Справа № 266/1501/21
Провадження № 2/266/805/21
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

26 серпня 2021 року м. Маріуполь

Приморський районний суд міста Маріуполя Донецької області у складі: головуючого судді Іванця О.Д., за участю секретаря судового засідання Петрухіної Т.Л., розглянувши в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхової виплати та штрафних санкцій,

ВСТАНОВИВ:

Позивач ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до ТДВ «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхової виплати та штрафних санкцій.

В обґрунтування заявлених позовних вимог позивач посилався на те, що 29 березня 2017 року між ним та ТДВ «Страхова компанія «Кредо» укладено електронний договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № НМАWNS-172Т0NX (далі - Договір) шляхом приєднання до публічної оферти страховика. Предметом договору страхування від нещасних випадків є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. 27.10.2019 року, приблизно о 04.30 год., поблизу бару «Тарантіно», розташованого по вул. Проскурівська, 83/1, у м. Хмельницькому, Хмельницької області, невідомі особи здійснили на нього напад, нанесли йому численні тілесні ушкодження, внаслідок чого він втратив свідомість та тривалий час перебував на лікуванні у медичних закладах, а також заволоділи належними йому грошовими коштами у сумі 2000 гривень. 27.10.2019 слідчим СВ Хмельницького ВП ГУНП в Хмельницькій області відомості за вказаним фактом внесені до Єдиного реєстру досудових розслідувань за № 0005061. Внаслідок протиправних дій невідомих осіб йому заподіяні тілесні ушкодження у вигляді «перелому лобної кістки праворуч, забою головного мозку легкого ступеня тяжкості, закритого перелому основи 4 плюсневої кістки, крайових переломів медіальної та латеральної клиновидних кісток правої стопи з незначним зміщенням», що відповідно до п. 6.1.2. Договору є страховим випадком. 03.11.2019р. ним до ТДВ «СК «Кредо» подано заяву про настання страхової події та виплату страхового відшкодування. Листом ТДВ «СК «Кредо» у виплаті страхового відшкодування йому відмовлено на підставі п. 4.2. Умов страхування до Договору у зв`язку з тим, що травматичні ушкодження отримані в стані алкогольного сп`яніння. Вважає таке рішення ТДВ «СК «Кредо» безпідставним, а відмову у виплаті страхового відшкодування порушенням умов договору, оскільки листом ТДВ «СК «Кредо» жодних обставин, передбачених ч.1 ст. 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування», за наявності яких страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати, не встановлене. Як вбачається з Правил добровільного страхування від нещасних випадків № П-02 (нова редакція) ТДВ «СК «Кредо», затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ «СК «Кредо» від 31 травня 2017 року № 87 та зареєстрованих Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринку фінансових послуг за № 0217204 від 11.02.2017, «страховими випадками не визнаються (не здійснюється страхова виплата) події, що виникли внаслідок: вживання застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних, психотропних речовин, медикаментів, що приймалися не за призначенням лікаря, самолікування, лікування особою, яка не має на це законних підстав, передбачених чинним законодавством України, що мало прямий безпосередній вплив на настання страхового випадку» (п. п. 3.5.2.). Відмовляючи йому у виплаті страхового відшкодування, ТДВ «СК «Кредо» мотивувало своє рішення виключно фактом перебування його у стані алкогольного сп`яніння у момент отримання тілесних ушкоджень 27.10.2019р. При цьому жодних мотивів того, яким чином стан алкогольного сп`яніння прямо та безпосередньо призвів до ушкодження його здоров`я, страховиком не наведено. При цьому, стан алкогольного сп`яніння жодним чином не вплинув на настання нещасного випадку, оскільки заподіяння йому тілесних ушкоджень було результатом реалізації злочинного наміру невідомої особи, спрямованого на нанесення шкоди його здоров`ю та заволодіння його майном. Відтак, нещасний випадок, який стався з ним 27.10.2019 у м. Хмельницькому є страховим випадком у відповідності до п. 6.1.2. Договору страхування, а страховик в силу вимог ст.ст. 526, 979 Цивільного кодексу України, Закону України «Про страхування» зобов`язаний здійснити виплату страхового відшкодування. Відповідно до Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків № П-02 ТДВ «СК «Кредо» встановлені наступні розміри страхової виплати у відсотках від страхової суми: перелом склепіння кісток черепа - 15% (стаття 16 Таблиці №1); забій головного мозку - 10% (стаття 3в Таблиці №1); перелом, вивих трьох і більше кісток стопи - 15% (стаття 103 в Таблиці №1). Згідно з п. 5 Договору страхова сума складає 50 000 гривень. Розмір належних йому виплат за страховим випадком складає: 15%х50000 + 10%х50000 + 15%х50000 = 20000,00грн. Договором страхування (п.п. 1.5.2 Умов страхування) визначено, що Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати Страхувальнику пені у розмірі 0,01% від належної до сплати суми за кожен день прострочення. Таким чином, з ТДВ «СК «Кредо» на його користь підлягає стягненню пеня за нездійснення страхової виплати у розмірі 0,01% від належної страхової виплати в сумі 20 000 гривень, тобто 2 гривні за кожен день прострочення, починаючи з дня відмови у страховій виплаті 13.11.2019р. по дату винесення судового рішення. У зв`язку з чим позивач вимушений звернутися до суду і просить стягнути з ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» на його користь страхове відшкодування за договором № HMAWNS-172T0NX у сумі 20 000 гривень та пеню за порушення строків виплати страхового відшкодування у розмірі 0,01% від суми страхового відшкодування за кожен день прострочення, починаючи з 13.11.2019 до дня ухвалення судового рішення.

