Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

29.05.2020 Справа №607/28023/19

Тернопільський міськрайонний суд Тернопільської області

в складі: головуючого Грицай К.М.

за участю секретаря судового засідання Стус К.І.,

учасників справи: представника позивача ОСОБА_1 В. ОСОБА_2 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Тернополі цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія» «ВУСО» про здійснення страхової виплати, -

В С Т А Н О В И В:

Позивач ОСОБА_3 звернувся до суду з позовом до відповідача Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія» «ВУСО» про стягнення страхової виплати в сумі 39790,85 грн.

В обґрунтування заявлених вимог позивач вказує на наступні обставини. 05 жовтня 2019 року між позивачем та відповідачем було укладено договір медичного страхування подорожуючих №8530013 (поліс) на період з 05 жовтня 2019 року по 13 жовтня 2019 року на територіях всіх країн світу (за виключенням країн Південної та Північної Америки). Застрахованими особами стали - ОСОБА_3 , ОСОБА_4 , ОСОБА_5 , ОСОБА_6 , ОСОБА_7 .

ІНФОРМАЦІЯ_1 2019 року ОСОБА_3 із своєю сім`єю відбув на відпочинок до Об`єднаних Арабських Еміратів (ОАЕ) в місто Дубаї у відповідності до туристичного ваучера. Цього ж дня о 14 годині 05 хвилин позивач при заході у воду випадково наступив на морського їжака, чим травмував собі ліву ногу. Вісім голок їжака залишились в м`язовій тканині стопи ноги. Після травмування було викликано лікаря, котрий направив потерпілого до клініки для проходження термінового медичного обстеження. В клініці 05 жовтня 2019 року було надано йому необхідну екстрену медичну допомогу з приводу травми лівої ноги голками морського їжака. При лікуванні виписувалася рецептурна форма від 05.10.2019 року. Екстрену операцію проводили медики під наркозом, за яку позивач заплатив 5550 еміратських дихрамів (АЕD) згідно інвойсу №24301 та фіскального чеку 00038. Крім того за медичну консультацію лікаря було заплачено 500 еміратських дихрамів (АЕD), згідно інвойсу №24500 та виписки із банківського рахунку. Таким чином позивач самостійно сплатив вартість отриманих медичних послуг. Страхувальник 05.10.2019 року повідомив страховика про настання страхового випадку шляхом телефонування на гарячу лінію. 18.10.2019 року у відповідності до умов укладеного Договору медичного страхування п. 6.1. на ім`я страховика було подано заяву про здійснення страхової виплати на суму - 6050 дирхамів Об`єднаних арабських Еміратів (АЕD) із необхідними копіями документів. Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів, а направив листа про відмову у страховому відшкодуванні за №3123/038 від 25.11.2019 року. З врахуванням наведеного, просить суд задовольнити заявлені позовні вимоги.

Ухвалою суду від 09 грудня 2019 року відкрито провадження у справі за правилами загального позовного провадження та призначено до підготовчого судового засідання на 27 січня 2020 року.

Відповідачем 13 січня 2020 року подано відзив на позовну заяву, у якому викладено заперечення на позов. Згідно відзиву вказано, що між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ВУСО» та ОСОБА_3 було укладено Договір добровільного страхування медичних витрат та від нещасних випадків №8530013 від 05 жовтня 2019 року. По укладеному Договору страхування, страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику або іншій особі, на користь якої укладено договір страхування, визначеній у Договорі страхування, в межах обумовленої в Договорі страхування страхової суми, а страхувальник зобов`язується сплачувати обумовлені в Договорі страхування страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови Договору страхування. Датою початку строку дії Договору було 5 жовтня 2019 року. Даний Договір діяв до 13 жовтня 2019 року (протягом 9 днів).

