печерський районний суд міста києва
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

21 лютого 2020 року Печерський районний суд міста Києва

у складі: головуючого судді - Писанця В.А.,

при секретарі судових засідань - Єряшевій А.О.,

за участю: позивача - ОСОБА_1 , його представника - ОСОБА_2 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду у місті Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ Ре», про стягнення страхової виплати, -

В С Т А Н О В И В :

Позивач ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом про стягнення страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 608286 від 21 жовтня 2016 року, мотивуючи настанням 19 вересня 2017 року страхового випадку на території Німеччини у місті Хайденхайм, позивач відчув погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим звернувся до лікарні. За результатами проведених обстежень та аналізів, було поставлено діагноз «камінь у жовчному міхурі з гострим холециститом», у зв`язку із чим було проведено оперативне втручання. На підтвердження вказаних обставин, позивачем було надано копію завіреного перекладу «Протоколу операції», «Вимогу про сплату 3 000,00 Євро» та «Стаціонарний протокол про прийом». Проте, звернувшись до страхової компанії позивач отримав відмову у страховому відшкодуванні, у зв`язку із чим просить суд стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування у розмірі 105 713,92 грн.

Ухвалою судді Печерського районного суду міста Києва Цокол Л.І. від 04 жовтня 2018 року залишено без руху вказаний позов.

25 жовтня 2018 року у встановлений ухвалою судді строк недоліки позовної заяви усунуто.

01 грудня 2019 року відповідно до розпорядження № 47 у зв`язку з відстороненням від посади судді Цокол Л.І. , вказаний позов було передано на повторний автоматичний розподіл та визначено суддю Писанця В.А.

Ухвалою суду від 01 лютого 2019 року відкрито провадження у справі, а її розгляд призначено здійснювати за правилами спрощеного позовного провадження без повідомлення сторін, яким роз`яснено підстави, час та черговість подання заяв по суті справи.

25 березня 2019 року ухвалою судді за клопотанням представника відповідача розгляд справи призначено здійснювати за правилами загального позовного провадження з проведенням підготовчого засідання, сторонам додатково роз`яснено підстави, час та черговість подання заяв по суті справи.

01 квітня 2019 року до суду надійшов відзив представника відповідача, а 02 вересня 2019 року клопотання позивача про розгляд справи за його відсутності.

Згідно з ч. 1 ст. 174 ЦПК України, при розгляді справи судом у порядку позовного провадження учасники справи викладають письмово свої вимоги, заперечення, аргументи, пояснення та міркування щодо предмета спору виключно у заявах по суті справи, визначених цим Кодексом. Частиною четвертою вказаної статті визначено, що подання заяв по суті справи є правом учасників справи.

Позивач не скористався своїм правом подачі відповіді на відзив.

Відповідно до ч. 4 ст. 179 ЦПК України, відповідь на відзив подається в строк, встановлений судом.

Ухвалою суду від 02 вересня 2019 року закрито підготовче провадження, а справу призначено до судового розгляду.

Вислухавши позивача та його представника, які в судовому засіданні позовні вимоги підтримали та просили задовольнити, а відповідач уповноваженого представника в судове засідання не направив, повідомлявся належним чином, що у відповідності до ст. 223 ЦПК України не є перешкодою для розгляду справи по суті, дослідивши та оцінивши докази наявні у матеріалах справи, суд приходить до висновку, що позов задоволенню не підлягає, виходячи з наступного.

Судом встановлено, що 21 жовтня 2016 року між товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ Ре» та ОСОБА_1 було укладено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 608286.

Строк дії договору тривав до 09 листопада 2017 року.

20 жовтня 2017 року позивачем направлено до товариства з додатковою відповідальністю «Страхова Компанія «Київ Ре» заяву-повідомлення про настання події, що має ознаки страхового випадку, за Договором добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 608286.

Розглянувши заяву - повідомлення ТДВ «Страхової компанії «Київ Ре» було прийнято рішення про відмову у страховому відшкодуванні з наступних підстав.

19 вересня 2017 року ОСОБА_1 , перебуваючи у Німеччині, відчув погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим звернувся до лікарні м. Хайденхайм.

