Провадження № 2/522/5046/21
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

07 липня 2021 року м. Одеса

Приморський районний суд м. Одеси

у складі: судді - Бондар В.Я.,

за участю секретаря судового засідання - Бойко А.В.,

розглянувши за правилами спрощеного позовного провадження у відкритому судовому засіданні у м. Одесі цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся до Приморського районного суду м. Одеси з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра», в якому просить стягнути з Приватного акціонерного товариства Страхова компанія «Остра» на користь ОСОБА_1 суму страхового відшкодування у розмірі 215846,73 гривень, витрати на переклад документів у сумі 700 грн. та суму неустойки у розмірі 3171,78 грн.

Позовні вимоги вмотивовані тим, що 20.09.2019 року між ОСОБА_1 та ПАТ Страховою компанією «Остра» було укладено Договір страхування, згідно якого Страховою компанією було видано Застрахованій особі Міжнародний страховий поліс № 5200К на страхову суму у розмірі 30 000 євро. Цей страховий поліс стосувався ОСОБА_1 та діяв на території Держави Ізраїль у період з 30.09.2019 р. по 14.10.2019 р., куди прямував у поїздку на відпочинок ОСОБА_1 як Застрахована особа. Страховий збір у розмірі 737,10 грн. за виданим страховим полісом був повністю сплачений 20.09.2019 року Застрахованою особою на користь Страхової компанії.

Під час перебування Позивача у Державі Ізраїль із ним стався страховий випадок, пов`язаний із раптовою гострою хворобою «запалення лицьового трійчастого нерву», різким погіршенням стану здоров`я через больовий шок від початку розвитку процесу такого запалення, що потягло за собою невідкладне звернення Позивача до місцевого лікаря. Результатом звернення Позивача до ізраїльських лікарів стало початкове лікування симптомів виниклого у нього больового шоку від прогресуючого запалення лицьового трійчастого нерву, а у зв`язку із швидким прогресуючим розвитком процесу Позивачу було рекомендовано місцевими лікарями невідкладно провести операцію із оперативного видалення трійчастого нерву. Після підготовки до проведення операції, 10.10.2019 р. таку хірургічну операцію було проведено ізраїльськими лікарями в лікарні «ASSUTA MEDICAL CENTER» Держави Ізраїль. За проведену операцію та лікування медичною установо «ASSUTA MEDICAL CENTER» позивач сплатив 27 357 шекелів, що по офіційному курсу до гривні на день подання позову складає 215846,73 грн.

Про настання страхового випадку та проведення операції Позивач одразу ж повідомив Відповідача (Страхову компанію) в установленому страховим полісом порядку за телефонним номером. Однак, незважаючи на виконання усіх вимог відповідача щодо оформлення страхового випадку, останній прийняв рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування листом № 295/1 від 22.05.2020 року.

Позивач вважає таку відмову протиправною та змушений звернутися до суду з даним позовом.

Ухвалою суду від 20.07.2020 року по справі відкрито загальне позовне провадження з призначенням підготовчого засідання на 12.08.2020 року.

11.08.2020 року до суду надійшов відзив на позовну заяву, в якому представник ПрАТ «СК «Остра» просив відмовити у задоволенні позову повністю, посилаючись на те, що характер захворювання позивача не вимагає обов`язку відповідача оплатити вартість застрахованому медичної допомоги; страхувальник надав страховику неправдиві відомості про предмет страхування; застрахована особа не надала усіх запитуваних страховиком документів та суттєво змінила інформацію щодо наявного захворювання; застрахована особа перед тим, як отримати медичні послуги, не звернулась до Асистанського центру Сервісної компанії.

12.08.2020 року у підготовчому засідання оголошено перерву до 09.09.2020 року.

26.08.2020 року до суду надійшла відповідь на відзив, в якій позивач посилається на те, що обставини викладені відповідачем у відзиві є надуманими та не підтверджені доказами.

07.09.2021 року до суду надійшли заперечення на відповідь на відзив, в яких представник відповідача зазначає, що позивач маніпулює обставинами на свою користь, однак ним отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я без попереднього узгодження зі страховиком.

09.09.2020 року судом закрито підготовче провадження та призначено справу до розгляду по суті на 09.11.2020 року.

09.11.2020 року за клопотанням представника відповідача розгляд справи відкладено на 18.01.2021 року.

18.01.2021 року за клопотанням представника позивач, розгляд справи відкладено на 11.03.2021 року.

11.03.2021 року по справі призначено судово-медичну експертизу, провадження у справі зупинено.