Ухвалою Приморського районного суду м. Маріуполя від 31.05.2021р. провадження по цивільній справі відкрито, призначено розгляд справи в порядку спрощеного позовного провадження з викликом сторін.

24.06.2021р. генеральний директор ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» Кривцун В.В. до суду надав письмовий відзив на позовну заяву, в якому просив справу розглянути без його участі, у задоволенні позову відмовити повністю, оскільки в результаті токсикологічного дослідження № 1499 від 27.10.2019 року встановлено, що у позивача виявлено у крові вміст алкоголю 2,391%. Таким чином, у виплаті страхового відшкодування страховим актом від 12.11.2019 року було відмовлено на підставі п. 4.2. умов страхування до договору, який передбачає, що не визнається страховим випадком смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, зокрема, внаслідок травм, отриманих застрахованою особою, що знаходилася в стані алкогольного сп`яніння.При цьому, підпункт 5 п. 4,2. умов страхування не встановлює обов`язкової наявностіпричинно-наслідкового зв`язку між вживанням алкоголю та нещасним випадком. Тому страхова компанія не стала витрачати час на додаткове розслідування та встановлення причинно-наслідкового зв`язку, оскільки за умовами пп. 5 п. 4.2. умов страхування інформації про алкогольне сп`яніння загиблої особи достатньо для прийняття відповідного рішення, яке прийнято страховим актом № гі9АЗРВ700002Т від 12.11.2019 року. Тобто, само по собі перебування застрахованої особи в стані алкогольного сп`яніння виключає можливість настання страхового випадку. Таких діагнозів як "закрита черепномозкова травма" та "забій правої скроневої ділянки" Таблиця № 1 не містить. Згідно ст. 3 пункту "в" Розділу "черепно-мозкова травма, нервова система" Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 10% від страхової суми за забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив при стаціонарному строку лікування не менше 14 днів. Оскільки позивач перебував з зазначеним діагнозом на стаціонарному лікуванні з 27.10.2019 року по 06.11.2019 року (11 днів), то застосування цієї норми Таблиці № 1 виключається. Як і виключається застосування пункту "а" ст. З Таблиці № 1, оскільки позивачу не було встановлено діагнозу "Струс головного мозку". Згідно зі ст. 1 пункту "б" Розділу "черепно-мозкова травма, нервова система" Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 15% від страхової суми за перелом кісток склепіння черепа. Згідно зі ст. 1 пункту "в" Розділу "Черепно-мозкова травма, нервова система" Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 20% від страхової суми за перелом кісток основи черепа. Згідно зі ст. 103 пункту "а" розділу "стопа" Таблиці №1 передбачено можливість здійснення страхової виплати у розмірі 5% від страхової суми за перелом, вивих однієї кістки стопи (за винятком п`яткової і таранної). Таким чином розмір ймовірного страхового відшкодування не може перевищувати 50000X 25% + 50000 X 5% = 15000,00 грн., де: 50000 - страхова сума згідно умов Договору (грн.); 25% - відсоток страхової суми, встановлений ст. 1 пунктом "г" Таблиці № 1.5% - відсоток страхової суми, встановлений ст. 103 пунктом "а" Таблиці № 1.