За результатами проведених обстежень та аналізів, було поставлено діагноз «камінь у жовчному міхурі з гострим холециститом», у зв`язку із чим було проведено оперативне втручання.

На підтвердження вказаних обставин, позивачем було надано копію завіреного перекладу «Протоколу операції», «Вимогу про сплату 3 000,00 Євро» та «Стаціонарний протокол про прийом».

Згідно доводів представника відповідача із інформації, яка міститься в медичних джерелах вбачається, що жовчнокам`яна хвороба - це хронічне захворювання, яке утворюється внаслідок тривалого застою жовчі в жовчному міхурі і холестерин, який входить в хімічний склад жовчі, випадає в осад і утворює пісок, який поступово перетворюється в велике каміння (конкременти). Процес утворення каменів в жовчному міхурі може тривати від 5 до 20 років.

З наведеного відповідач зробив висновок, що захворювання, яке діагностовано ОСОБА_1 , а саме: «камінь у жовчному міхурі з гострим холециститом», могло виникнути, не інакше, як в результаті тривалого хронічного захворювання жовчнокам`яною хворобою.

У відповідності до п. 5.2.5 Договору, відшкодуванню не підлягають витрати пов`язані з хронічними захворюваннями (лікування, оперативні втручання, придбання медикаментів) та наслідками таких захворювань, які існували на момент укладення договору (крім стадії загострення в період якої покриваються витрати до стабілізації стану здоров`я), а також втрати пов`язані з плановими операціями.

Відповідно до п. 9.1. Договору, для підтвердження настання страхового випадку та отримання страхової виплати, Застрахована особа надає Страховику наступні документи, зокрема, оригінали рахунків на оплату вартості отриманих послуг (п. 9.1.3.), а також перелік, обсяг та вартість (детальна калькуляцію рахунку) наданої медичної допомоги або інших послуг, обумовлених в договорі (п. 9.1.5.).

Пунктом 9.3. Договору визначено, що документи надаються Страховику українською та/або російською мовами. Якщо документи складно іншою мовою, надається офіційний переклад цих документів на українська та/або російську мови.

Проте, всупереч вказаним вимогам Договору, ОСОБА_1 не надав документів, які підтверджують перелік, обсяг та вартість (детальну калькуляцію рахунку) наданої йому медичної допомоги на суму 3 000,00 Євро.

ТДВ «СК «Київ Ре» направило позивачу запит від 18 грудня 2017 року про надання додаткової інформації та документів, зокрема, документів, які підтверджують перелік, обсяг та вартість (детальну калькуляція рахунку) наданої медичної допомоги на суму 3 000,00 Євро із належним чином завіреним перекладом на українську мову.

Однак, станом на сьогоднішній день вказаний запит залишено без відповіді та не надано витребуваних документів та інформації.

22 березня 2018 року ТДВ «СК «Київ Ре» направила ОСОБА_1 повідомлення № 153 про розгляд заяви щодо настання події, яка має ознаки страхового випадку чим повідомила своє рішення, з огляду на обставини справи, про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування.

З огляду на зазначене неможливо встановити факт, причини настання страхового випадку та визначити розмір грошових коштів, оплачених позивачем на лікування.

Матеріали справи містять переклад протоколу операції від 20 вересня 2017 року з німецької на українську мову, згідно якого не вбачається, що медичну допомогу надано ОСОБА_1 , застрахованій особі у ТДВ «СК «Київ Ре», так як особа, що застрахована записана, як ОСОБА_5 (ст. 24-25).

Зазначену розбіжність не спростовано позивачем, тому суд приходить до висновку, що даний переклад протоколу операції від 20 вересня 2017 року не є достовірним та належним доказом в розумінні ст.ст. 77, 79 ЦПК України.