05 жовтня 2019 року при заході в море ОСОБА_3 наступив на морського їжака та травмував ліву ногу, після чого був доставлений в клініку «800 DOCTOR DMCC», в якій останньому надано медичну консультацію та здійснено видалення залишок голок морського їжака під місцевою анестезією. Окрім цього, ОСОБА_3 виписано рецепт на медикаменти №11113. 18.10.2019 року ОСОБА_3 було подано до ПрАТ «СК «ВУСО» заяву про здійснення страхової виплати, відповідну медичну документацію, розрахункові документи та інші необхідні документи. Розглянувши дану заяву та дослідивши подані документи ПрАТ «СК «ВУСО» листом від 25.10.2019 року №3123/1338 було повідомлено ОСОБА_3 про відмову у здійсненні страхового відшкодування за даним випадком, оскільки, згідно умов укладеного Договору, страховою компанією не відшкодовуються витрати на амбулаторно поліклінічну допомогу, якщо подія, яка носить ознаки страхової, мала місце на протязі першої доби дії Договору страхування. Винятком з цього правила, є випадки пов`язані з наявністю двох умов (1) порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату, які (2) потребують екстреної невідкладної медичної допомоги. При цьому, заявлена позивачем подія не підпадає під виняток, встановлений Договором страхування, оскільки ОСОБА_3 не потребував екстреної невідкладної медичної допомоги пов`язаної з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату. В наданих додаткових поясненнях представник відповідача вказав, що винятком з цього правила є випадки, пов`язані з одночасною наявністю двох умов (про свідчить єднальний сполучник «та»), однак при травмування ОСОБА_3 не порушив цілісність кісток та/або зв`язкового апарату та позивачем не підтверджено, що його травма становила пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю , і відповідно, потребу у наданні саме екстреної медичної допомоги.

Представник позивача ОСОБА_8 позовні вимоги підтримав у повному обсязі та просив суд їх задовольнити. Вказав, що відповідач зобов`язаний виконати умови договору страхування та виплатити страхове відшкодування.

Представник відповідача Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія» «ВУСО» Сокол Д.В.у судове засідання не з`явилась, однак подала відзив на позовну заяву та письмові додаткові пояснення в яких просить розгляд справи проводити у її відсутності, щодо задоволення заявлених позовних вимог заперечила та просила суд відмовити в повному обсязі. Крім того, вказала на те, що позовні вимоги до ПрАТ «СК «ВУСО» незаконні, не обґрунтовані та не підлягають до задоволення.

Свідок ОСОБА_9 суду пояснила, що стан її чоловіка ОСОБА_3 після того, як він наступив на морського їжака, був невідкладним та потребував екстреної допомоги, оскільки він не міг стати на ногу, ходити, через декілька годин виникла алергія та нога набрякла, а страхова на їх дзвінки не реагувала, вони не знали, коди звертатись за допомогою. Вони поїхали у клініку через дві години після травми, де позивачеві прооперували ногу, вартість операції вони сплатили самостійно. Медичних документів від українських лікарів щодо характеру травми вони не мають, оскільки до лікарів в Україні з приводу даної травми не звертались.

Дослідивши та оцінивши докази по справі, суд приходить до наступного висновку.

Статтею 4 ЦПК України передбачено, що кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів.

Згідно ч.1 ст.13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.

Із змісту ст. 12 ЦПК України вбачається, що цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Судом встановлено, що 05 жовтня 2019 року між позивачем та відповідачем було укладено договір медичного страхування подорожуючих №8530013 (поліс) на період з 05 жовтня 2019 року по 13 жовтня 2019 року на територіях всіх країн світу (за виключенням країн Південної та Північної Америки). Застрахованими особами стали - ОСОБА_10 , ОСОБА_11 , ОСОБА_5 , ОСОБА_12 , ОСОБА_7 .

05 жовтня 2019 року позивач ОСОБА_3 прибув до Об`єднаних Арабських Еміратів (ОАЕ) в місто Дубаї, що підтверджено туристичним ваучером.

Згідно рахунку від 05 жовтня 2019 року ОСОБА_13 була надана екстрена медична допомога з приводу поранення лівої ноги, а саме: колота рана м`яких тканин стороннім тілом (голки морського їжака), 6-7 голок, глибоко проникли у пальці, стопу та п`ятку викликаючи гострий біль. Набряк та біль від чужорідного тіла унеможливлює ходу. Травма отримана випадково. За надані послуги позивач оплатив 5500,00 еміратських дихрамів (АЕD). Крім того, позивачем також оплачено консультацію лікаря в сумі 500,00 еміратських дихрамів (АЕD).

Поясненнями свідка ОСОБА_14 підтверджено, що стан ОСОБА_3 після того, наступив на морського їжака був невідкладним та він потребував екстреної допомоги, через дві години після травми у приватній клініці позивачеві прооперували ногу, витрати на лікування позивач поніс самостійно.

