійснено на підставі висновків МСЕК та висновків фахівця медичного закладу, а не здійснено самостійно на власний розсуд.

Також твердження відповідача про те, що позивач діяв на підставі висновків непрофільної організації, а відповідні операції з ендопротезування кульшових суглобів здійснює лише КНП "Херсонська обласна клінічна лікарня" ХОР, не підтверджуються належними доказами.

У зв`язку із чим просить задовольнити позовні вимоги в повному обсязі.

Рішенням Херсонського міського суду Херсонської області від 24 травня 2021 року в задоволенні позову про стягнення коштів в розмірі 136706,30грн було відмовлено.

Відмовляючи у задоволенні позову, суд першої інстанції виходив з того, що у зв`язку із погіршенням свого стану здоров`я та необхідністю проведення оперативного лікування свого правого кульшового суглобу позивач він отримав консультативний висновок від 03.03.2020 року у завідувача ортопедичного відділенням КНП "Херсонська міська клінічна лікарня імені О.С. Лучанського Херсонської міської ради" та звернувся до КНП "Київської міської клінічної лікарні №12" для проведення оперативного втручання, у зв`язку із чим не дотримався положень Порядку встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров`я (затвердженого наказом МОЗ від 05.06.2012 року № 420), та не звернувся до голови ЛКК за довідкою. Із зазначеного випливає, що потерпілий всупереч вимогам чинного законодавства України вибрав той лікувальний заклад для проведення оперативного втручання, який його влаштовував, не враховуючи те, що він не звертався до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки та висновку МСЕК, після розгляду документів вже на комісії.

Також суд виходив з того, що оскільки оперативне втручання було планове, його можливо було проводити без поспіху.

Також суд виходив з того, що всупереч вимогам законодавства України оперативне лікування було проведено не в обласній лікарні в м. Херсоні, не за місцем мешкання потерпілого, а за межами області в місті Херсона та без направлення потерпілого ОСОБА_1 головою ЛКК до МСЕК, у зв`язку з нібито погіршенням стану його здоров`я.

Також суд виходив з відсутності правових підстав для відшкодування позивачу витрат за ендопротезування з підстав невиконання останнім вимог, визначених у листі відповідача від 26.08.2020 № 18-02.1-20-1109.

Також суд виходив з того, що у виписці з історії хвороби стаціонарного хворого № 6276 з КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" від 05.06.2020 року зазначено, що позивач 24.05.20 року травмував правий кульшовий суглоб в побуті, впав вдома.

У своїй апеляційній скарзі адвокат Горлін Микола Олександрович, діючий від імені ОСОБА_1 , пославшись на неповне з`ясування обставин справи та порушення норм процесуального права й неправильне застосування норм матеріального права, просить вказане рішення суду першої інстанції скасувати й ухвалити нове рішення про задоволення позову.

Зокрема, зазначив, що суд не звернув уваги на те, що ще 12.02.2015 року МСЕК вже було визначено право позивача на отримання протезування правого кульшового суглобу. А відповідно до вимог п.6 Положення про медико-соціальну експертизу (затвердженого постановою КМУ від 03.12.2009р №1317) висновки комісії обов`язкові для виконання органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядування.

Також вказав, що є безпідставними висновки суду про необхідність повторного проходження МСЕК з метою визначення потреб у лікуванні, адже МСЕК вже було визначено право позивача на отримання протезування правого кульшового суглобу і додаткове підтвердження такого права не передбачено законодавством.

Також зазначив, що не відповідають вимогам законодавства висновки суду про нібито самовільне отримання позивачем консультативного висновку від 03.03.2020 року та про вибір ним лікувального закладу, який його влаштовує, без звернення до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки та висновку МСЕК, після розгляду документів вже на комісії. Адже не може бути обмежено право особи на здоров`я, звернення за медичною допомогою та вибір лікувального закладу й лікаря, враховуючи приписи Європейської Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, конституції України та Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров`я". Зокрема, звернення до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки про стан здоров`я не передбачено Порядком направлення пацієнтів до закладів охорони здоров`я та фізичних осіб - підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду (затвердженим наказом МОЗ України від 28.02.2020 року № 586) (далі Порядок №586). Відповідно ж до Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення (затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 № 18) (далі Положення №18) у разі, якщо заклад охорони здоров`я, з яким укладено договір, не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого, він направляє потерпілого до іншого закладу охорони здоров`я, який має можливість надати потерпілому відповідне кваліфіковане лікування, про що повідомляє робочі органи виконавчої дирекції Фонду. Однак, суд не врахував, що жодного договору на проведення відповідних операцій із закладами охорони здоров`я в 2020 році Фондом укладено не було, про що є відповідні відповіді відповідача та Виконавчої дирекції ВССУ (листи від 14.12.2020р та від 18.12.2020р).