Позивач ОСОБА_1 до суду надав заяву, якою просив справу розглянути за його відсутності, позов задовольнити.

Генеральний директор ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» Кривцун В.В. до суду надав письмовий відзив на позовну заяву, в якому просив справу розглянути без його участі.

Суд, дослідивши докази по справі, приходить до наступного висновку.

Згідно зі статтею 16 Закону України "Про страхування", статтею 979 ЦК України договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до частини першої статті 6 Закону України "Про страхування" добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно з положеннями статей 11, 525, 526, 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами, одностороння відмова від виконання умов якого не допускається.

За правилами частини другої статті 8 Закону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з пунктом 5 частини першої статті 989 ЦК України на страхувальника покладено обов`язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Згідно з частиною першою статті 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором.

Згідно з частиною першою статті 25 Закону України "Про страхування" здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування).

Аналіз зазначених норм закону дозволяє дійти висновку про те, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Судом встановлено, що 29 березня 2017 року між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхова компанія «Кредо» укладено електронний поліс добровільного страхування від нещасних випадків № НМАWNS-172Т0NX. Предметом договору страхування від нещасних випадків є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи (а.с. 16-17, 120-121).

Пунктами 4.1., 4.2. договору визначено, що предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язанні з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або вигодонабувачеві, а страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і Правил страхування, зазначених в п. 4.3. Полісу.

За підпунктом 5 пункту 4.2. умов страхування, не визнаються страховим випадком застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, зокрема, внаслідок травм, отриманих застрахованою особою, що знаходилася в стані алкогольного сп`яніння(а.с. 122-128).

Згідно з витягом з Єдиного реєстру досудових розслідувань №0005061, 27.10.2019 слідчим СВ Хмельницького ВП ГУНП в Хмельницькій області внесені відомості про те, що 27.10.2019 року, приблизно о 04.30 год., невідома особа на ґрунті раптово виниклих неприязних відносин нанесла тілесні ушкодження ОСОБА_1 , навпроти бару «Тарантіно» по вул. Проскурівська, 83/1, у м.Хмельницькому (а.с. 27).

Відповідно до виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № 1963/415 Головного військово-медичного клінічного центру ДПС України, діагноз ОСОБА_1 закрита черепно-мозкова травма (27.10.2019), перелом лобної кістки справа, забій головного мозку легкого ступеня тяжкості, закритий перелом основи 4 плюсневої кістки, крайовий перелом медіальної та латеральної клиновидних кісток правої стопи з незначним зміщенням. Стан після первинної хірургічної обробки забійної рани лобної ділянки справа (а.с. 21-22).

Відповідно до попереднього епікризу № 960 терапевтичного відділення госпіталю ДПС України, діагноз ОСОБА_1 , який знаходився на стаціонарному лікуванні з 27.10 по 30.10.2019р. закрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку легкого ступеня тяжкості, перелом склепіння черепу, закритий крайовий перелом основи 4 плюсневої кістки, садно та забій м`яких тканин голови, підшкірний крововилив обох повік (а.с. 21-22, 135-136).

Згідно з листом Національної академії Державної прикордонної служби України імені Богдана Хмельницького від 28.01.2020р. позивачу на його запит повідомлено, що травму отримав 27.10.2019 року близько 5:00 год., побили невідомі. Пацієнт ОСОБА_1 був транспортований каретою швидкої медичної допомоги в Хмельницьку обласну лікарню, оглянутий черговим лікарем приймального відділення, нейрохірургом та виконано АКТ головного мозку. Враховуючи рекомендації нейрохірурга - витверезіння в умовах Хмельницької міської лікарні. Під час витверезіння в ХМЛ пацієнт був оглянутий терапевтом, неврологом та травматологом. 27.10.19 був госпіталізований в терапевтичне відділення госпіталю Національної академії. Згідно перевідного епікризу №960 вказані всі результати проведених лабораторних та інструментальних обстежень (а.с. 148-149).