Окрім того, у відповідності до п. 8.2. Умов страхування подорожуючих за кордон за Правилами добровільного страхування медичних витрат (надалі також - Умови страхування), які є умовами договору (страхового полісу), укладеного з ТДВ «Страхової компанії «Київ Ре» визначено, що при настанні події, яка має ознаки страхового випадку, Застрахована особа або її довірена особа зобов`язана протягом 24 годин зателефонувати на контактний номер Асистуючої компанії за вказаними у цьому договорі телефонами і повідомити наступну інформацію: ПІБ застрахованої особи, номер Договору, місцезнаходження застрахованої особи, контактний телефон, детальний опис обставин настання страхової події та характер необхідної допомоги.

ОСОБА_1 жодним чином не пояснюється факт пропуску 24-годинного строку для повідомлення Асистуючої компанії щодо настання страхової події. Страхова подія настала 19 вересня 2017 року, а Застрахований звернувся з повідомленням про настання події, що має ознаки страхового випадку 20 жовтня 2017 року.

Тобто, позивач звернувся до страхової компанії з пропуском строку, встановленого п. 8.2 Договору.

Пунктом 8.3. Умов страхування визначено, що при виборі медичного закладу, якщо характер захворювання не потребує термінового лікарського втручання для рятування життя, Застрахована особа повинна звернутись/зателефонувати до Асистуючої компанії і отримати консультацію щодо рекомендованих медичних (лікувальних) закладів та діяти у відповідності до рекомендацій Асистуючої компанії.

Також, п.п. 7.2.8, 7.2.9. Умов страхування на Страхувальника покладено обов`язок погоджувати зі страховиком та/або Асистуючою компанією всі дії, пов`язані з отриманням лікування та інших послуг в разі гострого захворювання, нещасного випадку та інших надзвичайних подій, обумовлених договором та виконувати рекомендації Асистуючої компанії та/або Страховиком.

Проте, в порушення Умов страхування, Застрахованою особою не надано до заяви доказів звернення до асистуючої компанії та погодження нею дій щодо вибору медичного закладу.

Пунктами 11.1.4, 11.1.5, 11.1.9. Умов страхування передбачено, що несвоєчасне повідомлення застрахованою особою, її представником Асистуючої компанії, невиконання умов п.п. 8.2, 8.3 Розділу 8 Договору, ненадання Страховику оформлених належним чином та у порядку, встановленому у розділі 9 Договору, оригіналів документів, необхідних для підтвердження страхового випадку та визначення розміру збитків, не повідомлення страховика про вже існуючі хвороби, які має застрахована особа на час укладання Договору тягнуть наслідки для відмови Страховика у страховій виплаті.

Таким чином, у зв`язку із тим, що Застрахованою особою не було дотримано вимоги п.п. 7.2.8, 7.2.9. та 8.2. Умов страхування, щодо повідомлення Асистуючу компанію та погодження з нею чи Страховиком вибору медичного закладу, а також п. 9.3 Умов страхування щодо надання документів, які підтверджують факт настання страхового випадку та витрати понесені на отримання медичної допомоги, Страховиком - ТзДВ «СК «Київ Ре» було прийнято рішення про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування.

Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

За ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до п.п. 3, 5, 6 ч. 1 ст. 991 ЦК України, а також ст. 2 Закону України «Про страхування» страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:

-подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;

-несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

-наявності інших підстав, встановлених законом.

За ч.ч. 2, 3 ст. 991 ЦК України, договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відповідно до загальних умов виконання зобов`язання, згідно ст. 526 ЦК України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ст.ст. 626 - 629 ЦК України, договір є домовленістю сторін спрямований на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору. Зміст договору становлять умови, визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. Договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Виходячи з вищевикладеного, встановлених обставин справи та положень законодавства, якими врегульовано спірні правовідносини сторін, суд вважає, що позовні вимоги є такими, що задоволенню не підлягають у повному обсязі.

Судові витрати згідно Закону України «Про судовий збір» позивачу поверненню не підлягають і покладаються на останнього.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст. 12, 13, 81, 83, 141, 142, 259, 263-265, 280-283 ЦПК України, суд, -

В И Р І Ш И В :

Позов ОСОБА_1 до товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ Ре», про стягнення страхової виплати - залишити без задоволення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана безпосередньо до Київського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня проголошення судового рішення.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Повний текст судового рішення складено 05 вересня 2021 року.

Суддя В. А. Писанець