26.05.2021 року судом отримано висновок експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи», в якому зазначено, що у ОСОБА_1 відбулося гостре несподіване погіршення стану здоров`я по прибутті до Ізраїлю і йому лікарями кліники був обгрунтовано поставлений діагноз: лівобічна тригемінальна невралгія (гостре погіршення). Такий стан вимагав невідкладного медичного втручання у вигляді проведення операції із видалення трійчастого нерву, оскільки сила і гострота больового синдрому різко підвищилась саме під час візиту в Ізраїль. Така операція була проведена у клініці «ASSUTA MEDICAL CENTER» 11.10.2019 року. Дані, які б вказували на повторність приступів хвороби трійчастого нерву обличчя у наданих для дослідження матеріалах відсутні.

27.05.2021 року судом поновлено провадження у справі та призначено ї розгляд на 07.07.2021 року.

У судовому засіданні 07.07.2021 року позивач та його представник позовні вимоги підтримали та просили задовольнити повністю, уточнивши суму судових витрат на проведення експертизи у розмірі 3677,50 грн. Представник відповідача позов не визнала, просила відмовити у його задоволенні повністю.

Суд, заслухавши пояснення позивача та представників сторін, дослідивши матеріали справи, приходить до наступного.

Судом встановлено, що 20.09.2019 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Остра» (Страховик) та ОСОБА_1 (Страхувальник) був укладений договір страхування № 5200К (далі - Договір), предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям, та медичними витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення Застрахованою особою подорожі (поїздки). Строк дії Договору - 30.09.2019 року - 14.10.2019 року.

Застрахована особа за даним Договором - ОСОБА_2 ( ОСОБА_3 ).

10.10.2019 року від Асистуючої компанії Страховиком було отримано електронне повідомлення про подію: Застрахована особа - ОСОБА_3 , дата випадку 10.10.2019 року (захворювання), дата звернення 10.10.2019 року (реєстрація), країна ОСОБА_4 .

08.11.2019 року Застрахована особа ОСОБА_1 звернувся до СК «ОСТРА» із заявою на виплату страхового відшкодування в сумі 27 357 ILS (ізраїльський шекель). До заяви Застрахованою особою було додано копію паспорту громадянина України, копію паспорту громадянина України для виїзду за кордон, копія договору, копія електронних квитків, медичний висновок з клініки ASSUTA TEL AVIV HOSPITAL, Invoice № 22395380, № 21277581, виписку з рахунку.

22.05.2020 року СК «ОСТРА» було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, яке було направлено ОСОБА_1 за вих. № 295/1, яке адресат отримав 25.05.2020 року, про що свідчить його підпис на повідомленні про вручення.

Позивач вважає зазначену відмову у виплаті страхового відшкодування неправомірною, а тому звернувся до суду з даним позовом.

Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 207 ЦК України правочин вважається таким, що вчинений у письмовій формі, якщо його зміст зафіксований в одному або кількох документах, у листах, телеграмах, якими обмінялися сторони.

Договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України).

Частиною 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з ч. 3 ст. 16 Закону України «Про страхування» договори страхування укладаються відповідно до Правил страхування.

У ст. 6 Закону України «Про страхування» передбачено, що добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються Правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону.

Договір страхування № 5200К від 30.09.2019 року укладений відповідно до умов Правил добровільного страхування медичних витрат СК «ОСТРА», затверджених 06.09.2013 року головою правління ПрАТ «СК «ОСТРА» (далі - Правила страхування).

Відповідно до п.1.1 Правил страхування, предметом Договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям застрахованої особи та медичними витратами застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Даний вид страхування передбачає обов`язок Страховика за встановлену Договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої допомоги у зв`язку з захворюванням застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або її смертю внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки).

Відповідно до п.3.1. Правил страхування, страховий ризик - певна подія, визначена Правилами, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страхові ризики, на випадок яких проводиться страхування, є наступні події: - хвороба Застрахованої особи; - хвороба Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; - смерть Застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування у медичній установі.

Згідно п. 3.2. Правил страхування, страховими випадками є документально підтверджені події, перелічені в п.3.1. цих Правил, що відбулись під час дії Договору страхування, з настанням яких виникає обов`язок Страховика виплатити страхове відшкодування та витрати, пов`язані з, зокрема, необхідним медичним обстеженням, візитом лікаря, амбулаторним та стаціонарним лікуванням.

Суду не надано позивачем належних доказів його перебування в період з 30.09.2019 року по 14.10.2019 року у державі Ізраїль та отримання ним лікування у клініці «ASSUTA MEDICAL CENTER» 11.10.2019 року у зв`язку з його хворобою, що виникла раптово, оскільки дані щодо перебування позивача в державі Ізраїль у вказаний період відсутні в його закордонному паспорті, копія якого надана суду, а медичний висновок клініки не має належного засвідчення. Проте, суд враховує і той факт, що відповідачем належних доказів на спростування зазначених фактів теж не надано.