Згідно з результатом токсикологічного дослідження № 1499 Хмельницької обласної психіатричної лікарні № 1 від 13.11.2019р., ОСОБА_1 перебував у стані сп`яніння, біологічний матеріал - кров, виявлено алкоголю 2,391%, взято 27.10.2019р. о 05год.40хв. (а.с. 150).

Відповідно до п. п. 3.5.2. Правил добровільного страхування від нещасних випадків № П-02 (нова редакція) ТДВ «СК «Кредо», затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ «СК «Кредо» від 31 травня 2017 року № 87 та зареєстрованих Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринку фінансових послуг за № 0217204 від 11.02.2017, страховими випадками не визнаються (не здійснюється страхова виплата), якщо інше не передбачено Договором страхування, події, що виникли внаслідок: вживання застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних, психотропних речовин, медикаментів, що приймалися не за призначенням лікаря, самолікування, лікування особою, яка не має на це законних підстав, передбачених чинним законодавством України, що мало прямий безпосередній вплив на настання страхового випадку (а.с. 28-74).

03 листопада 2019 року ОСОБА_1 звернувся до страхової компанії з письмовою заявою про виплату страхового відшкодування за вказаною подією (а.с. 129).

Листом від 12 листопада 2020 року відповідач відмовив позивачу у страховій виплаті з посиланням на пункт 4.2. умов страхування, подія кваліфікована як не страхова подія (а.с. 156-157).

Підстави для відмови у здійсненні страхових виплатах або страхового відшкодування визначено у статті 991 ЦК України та статті 26 Закону України "Про страхування". Такими підставами є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом.

Умовами договору страхування можуть бути передбачені й інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Аналізуючи вищевикладене, суд приходить до висновку про те, що оскільки підпунктом 5 пункту 4.2. Умов страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків передбачено, що не визнається страховим випадком травми, отримані застрахованою особою, що знаходилася в стані алкогольного сп`яніння, то підстав для сплати страхового відшкодування у страховика не виникає, а посилання позивача на п. п.3.5.2. Правил добровільного страхування від нещасних випадків № П-02 (нова редакція) ТДВ «СК «Кредо» суд до уваги не бере, оскільки в даному пункті передбачено: якщо інше не передбачено Договором страхування.

Отже, перебування застрахованої особи під час отримання травми у стані алкогольного сп`яніння є самостійною підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. Таким чином, наявність причинно-наслідкового зв`язку між вживанням алкоголю та нещасним випадком правового значення не має.

Крім того, результатом токсикологічного дослідження № 1499 Хмельницької обласної психіатричної лікарні № 1 від 13.11.2019р. встановлений стан алкогольного сп`яніння ОСОБА_1 , а відтак, даний випадок не може бути кваліфікований як страхова подія. Отже рішення ТДВ «СК «Кредо» про відмову у страховій виплаті є правомірним.

На підставі викладеного, з урахуванням перебування застрахованої особи під час отримання травми у стані алкогольного сп`яніння, відсутністю страхового випадку, суд вважає, що слід відмовити в задоволенні позовних вимог позивача.

Відповідно до ст.141 ЦПК України, ст. 5 Закону України «Про судовий збір» судові витрати, що складаються з судового збору, слід віднести за рахунок держави.

Керуючись ст. ст. 12, 81, 89, 130, 141, 223, 263-265 ЦПК України, суд

В И Р І Ш И В:

У задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхової виплати та штрафних санкцій- відмовити.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закритті апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного розгляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення шляхом подання апеляційної скарги до Донецького апеляційного суду.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або в разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складання повного судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручене у день його проголошення або складання, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарг подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Строк на апеляційне оскарження може бути також поновлений в разі пропуску з інших поважних причин, крім випадків, зазначених у частині другій статті 358 ЦПК України.

Суддя Іванець О. Д.