КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
№ апеляційного провадження: 22-ц/824/4141/2020
Головуючий у суді першої інстанції: Букіна О.М.
Доповідач у суді апеляційної інстанції: Немировська О.В.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

21 травня 2020 року Київський апеляційний суд в складі колегії суддів:

головуючий - Немировська О.В.,

судді - Чобіток А.О., Ящук Т.І.

секретарі - Шепель К.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про стягнення страхового відшкодування

за апеляційною скаргою представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» - Головненко Надії Володимирівни на заочне рішення Солом`янського районного суду м. Києва від 03 грудня 2018 р.

встановив:

у листопаді 2017 року позивач звернувся до суду з позовом, в якому просив стягнути з відповідача страхове відшкодування в розмірі 13 506 грн. 19 коп., посилаючись на те, що 19.05.2017 з ним трапився страховий випадок під час відрядження, однак відповідач відмовляється здійснити виплату за Договором добровільного страхування подорожуючих за межами України, укладеним 18.04.2017.

Заочним рішенням Солом`янського районного суду м. Києва від 03 грудня 2019 року позов було задоволено в повному обсязі.

Не погоджуючись з вказаним рішенням, представник відповідача - Головненко Н.В. звернувся до суду з апеляційною скаргою, в якій просить рішення суду першої інстанції скасувати та ухвалити по справі нове рішення, яким відмовити в задоволенні позову.

У відзиві на апеляційну скаргу позивач ОСОБА_1 просить апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення суду першої інстанції - без змін.

Заслухавши доповідь судді Немировської О.В., пояснення позивача ОСОБА_1 та його представника, дослідивши матеріали справи, обговоривши доводи апеляційної скарги, колегія дійшла висновку, що апеляційну скаргу слід задовольнити з таких підстав.

Звертаючись до суду з даним позовом, позивач вказував, що він 18.04.2017 уклав з відповідачем Договір добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ 0508882 , період дії з 14.05.2017 по 04.06.2017. Під час службового відрядження в м. Берн (Швейцарія) з ним стався страховий випадок - підвищення артеріального тиску до показників 180/110 рт.ст. З цього приводу він звернувся до Університетської клініки INTELSPITAL, про що повідомив асистентську компанію BALT ASSISTANCE. Для надання медичної допомоги ним було сплачено депозитний внесок в сумі 500 швейцарських франків. Після повернення до України він надав відповідачу всі необхідні документи, однак йому було відмовлено у виплаті страхового відшкодування.

Заочним рішенням Солом`янського районного суду м. Києва від 03 грудня 2019 року позов було задоволено в повному обсязі.

Ухвалою Солом`янського районного суду м. Києва від 11 вересня 2019 року в задоволенні заяви відповідача про перегляд заочного рішення було відмовлено.

Задовольняючи позовні вимоги в повному обсязі, суд першої інстанції виходив з того, що з позивачем мав місце страховий випадок, в зв`язку з чим він сплатив за надання медичної допомоги депозитний внесок в сумі 500 швейцарських франків, що за офіційним курсом НБУ становить 13 506 грн. 19 коп., а тому відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є безпідставною.

Однак з таким висновком суду першої інстанції погодитись неможливо, оскільки він не відповідає встановленим по справі обставинам.

Як видно з матеріалів справи, 18.04.2017 між позивачем та відповідачем було укладено Договір добровільного страхування подорожуючих за межами України №0508882, період дії з 14.05.2017 по 04.06.2017. Позивач в своєму позові посилався на те, що він через різке погіршення самопочуття змушений був звернутися за медичною допомогою до Університетської клініки INTELSPITAL, про що повідомив асистентську компанію BALT ASSISTANCE. Для надання медичної допомоги ним було сплачено депозитний внесок в розмірі 500 швейцарських франків.

Відповідно до статті 1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Відповідно до частини другої статті 3 зазначеного Закону, страхувальники можуть укладати із страховиками договори про страхування третіх осіб (застрахованих осіб) лише за їх згодою, крім випадків, передбачених чинним законодавством. Застраховані особи можуть набувати прав і обов`язків страхувальника згідно з договором страхування.

За правилами статті 979 ЦК України та частини першої статті 16 Закону України «Про страхування», за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно з частиною другої статті 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

В ст. 20 вказаного Закону передбачено, що одним з обов`язків страховика є при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом;

Відповідно до ч. 1статті 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника і страхового акта, який складається страховиком.

В ст. 26 цього Закону зазначаються підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування, якими є:

1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України;

2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку;

4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні;

5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) інші випадки, передбачені законом.