Суду надано докази того, що перелічені у п.4.1 Правил страхування захворювання, у зв`язку якими Застрахована особа може звернутися до медичної установи та які не визнаються страховим випадком, не містять такого захворювання, як лівостороння тригімінальна невралгія, наявність якої у ОСОБА_1 встановлено висновком експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи».

Відповідно до п. 23.1.1 Договору страхування не підлягають відшкодуванню витрати, пов`язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг, що передбачені цим полісом страхування, якщо Застрахована особа не виконала обов`язки Страхувальника.

Суду не надано належних доказів на підтвердження того факту, що ОСОБА_1 не виконав обов`язки страхувальника, передбачені п.7.2 Правил страхування.

При цьому, п. 7.3 Правил страхування передбачено, що Умовами Договору страхування можуть бути передбачені також інші обов`язки Страхувальника.

Згідно п. 21.5.3 Договору страхування Страховик має право відмовити повністю або частково у виплаті страхового відшкодування у разі невиконання або неналежного виконання Страхувальником/Застрахованою особою умов цього поліса та Правил страхування.

Так, згідно п. 12.3. Правил страхування, Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені Договором страхування або якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком.

Тобто, Правила страхування вимагають від страхувальника не лише звертатися до страховика у випадках отримання передбачених медичних послуг, а і вимагають від страхувальника дотримання порядку вибору закладу охорони здоров`я, який обов`язково має бути погоджений зі страховиком.

Однак, суду не надано доказів того, що ОСОБА_1 виконав вимоги зазначеного пункту Правил страхування та попередньо узгодив зі Страховиком своє лікування в медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER».

Суд враховує той факт, що висновком експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» встановлено гостре погіршення у ОСОБА_1 лівобічної тригемінальної невралгії та зазначено те, що такий стан вимагав невідкладного медичного втручання у вигляді проведення операції із видалення трійчастого нерву.

Однак, суд також враховує і те, що сам позивач послався у своєму позові на те, що ним спочатку було отримано початкове лікування симптомів больового шоку від запалення нерву, а вже потім, на підставі групового лікарського консультування рекомендовано проведення операції.

Тобто, хронологічний аналіз послідовності зазначених подій, на переконання суду, свідчить про те, що у позивача як Страхувальника були наявні усі можливості для попереднього узгодження зі Страховиком тієї установи охорони здоров`я, в якій ОСОБА_1 мав пройти відповідне стаціонарне лікування, що вчинено Страхувальником не було, а отже призвело до порушення ним п. 12.3. Правил страхування, та надало право Страховику відмовити у виплаті страхового відшкодування.

За таких обставин, суд, встановивши наявність законних підстав для відмови ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування ПрАТ «СК «ОСТРА» щодо зазначеного страхового випадку, доходить висновку про недоведеність неправомірності, прийнятого 22.05.2020 року, рішення СК «ОСТРА» про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування, а отже вважає вимоги позивача про виплату йому відповідної суми страхового відшкодування не обгрунтованими та залишає їх без задоволення.

Оскільки, позовні вимоги про стягнення неустойки є похідними від вимог про стягнення страхового відшкодування, суд залишає їх без задоволення.

Враховуючи положення ст. 141 ЦПК України, судові витрати у разі відмови у задоволенні позову покладаються на позивача.

Керуючись ст.ст. 5, 15, 1166, 1167, 1187, 1190, 1196, 1200, 1201 ЦК України, ст.ст. 2, 4, 12, 13, 27, 64, 76, 81, 95, 258-259, 263-265, 268, 274, 279, 354 ЦПК України, суд,

УХВАЛИВ:

Позов ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 , АДРЕСА_1 ) до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» (, м. Одеса, вул. Пушкінська, 13) про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування залишити без задоволення.

Учасники справи, а також особи, які не брали участі у справі, якщо суд вирішив питання про їхні права, свободи, інтереси та (або) обов`язки, мають право оскаржити в апеляційному порядку рішення суду повністю або частково.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його складення.

Учасник справи, якому рішення не було вручене у день його складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому рішення суду.

До утворення апеляційних судів в апеляційних округах, апеляційна скарга подається шляхом подання апеляційної скарги через Приморський районний суд м. Одеси до апеляційного суду у межах територіальної юрисдикції яких перебуває місцевий суд, який ухвалив судове рішення, що оскаржується.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Повний текст рішення суду складено 15.07.2021 року.

Суддя: В.Я. Бондар