Також вказав, що судом не враховано того, що відповідачем не надано доказів на підтвердження своїх доводів щодо того, що позивач діяв на підставі висновків, виданих непрофільною організацією, а відповідні операції з ендопротезування кульшових суглобів здійснює лише КНП "Херсонська обласна клінічна лікарня" ХОР.

Також зазначив, що суд безпідставно взяв до уваги пояснення відповідача про те, що необхідність проведення операції виникла 24.05.2020 року, після травмування суглобу в побуті, адже така необхідність виникла значно раніше, що підтверджується висновком завідувача ортопедичного відділення КНП "Херсонська міська клінічна лікарня ім. О.С. Лучанського" від 03.03.2020 року.

Також вказав, що суд не врахував вимоги п.4 розділу 3 Положення №18, відповідно до якого не передбачено додаткових умов для проведення відшкодування витрат, оплачених самостійно, крім тих, що зазначені: на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати. Також суд не врахував і того, що не передбачено додаткових умов для проведення відшкодування витрат, оплачених самостійно, і Законом України "Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування".

Також зазначив, що суд безпідставно застосував Положення про експертизу тимчасової непрацездатності, затверджене наказом МОЗ України від 09.04.2008р № 189.

Також вказав, що суд в оскаржуваному рішенні застосував норми права без урахування висновків щодо застосування норми права у подібних правовідносинах, викладених у постановах Верховного Суду, зокрема у постанові від 19.09.2018 року у справі № 194/190/17.

Крім того, вказав, що суд порушив положення пункту 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, не забезпечивши право позивача на справедливий розгляд справи.

На вказану скаргу надійшов відзив Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області, у якому ставиться питання про залишення скарги без задоволення, а рішення суду першої інстанції без змін.

Заслухавши доповідача, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції, апеляційний суд вважає, що скарга підлягає задоволенню з таких підстав.

Фактичні обставини, встановлені судом

Із матеріалів справи та встановлених судом обставин вбачається наступне.

Позивач перебуває на обліку у Херсонському відділенні управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області як потерпілий на виробництві з 08.11.2007 року і по теперішній час та отримує страхові виплати.

Відповідно до Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових витрат видах допомоги серії 10 ААА №023817, виданої 12.02.2015 року, ОСОБА_1 встановлено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках 25 % трудового каліцтва безстроково. Потреба у додаткових видах допомоги: забезпечення лікарськими засобами, стаціонарне лікування (травматологія, судинна неврологія), ортопедичне взуття, комплект трикотажний костюм, при потребі протезування правого кульшового суглобу (а.с.9).

Відповідно до консультативного висновку від 03.03.2020 року завідувача ортопедичним відділенням Комунального некомерційного підприємства "Херсонська міська клінічна лікарня імені О.С. Лучанського Херсонської міської ради" ОСОБА_2 : хворий ОСОБА_1 , 1961р.н. отримав травму на виробництві (ДТП 28.09.2007). Діагноз: перелом вертлюгової западини з права, 25% втрати працездатності. Неодноразово отримував санітарно-курортні не лікування На протязі останніх -2 років стан хворого значно погіршився (посилились болі у кульшовому суглобі значно обмежились рухи що призвело до часткової втрати функції самообслуговування. та опоро здібності правої н/кінцівки). Діагноз: Віддаленні наслідки травми па виробництві ( 28.09.2007). Імпресійний перелом, аваскулярний некроз голівки правої стегнової кістки. Консолідований перелом даху вертлюгової западими з права. Посттравматичний кокс артроз 4 ст. ФН 2 сз. Виражений больовий синдром. ГX 2 ст. ризик 3. СН 1. Внаслідок складності майбутнього оперативного втручання з великою крововтратою, а також можливої необхідності застосування внаслідок цього додаткових імплантів, хворому показано ендопротезування правого кульшовою суглобу в умовах спеціалізованого Київського міського центру ендопротезування (а.с.10).