Крім цього, в ч. 2 цієї статті зазначено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Суд першої інстанції не визначився з характером захворювання, про яке вказав позивач та обсягом медичної допомоги, яка була йому надана, та обмежився лише вказівкою, що відповідач не надав доказів того, що поставлений позивачу діагноз «Анамнестична гіперхолестеринемія при відомій артеріальній гіпертонії» не відноситься до страхового випадку як гостре захворювання чи загострення хронічної хвороби.

Відповідно до умов укладеного між сторонами договору (Розділ 1) гострим захворюванням є раптове непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення здоров`я застрахованої особи, зумовлене функціональними (або) морфологічними змінами, у разі ненадання медичної допомоги, може призвести до тривалого розладу або загрожувати її життю та вимагає негайної медичної допомоги, яку неможливо відкласти до моменту, коли застрахована особа повернеться до країни свого постійного проживання. Загострення хронічного захворювання (хвороби) - період перебігу хронічної хвороби, впродовж якого присутні суб`єктивні скарги об`єктивні клінічні прояви хвороби, що потребують медикаментозного та іншого лікування до повернення у період ремісії (визначається лікарем), що у випадку ненадання медичної допомоги може призвести до тривалого здоров`я застрахованої особи або загрожувати її життю та вимагає негайної медичної допомоги, яку неможливо відкласти до моменту, коли застрахована особа повернеться до країни свого постійного проживання (а/с 5).

В Розділі 12 Договору викладено виключення зі страхових випадків та обмеження страхування при страхуванні медичних витрат. Зокрема, вказується, що не покривається страхуванням та не відшкодовується вартість отриманих медичних та додаткових послуг, що надаються застрахованій особі діагностичні маніпуляції (у тому числі консультації та лабораторні дослідження) надані без наступного лікування (п. 12.2.11).

Саме цей пункт був вказаний відповідачем в якості підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування.

З наданого позивачем перекладу Виписки з Університетського центру швидкої допомоги, ОСОБА_1 самостійно звернувся до клініки на підставі самостійно виміряної гіпертензивної небезпечної ситуації (180/110 рт.ст.) о 10.54. Діагнози: Анамнестична гіпертензивна небезпечна ситуація при відомій артеріальній гіпертонії. Анамнестична гіперхолестеринемія. Пацієнту були проведені клінічні дослідження, тиск на початку становив 160/93 мм. В результаті клінічного дослідження не було виявлено жодної патології. Одногодинна тривалість лікування була відхилена пацієнтом через можливі проблеми з оплатою витрат. Лікарями було інтерпретовано скарги на самопочуття в рамках повідомленої гіпертензивної небезпечної ситуації. Під час огляду пацієнт весь час був у стані нормального тиску. Пацієнт без медикаментозного втручання швидко звільнився від болю і підписав заяву про відмову від лікування стосовно другого контролю тропоніну (а/с 20-23).

Відповідно до рахунку-фактури за лікування в мережі було вказано загальну суму - 1 325 франків, з яких 500 франків становив депозит (а/с 24). Деталі наданих послуг вказано в Додатку (а/с 25-27). З Додатку видно, що пацієнту було проведено аналізи за 18 показниками, знято електрокардіограму, а також вказується консультація, огляд спеціаліста, витратні матеріали. Окремо було видано Рахунок-фактуру на суму 38,40 франків (а/с 28), як тариф за відвідування лабораторії, додаткова оплата для кожного аналізу, що містить суфікс С (cito - терміново) (а/с 29-30).

В судовому засіданні в суді апеляційної інстанції позивач також не зміг назвати яке саме лікування йому було проведено поза межами проведеного дослідження та консультації.

В зв`язку з цим проведені діагностичні дослідження не можуть вважатися страховим випадком, що є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Відповідно до ст. 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні. Вказаним вимогам рішення суду першої інстанції не відповідає.

В ст. 376 ЦПК України визначено підстави для скасування рішення суду першої інстанції та ухвалення нового рішення, якою, зокрема, є невідповідність висновків, викладених у рішенні суду першої інстанції, обставинам справи.

Враховуючи викладене, рішення суду першої інстанції підлягає скасуванню, а по справі слід ухвалити нове судове рішення, яким в задоволенні позову відмовити.

Керуючись ст.ст. 367, 368, 374, 376, 382 ЦПК України, суд

постановив:

апеляційну скаргу представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» - Головненко Надії Володимирівни задовольнити.

Заочне рішення Солом`янського районного суду м. Києва від 03 грудня 2018 року скасувати та ухвалити по справі нове судове рішення, яким в задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про стягнення страхового відшкодування - відмовити.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена у касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів.

Повний текст постанови виготовлено 25 травня 2020 року.

Головуючий

Судді