КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
№ апеляційного провадження: 22-ц/824/248/2020
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

15 січня 2020 року м. Київ

колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ

Київського апеляційного суду в складі:

головуючого Болотова Є.В.,

суддів: Іванченка М.М., Музичко С.Г.,

при секретарі Маштаковій Т.Ф.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій,

за апеляційною скаргою представника ОСОБА_1 на рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 04 вересня 2019 року, ухваленого під головуванням судді Юзькової О.Л.,-

встановила:

У серпні 2018 року ОСОБА_1 звернувся до суду із названим позовом.

Позовні вимоги обґрунтовані тим, що 22 червня 2017 року між сторонами було укладено договір страхування подорожуючих за кордон № МВ 2768942.

21 липня 2017 року під час перебування в Ізраїлі, із позивачем сталось раптове захворювання - гострий інфаркт міокарда, внаслідок якого позивача було госпіталізовано до відділення кардіореанімації лікарні «ха - Шарон», де він перебував з 21 липня 2017 року по 24 липня 2017 року.

Лікарями госпіталю, зважаючи на стан пацієнта, було проведено хірургічне втручання та імплантовано позивачу стент з лікарським покриттям в праву коронарну артерію серця.

Загальна вартість невідкладної клінічної допомоги склала 45 908 ізраїльських шекелів, з яких:

- 480,00 ізраїльських шекелів первинна консультація лікаря, що становить 3 483,48 грн.;

- 45 428,00 ізраїльських шекелів - за надану допомогу у стаціонарі, що становить 330 070,76 грн.

- вартість медичної евакуації з Ізраїля до Борисполя становила 389,00 доларів США (10 053,21 грн.), з аеропорту Бориспіль до міської лікарні № 3 м. Кременчуга 27.07.2017 р. - 50 доларів США (1 294,24 грн.).

23 жовтня 2017 року позивачем отримано лист, в якому відповідачем було погоджено часткову компенсацію понесених витрат, а саме: первинна консультація лікаря в сумі 480,00 ізраїльських шекелів (еквівалент 134,36 доларів США по курсу НБУ на момент оплати), допомога в стаціонарі в сумі 2 771,00 ізраїльських шекелів (еквівалент 777,95 дол. США по курсу НБУ на день оплати) та медичну евакуацію з урахуванням франшизи у розмірі 339,02 дол. США.

У відшкодуванні витрат за надану допомогу у стаціонарі, страховою компанією було відмовлено з посиланням на п. 3.5.1. договору, оскільки даний випадок не є страховим.

Також відповідачем не відшкодовано 50 доларів США, сплачених 26 липня 2017 року на медичну евакуацію.

Позивач зазначає, що рішення відповідача не відповідає умовам договору та вимогам чинного законодавства, а тому страхова компанія має відшкодувати суму у розмірі 311 229 грн 42 коп., а також сплатити штрафні санкції: пеню відповідно до договору в розмірі 0,1% від суми, що належить до сплати у розмірі 60 067 грн 28 коп., а також 3% річних у розмірі 7 213 грн 70 коп.

Рішенням Шевченківського районного суду м. Києва від 04 вересня 2019 року у задоволенні позову відмовлено.

В апеляційній скарзі представник ОСОБА_1 просить рішення суду скасувати, та ухвалити нове рішення про задоволення позовних вимог, посилаючись на порушення судом норм матеріального та процесуального права, та невідповідність висновків суду обставинам справи.

У відзиві на апеляційну скаргу ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» зазначило, що рішення суду обґрунтоване, судом досліджено всі обставини справи та надано належну правову оцінку.

У судовому засіданні представник ОСОБА_1 апеляційну скаргу підтримав.

Представник ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» проти апеляційної скарги заперечив.

Розглянувши справу в межах доводів апеляційної скарги, заслухавши пояснення учасників справи, перевіривши матеріали справи, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга задоволенню не підлягає.

Відмовляючи у задоволенні позовних вимог, суд першої інстанції виходив із відсутності підстав для здійснення страхових виплат позивачу. Оскільки страхова компанія не порушила умов договору, тому відсутні підстави для стягнення з неї штрафних санкцій.

Колегія суддів погоджується з висновками суду.