18.10.2019 року у відповідності до умов укладеного Договору медичного страхування п.6.1. на ім`я Страховика ОСОБА_3 було подано заяву про здійснення страхової виплати.

ПрАТ «СК «ВУСО» листом від 25.10.2019 року №3123/1338 було повідомлено ОСОБА_3 про відмову у здійсненні страхового відшкодування за даним випадком.

Згідно ч.1 ст. 626 ЦК України передбачено, що договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків.

Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (частина перша статті 627 ЦК України).

Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до п.3.1. Договору, при страхуванні медичних витрат страховим випадком є подія, передбачена програмою страхування, що сталась протягом дії страхового захисту за Договором та не є виключенням з страхових випадків або обмеженням страхування згідно з Договором внаслідок якої застрахована особа отримує медичні та (або) додаткові послуги, передбачені Договором, внаслідок чого виникає зобов`язання Страховика здійснити страхову виплату Застрахованій особі або Асистансові згідно з умовами Договору.

Розділом 4 Договору страхування передбачено виключення з страхових випадків і обмеження страхування при страхуванні медичних витрат.

Страхуванням не покривається та не підлягають відшкодуванню Страховиком медичні та інші витрати на амбулаторну поліклінічну допомогу на протязі першої доби дії Договору страхування за виключенням випадків, які потребують екстреної невідкладної медичної допомоги та пов`язані з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату, (п.п.4.2.2. п.4.2. Розділу 4 Договору).

У пункті 3.2.3 Договору визначається, що опція «Невідкладна допомога» передбачає невідкладну медичну допомогу, надану застрахованій особі за медичними показниками внаслідок причин, зазначених у п. 3.1.1 Пам`ятки (розлад здоров`я застрахованої особи, що стався під час дії договору (страхового захисту за Договором) та на території його дії внаслідок раптового захворювання застрахованої особи, загострення хронічної хвороби; нещасного випадку), включає виїзд бригади невідкладної медичної допомоги, експрес-діагностику та невідкладну допомогу на догоспітальному етапі; забезпечення медикаментами та витратними медичними матеріалами; доставлення каретою невідкладної медичної допомоги до спеціалізованого медичного закладу для проведення подальшого лікування, та доставлення до місця тимчасового проживання(готелю). Страховик також відшкодовує витрати, пов`язані з дотриманням застрахованою особою режиму ізоляції (карантину), якщо це необхідно за медичним висновком.

За змістом ч.1 ст. 526 Цивільного кодексу України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Як слідує із вимог ст. 629 ЦК України, договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Законом, який регулює відносини у сфері страхування є Закон України «Про страхування» від 07.03.1996 року.

За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (ст. 979 ЦК України).

Відповідно до ч. 1 ст. 990 Цивільного кодексу України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до ч. 1 ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані: з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Частиною 2 статті 8 даного Закону визначено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Статтею 26 Закону України «Про страхування» визначені випадки відмови у страхових виплатах або страховому відшкодуванні.

Частиною 2 статті 26 Закону України «Про страхування» передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Підпунктом 9.1.7. п.9.1. Розділу 9 Договору страхування, передбачено, що підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є настання випадків, що є виключеннями зі страхових випадків або обмеженнями страхування.

В силу ч.ч. 1, 2 ст. 213 Цивільного кодексу України, зміст правочину може бути витлумачений стороною (сторонами). При тлумаченні змісту правочину беруться до уваги однакове для всього змісту правочину значення слів і понять, а також загальноприйняте у відповідній сфері відносин значення термінів.

Тому, у разі визнання всіма сторонами договору певних умов, суд самостійно не повинен тлумачити умови, що визнаються сторонами, та надавати положенням договору іншого змісту, ніж той, який вкладають у нього сторони. Інакше це б порушувало принцип свободи договору.

Судом встановлено, що договір було укладено між сторонами добровільно та сторони ознайомлені із умовами договору, однак сторонами не подано належних та допустимих доказів, що будь-хто і сторін заперечував щодо змісту укладеного договору.

Таким чином, суд приходить до висновку, що сторонами було погоджено умови договору, викладені у п.п.4.2.2. п.4.2. Розділу 4 Договору, згідно яких підлягають відшкодуванню Страховиком передбачені медичні та інші витрати на амбулаторну поліклінічну допомогу на протязі першої доби дії Договору у випадках, які потребують екстреної невідкладної медичної допомоги та пов`язані з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

Крім того, судом не встановлено, що вказані умови договору суперечать вимогам закону.