Відповідно до протоколу №519 Комунального некомерційного підприємства "Київська міська клінічна лікарня №12" від 29.05.2020 року позивачу ОСОБА_1 поставлений діагноз: колапс голівки правої стегнової кістки на тлі її аваскулярного некрозу, консолідований перелом даху правої вертлюгової западини, термінальна стадія посттравматичного коксартрозу з явищами синовіту (а.с.11).

Згідно виписному епікризу №6276 від 05.06.2020 року КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" ОСОБА_1 поставлений діагноз: імпресійний перелом, аваскулярний некроз голівки правої стегнової кістки. Консолідований перелом даху вертлюгової западими справа. Посттравматичний коксартроз 4 ст. ФН 2ст. Виражений больовий синдром ГX 2 ст. ризик 3. СН 1 (а.с.12).

Відповідно до акту про ендопротезування від 23.07.2020 року КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" позивачу поставлений діагноз: аваскулярний некроз голівки правої стегнової кістки. Консолідований перелом даху правої вертлюгової западими. Посттравматичний коксартроз 4 ст. ФН 2ст. Виражений больовий синдром ГX 2 ст. ризик 3. СН 1 та проведена 29.05.2020 року операція: тотальне ендопротезування правого кульшового суглобу (а.с.13).

Згідно Виписки з історії хвороби стаціонарного хворого №6276 на МСЕК з КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" зазначено, що позивач 24.05.2020 року травмував правий кульшовий суглоб в побуті, впав вдома. При цьому повністю повторюється діагноз, встановлений вище (а.с.88).

Відповідно до квитанції №101 від 29.05.2020 року позивачем ОСОБА_1 оплачено 117500,00грн за комплект безцементного ендопротезу тазостегнового суглобу, керамо-керамічну пару, відповідно до Рахунку на оплату №16 від 29.05.2020р та Видаткової накладної №16 від 29.05.2020р (а.с.15, 16).

Відповідно до чеків від 25.05.20р. та 02.06.2020р. за медичні препарати сплачено 17806,30грн та 1400,00грн відповідно (а.с.17).

При розгляді справи розмір вказаних витрат витрати на проведену позивачу операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу відповідачем не заперечувався, відповідач взагалі заперечує проти позову з підстав лікування поза межами області самостійно, без направлення лікувального закладу, висновку ЛКК та погодження Фонду.

Відповідно до заяви від 18.08.2020 року ОСОБА_3 звертався до Херсонського відділення управління ВД ФСС України в Херсонській області про виплату йому на медичну та соціальну допомогу, а саме ліки для стаціонарного лікування у зв`язку з нещасним випадком на виробництві, що стався за час роботи на МКП "ВУВК м. Херсона" (а.с.26).

Згідно листу Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області №18-02.1.20-1104 від 25.08.2020 року та №18-02.1.20-1109 від 26.08.2020 року ОСОБА_1 повідомлено, що фінансування витрат на планове лікування, пов`язане із загостренням хронічних захворювань, а також лікування потерпілого з новими проявами ушкодження здоров`я, що пов`язані з основним патологічним процесом, здійснюється лише на підставі висновку МСЕК та/або ЛКК за направленням закладу охорони здоров`я, погодженим робочими органами виконавчої дирекції Фонду (а.с.27, 28).

Відповідно до листа Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області №18-02.1.20-1189 від 10.09.2020 року ОСОБА_1 повідомлено, що Херсонське відділення Фонду соціального страхування не має підстав для відшкодування витрат за самостійно придбані лікарські засоби та вироби медичного призначення за час його лікування у КНП "Київська міська клінічна лікарня №12" (а.с.29).

Своїм листом на адресу адвоката позивача відповідач вказав про відсутність підстав для відшкодування витрат лікування поза межами області самостійно, без направлення лікувального закладу, висновку ЛКК та погодження Фонду (а.с.31).