З матеріалів справи вбачається, що 22 червня 2017 року між ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» та ОСОБА_1 укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон № МВ 2768942, за умовами якого ПрАТ «СК «ПЗУ України» взяло на себе зобов'язання, що у разі настання страхового випадкустрахова компанія здійснює страхову виплату страхувальнику, а страхувальник взяв на себе зобов'язання сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору страхування.

Період страхування: з 14 липня 2017 року по 11 жовтня 2017 року.

Територія дії договору: Європа (окрім Болгарії), Ізраїль.

Ліміт перебування застрахованої особи за кордоном: 48 днів.

Страхова сума на медичні та інші витрати: 30 000,00 доларів США, франшиза - 50,00 доларів США, нещасний випадок - 5 000,00 грн.

Встановлено, що ОСОБА_1 , перебуваючи у державі Ізраїль 21 липня 2017 року, внаслідок раптового захворювання - гострого інфаркту міокарда, був госпіталізований до лікарні «ха- Шарон», де перебував з 21 липня 2017 року по 24 липня 2017 року. Під час перебування у лікарні позивачу було проведено хірургічне втручання та імплантовано стент.

04 серпня 2017 року ОСОБА_1 звернувся до ПрАТ «СК «ПЗУ України» із заявою про настання страхового випадку та здійснення страхової виплати у розмірі 450 141 грн.

Листом від 17 серпня 2017 року ПрАТ «СК «ПЗУ України» повідомило про призупинення розгляду справи щодо відшкодування заявлених витрат у зв`язку із відсутністю медичних документів.

23 жовтня 2017 року ПрАТ «СК «ПЗУ України» повідомило, що в рамках невідкладної медичної допомоги відшкодуванню підлягають витрати:

- на первинну консультацію лікаря у сумі 480,00 ізраїльських шекелів (134,36 дол. США згідно курсу НБУ на дату сплату рахунку);

- надану допомогу у стаціонарі у сумі 2 771,00 ізраїльських шекелів (777,95 дол. США згідно курсу НБУ на дату сплату рахунку);

- на медичну евакуацію з урахуванням франшизи 50,00 дол. США, у сумі 339,02 дол. США.

На підставі п.п. 3.5.4.10 п. 3.5.4., ПрАТ «СК «ПЗУ України» не має підстав для відшкодування витрат, пов`язаних із стентуванням (встановлення стенту з покриттям ліків) у сумі 42 657,00 ізраїльських шекелів.

Обґрунтовуючи поданий позов, ОСОБА_1 зазначив, що рішення ПрАТ «СК «ПЗУ України» про відмову у відшкодуванні 42 657,00 ізраїльських шекелів, а також 50 дол. США на евакуацію з аеропорту Бориспіль до м. Кременчуга, не відповідає умовам законодавства та договору. Пункт 3.5.4.10. договору не може бути застосовано до страхового випадку, який стався з позивачем, оскільки даний страховий випадок підпадає під дію п. 3.2.1. договору - оперативна медична допомога надавалася позивачу саме при раптовому гострому захворюванні, відсутність негайного медичного втручання могла призвести до виникнення загрози життю позивача, зазначені твердження позивача підтверджені документально медичними документами та роз`яснювальним листом лікарні «ха-Шарон» від 24 липня 2017 року та 15 листопада 2017 року.

Позивач вважає, що його права як споживача, при наданні послуг порушені. ПрАТ «СК «ПЗУ України» повинно відшкодувати 311 229 грн 42 коп. витрат, які поніс ОСОБА_1 , оскільки ситуація, яка трапилася із позивачем є страховим випадком. Крім того позивач зазначає, що з відповідача підлягає стягненню неустойка (пеня) за несвоєчасне здійснення відповідачем платежу по договору страхування, а також 3 % річних.

Відповідно до ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до ч. 1, ч. 2 ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:

1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації;

2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;

4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;

5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Згідно листа від 15 листопада 2017 року лікарні «ха-Шарон», пацієнту ОСОБА_1 у ході госпіталізації була здійснена серцева катетеризація, життєво необхідна при його стані здоров`я, в ході якої була діагностована хвороба коронарних сосудів. ОСОБА_1 переніс хірургічне втручання з імплантацією стента з лікарським покриттям в праву артерію, яка, вірогідно, і була причиною гострого випадку.