Позивач пройшов паспортний контроль та виїхав з країни постійного проживання 05 жовтня 2019 року, тому згідно п 2.1 Договору, строк дії даного договору почався 05 жовтня 2019 року.

Із наданого позивачем рахунку від 05 жовтня 2019 року встановлено, що позивачу була надана медична допомога амбулаторна поліклінічна допомога з приводу травми, отриманої внаслідок колотої рани м`яких тканин стороннім тілом (голки морського їжака).

Таким чином, травма позивачем була отримана протягом першої доби дії Договору страхування, тому у даному випадку страховими випадками могли бути визнані лише випадки надання амбулаторної поліклінічної допомоги, які є виключеннями та передбачені п.п.4.2.2. п.4.2. Розділу 4 Договору.

Наданими позивачем медичними документами, зокрема, рахунком від 05.10.2019 року, час 14:30 год. підтверджено надання позивачу консультації лікарем загальної практики доктором Квамер в готелі. Рахунком від 05.10.2019 року №24301, час 16:00 підтверджено надання медичної допомоги лікарем загальної практики доктором Квамер з видалення стороннього тіла з лівої ноги під місцевою анестезією. Відомостей про перебування

Проте, у даних медичних документах не вказано, що отримана позивачем травма пов`язана з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

Крім того, позивачем в судове засідання не надано жодних інших належним та допустимих доказів на підтвердження даних обставин.

Відповідно до вимог ст.81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно із статями 80 і 81 ЦПК України достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування.

Згідно ст. 89 ЦПК України суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі.

Таким чином, суд вважає, що позивачем не доведено тих обставин, що внаслідок поранення ноги, що сталось 05 жовтня 2019 року, тобто у перший день строку дії договору страхування, виникла необхідність екстреної невідкладної медичної допомоги та дана травма пов`язана одночасно із з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

У зв`язку з цим приходить до переконання, що отримана позивачем травма 05 жовтня 2019 року не є випадком, передбаченим у п.п.4.2.2. п.4.2. Розділу 4 Договору, тому понесені позивачем згідно рахунків від 05 жовтня 2019 року медичні витрати в сумі 6050 дихрам не покриваються та не підлягають відшкодуванню страховиком згідно п. 4.2 договору страхуванням, оскільки не є страховим випадком.

Враховуючи зазначені вище вимоги закону та встановлені обставини справи, суд приходить до переконання,позивачем не доведено порушення відповідачем умов укладеного між сторонами договору страхування та підстав для стягнення з відповідача в користь позивача страхової виплати в сумі 39790 грн. 85 коп.

Аналізуючи докази, досліджені в судовому засіданні, оцінивши їх належність, допустимість, достовірність, а також достатність і взаємний зв`язок у їх сукупності, встановивши правовідносини, які випливають із встановлених обставин, та правові норми, які підлягають застосуванню до цих правовідносин, суд прийшов до висновку, що у задоволенні позовних вимог ОСОБА_3 слід відмовити.

Керуючись ст.ст. 16, 22, 526, 543, 627, 628, 629, 990 Цивільного кодексу України, ст. ст. 4, 8, 26 Закону України «Про страхування», ст.ст. 12, 13, 80, 81, 89, 213, 258, 259, 263, 265, 351-355 Цивільного процесуального кодексу України, суд,-

ВИРІШИВ:

У задоволенні позову ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія» «ВУСО» про здійснення страхової виплати відмовити.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення до Тернопільського апеляційного суду або через Тернопільський міськрайонний суд Тернопільської області.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження рішення суду, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Відповідно до пункту 3 розділу XII "Прикінцеві положення» ЦПК України під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню коронавірусної хвороби (COVID-19), строк апеляційного оскарження продовжуються на строк дії такого карантину.

Позивач ОСОБА_3 , місце проживання: АДРЕСА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 .

Відповідач Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія» «ВУСО», місце знаходження: вул. Казимира Малевича, 31, м.Київ, 03150, .

Повний текст рішення суду складений та підписаний суддею 08 червня 2020 року.

Головуючий суддяК. М. Грицай