Нормативне обґрунтування

Статтею 46 Конституції України передбачено, що громадяни мають право на соціальний захист, що включає право на забезпечення їх у разі повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у старості та в інших випадках, передбачених законом.

Відповідно до ст.6 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров`я" кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я.

Згідно з ч.3 статті 42 Закону України "Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування" (в редакції, чинній на момент виникнення спірних правовідносин) фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації інваліда (у разі її складення). Фонд організовує цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров`я застрахованого.

За ч.1 ст.45 вказаного Закону Фонд відмовляє у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце: 1) навмисні дії, а також бездіяльність (приховування захворювань, невиконання приписів та обмежень лікаря) потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку; 2) подання роботодавцем, іншими органами, що беруть участь у встановленні страхового випадку, або потерпілим Фонду свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок; 3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Згідно з п.1 розділу 3 Положення № 18 підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.

Пунктом 4 розділу 3 Положення № 18 Правління Фонду передбачено, що у разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати. Рішення про відшкодування витрат потерпілим, законним представникам потерпілих, роботодавцям приймається протягом 10 днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують їх витрати.

Пунктом 15 розділу III Положення № 18 встановлено, що фінансування витрат на планове лікування, пов`язане із загостренням хронічних захворювань, а також лікування потерпілого з новими проявами ушкодження здоров`я, що пов`язані з основним патологічним процесом, здійснюється лише на підставі висновку МСЕК та/або висновку ЛКК за направленням закладу охорони здоров`я, погодженим робочими органами виконавчої дирекції Фонду.

Крім того, пунктом 10 розділу III Положення № 18 визначено, що у разі, якщо заклад охорони здоров`я, з яким укладено договір, не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого, він направляє потерпілого до іншого закладу охорони здоров`я, який має можливість надати потерпілому відповідне кваліфіковане лікування, про що повідомляє робочі органи виконавчої дирекції Фонду.

Порядок №586 регулює механізм взаємодії пацієнта, лікаря, який направляє пацієнтів, та медичних працівників, що здійснюють медичне обслуговування за направленням, зокрема випадки направлення на отримання медичних послуг в стаціонарних умовах.

Позиція суду апеляційної інстанції

Апеляційний суд погодитися з висновком суду першої інстанції не може, оскільки до нього він дійшов при неповному з`ясуванні обставин справи та неправильному застосуванні норм матеріального права.

Вирішуючи спір, суд апеляційної інстанції виходить з того, що ще 12.02.2015 року МСЕК вже було визначено право позивача на отримання протезування правого кульшового суглобу. А відповідно до вимог п.6 Положення про медико-соціальну експертизу (затвердженого постановою КМУ від 03.12.2009р №1317) висновки комісії обов`язкові для виконання органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядування. При цьому відповідачем не доведено, за встановлених обставин (наявності консультативного висновку від 03.03.2020 року, яким показано ендопротезування правого кульшовою суглобу в умовах спеціалізованого Київського міського центру ендопротезування), необхідність повторного проходження МСЕК з метою визначення потреб у лікуванні, зокрема у ендопротезуванні.

Апеляційний суд не може погодитися з висновком суду першої інстанції про нібито самовільне отримання позивачем консультативного висновку від 03.03.2020 року та про вибір ним лікувального закладу, який його влаштовує, без звернення до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки та висновку МСЕК, після розгляду документів вже на комісії. Адже не може бути обмежено право особи на здоров`я, звернення за медичною допомогою та вибір лікувального закладу й лікаря, враховуючи приписи Європейської Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, конституції України та Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров`я". Зокрема, за встановлених обставин звернення до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки про стан здоров`я діючим законодавством не передбачено.

Також суд апеляційної інстанції враховує й те, що відповідачем не надано доказів на підтвердження своїх доводів щодо того, що позивач діяв на підставі висновків, виданих непрофільною організацією, а відповідні операції з ендопротезування кульшових суглобів здійснює лише КНП "Херсонська обласна клінічна лікарня" ХОР.