Пунктом п. 3.2. договору страхування від 22 червня 2017 року визначено перелік страхових випадків.

Згідно п. 3.5.4.10 договору страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з оперативними втручаннями, пов`язаними з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок, ангіопластикою за допомогою стента (стентування).

При укладенні договору страхування, позивач був ознайомлений із його умовами у тому числі і розділом 3.5 «Виключення із страхових випадків. Причини відмови у страховій виплаті».

Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Доказів на підтвердження оплати позивачем безпосередньо серцевої катетеризації не надано.

З наданих позивачем документів вбачається, що йому було проведено катетеризацію та оперативне втручання. Однак документів, які б підтверджували, що за проведення катетеризації окремо позивач поніс витрати, останній не надав.

Враховуючи, що ОСОБА_1 переніс хірургічне втручання з імплантацією стента з лікарським покриттям, що підтверджується листом від 15 листопада 2017 року лікарні «ха-Шарон», тому на підставі п. 3.5.4.10 договору, страхова компанія правомірно та обґрунтовано відмовила у відшкодуванні витрат у розмірі 42 657,00 ізраїльських шекелів.

Колегія суддів погоджується із висновком суду першої інстанції про те, що випадок, який стався з позивачем 21 липня 2017 року хоч і має ознаки страхових випадків (раптове захворювання, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму), передбачених пунктом 3.2 договору, проте входить до переліку виключень із страхових випадків, що може бути причиною відмови у страховій виплаті.

Крім того колегія суддів не бере до уваги посилання позивача на те, що відповідачем не було відшкодовано витрати на медичну евакуацію, оскільки ПрАТ «СК «ПЗУ України» було відшкодовано кошти на медичну евакуацію з урахуванням франшизи 50,00 дол. США, у сумі 339,02 дол. США. Належних та допустимих доказів на підтвердження понесення витрат на евакуацію з Борисполя до м. Кременчуг позивач не надав.

Доводи апеляційної скарги про те, що катетеризація була для позивача життєво необхідна, проводилась з метою діагностики, в ході якої було виявлено хворобу коронарних судин, колегія суддів не приймає, оскільки наявні докази підтверджують вартість проведених катетеризації та оперативного втручання в сукупності, і не відокремлюють окремо вартість кожної з цих лікарських дій, що не дає можливості суду встановити конкретний розмір вартості проведеної катетеризації.

Доводи апеляційної скарги про те, що серед переліку страхових випадків, зокрема п. 3.2.1.1.3 п. 3.2. договору передбачено відшкодування витрат, пов`язаних з невідкладною стаціонарною допомогою: лабораторні та інструментальні дослідження, а катетеризація є інструментальним інвазивним методом дослідження, колегія суддів вважає обґрунтованими, проте позивачем не надано доказів на підтвердження того, що кошти у розмірі 42 657 ізраїльських шекелів були сплачені безпосередньо за катетеризацію без врахування хірургічного втручання, адже остання лікарська дія не відноситься до страхового випадку і не покривається страховим відшкодуванням.

Доводи апеляційної скарги про те, що позивачу 22 липня 2017 року було проведено катетеризацію серця, а від шунтування позивач відмовився і виявив бажання зробити операцію в Україні, колегія суддів не приймає, оскільки згідно листа від 15 листопада 2017 року лікарні «ха-Шарон» в ході госпіталізації було проведено і катетеризацію і хірургічне втручання (стентування). Доказів на підтвердження проведення шунтування в Україні, представником позивача не надано ні в суді першої інстанції ні під час апеляційного перегляду справи.

Відповідно до ст. 375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

З урахуванням наведеного, колегія суддів вважає, що рішення суду від 04 вересня 2019 року постановлено з додержанням норм матеріального і процесуального права, відтак підстав для його скасування за доводами апеляційної скарги немає.

Керуючись ст. 367, п. 1 ч. 1 ст. 374, ст. 375, ст. 382 Цивільного процесуального кодексу України, колегія суддів,-

постановила:

Апеляційну скаргу представника ОСОБА_1 залишити без задоволення.

Рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 04 вересня 2019 року залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, та може бути оскаржена у касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня виготовлення повного судового рішення.

Повний текст постанови виготовлено 21 січня 2020 року.

Головуючий Є.В. Болотов

Судді: М.М. Іванченко

С.Г. Музичко