Апеляційний суд також вважає необґрунтованим посилання суду першої інстанції на виписку з історії хвороби стаціонарного хворого № 6276 з КНП "Київська міська клінічна лікарня № 12" від 05.06.2020 року, в якій зазначено, що позивач 24.05.20 року травмував правий кульшовий суглоб в побуті, впав вдома. При цьому апеляційний суд виходить з того, що необхідність у відповідній операції виникла значно раніше, що підтверджується висновком завідувача ортопедичного відділення КНП "Херсонська міська клінічна лікарня ім. О.С. Лучанського" від 03.03.2020 року, а також підтверджується й Довідкою про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності …від 12.02.2015 року. Крім того, саме через отриману на виробництві травму правої стегнової кістки, перелом вертлюгової западини позивач не може повноцінно рухатися, а отже значно підвищується можливість падіння за різних обставин.

Вважаючи вимоги позивача обґрунтованими, апеляційний суд також враховує й вимоги п.4 розділу 3 Положення №18, відповідно до якого не передбачено додаткових умов для проведення відшкодування витрат, оплачених самостійно, крім тих, що зазначені: на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати. Також суд не врахував і того, що не передбачено додаткових умов для проведення відшкодування витрат, оплачених самостійно, і Законом України "Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування".

Таким чином, вказані обставини свідчать про наявність правових підстав для задоволення позову, а саме для стягнення з відповідача на користь позивача понесених витрат на проведену операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу, зокрема, сплачених відповідно до квитанції №101 від 29.05.2020 року 117 500,00 грн за комплект безцементного ендопротезу тазостегнового суглобу, керамо-керамічну пару, а також сплачених відповідно до чеків від 25.05.20р. та 02.06.2020р за медичні препарати 17 806,30 грн та 1 400,00 грн відповідно.

Отже, загалом розмір понесених витрат на проведену операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу складає 136 706,30 грн (117 500,00 грн + 17 806,30 грн + 1 400,00 грн).

Висновки суду апеляційної інстанції

Таким чином, апеляційний суд вважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню, судове рішення на підставі п.2 ч.1 ст.374, п.п.1, 4 ч.1 ст.376 ЦПК України слід скасувати й постановити нове рішення, яким позов слід задовольнити, а саме стягнути з відповідача на користь позивача понесені витрати на проведену операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу у розмірі 136 706,30 грн.

Відповідно до положень ст.141 ЦПК України:

--- судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог (ч.1);

--- інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, покладаються:

1) у разі задоволення позову на відповідача;

2) у разі відмови в позові на позивача;

3) у разі часткового задоволення позову на обидві сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог (ч.2).

При поданні позовної заяви позивач сплатив 1 367,06грн судового збору (а.с.1), при поданні апеляційної скарги ним сплачено 2 050,59грн судового збору (а.с.133), тобто законні судові витрати позивача складають 3 417,65грн (1 367,06грн + 2 050,59грн).

Позовні вимоги по суті задоволено повністю.

Таким чином, з відповідача на користь позивача слід стягнути судові витрати у зв`язку зі сплатою судового збору у встановленому законом розмірі в сумі 3417,65грн.

Керуючись ст.367, п.2 ч.1 ст.374, п.п.1, 4 ч.1 ст.376 ЦПК України, суд

П О С Т А Н О В И В :

Апеляційну скаргу адвоката Горліна Миколи Олександровича, діючого від імені ОСОБА_1 , задовольнити.

Рішення Херсонського міського суду Херсонської області від 24 травня 2021 року скасувати й ухвалити нове рішення.

Позов адвоката Горліна Миколи Олександровича, діючого від імені ОСОБА_1 , до Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області про стягнення коштів задовольнити.

Стягнути з Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області на користь ОСОБА_1 понесені витрати на проведену операцію тотального ендопротезування правого кульшового суглобу у розмірі 136 706,30 грн.

Стягнути з Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Херсонській області на користь ОСОБА_1 судові витрати в розмірі 3 417,65 грн.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена в касаційному порядку шляхом подання касаційної скарги безпосередньо до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складання повного судового рішення.

Дата складення повного тексту постанови 19 серпня 2021 року.

Головуючий _ _ _ _ _ _ _ _ _ В.В. Майданік

Судді: _ _ _ _ _ _ _ _ _ О.В. Кутурланова

_ _ _ _ _ _ _ _ _ Н.В. Орловська