Провадження № 2/389/85/20
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

11 грудня 2020 року Знам`янський міськрайонний суд Кіровоградської області в складі:

головуючого судді Ябчик Н.М.,

за участю секретаря судового засідання Данильчук Л.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні суду міста Знам`янка Кіровоградської області цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до ПрАТ «СК «ВУСО» про стягнення страхового відшкодування,

В С Т А Н О В И В :

Позивач звернувся до суду з позовом до ПрАТ «СК «ВУСО» про стягнення страхового відшкодування. В якому просить стягнути з відповідача на його користь 100000 грн. страхового відшкодування за Договором добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018 року. В подальшому позивачем позовні вимоги змінено в частині суми стягнення страхового відкшкодування, просить стягнути з відповідача на його користь 84000 грн. страхового відшкодування за Договором добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018 року.

В обґрунтування позову зазначив, що 06.04.2018 між ним та ПрАТ «СК «ВУСО» укладено електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA, предметом якого є майновий інтерес, пов`язаний із життям і здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Згідно з п.5 договору, застрахованою особою є ОСОБА_2 (так зазначено в договорі). Загальна страхова сума за п. 9 вищевказаного договору становить 100 000 грн. Страхові виплати за цим договором визначаються за Додатком №1 до Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби, за переліком захворювань та розміром страхових виплат за даним захворюванням. Крім того, зазначив, що ІНФОРМАЦІЯ_1 ОСОБА_2 , який доводився йому дядьком, помер. Після смерті дядька, з метою отримання страхового відшкодування за договором, звернувся до відповідача. Проте, отримав відмову останнього, яку мотивовано тим, що випадок смерті ОСОБА_3 не входить до переліку визначеного п.6.1 Договору та додатку №1 до Умов страхування», отже не є страховим випадком. Вважає відмову позивача такою, що суперечить умовам укладеного договору, а тому незаконною, у зв`язку з чим звернувся до суду з даним позовом.

Ухвалою Знам`янського міськрайонного суду від 17.02.2020 у справі відкрито загальне позовне провадження та призначено підготовче судове засідання.

13.03.2020 представником відповідача подано відзив на позовну заяву, в якому зазначив, що позовні вимоги ОСОБА_1 , ПАТ «Страхова компанія «ВУСО», не визнає. Просить відмовити в задоволенні позову за його безпідставністю та необґрунтованістю. Крім того, зазначив, що першою підставою для відмови у здійсненні страхової виплати є те, що 22.03.2018 застрахованій особі - ОСОБА_2 , встановлено діагноз: ОНМК 08.03.18г. у формі внутрішньомозгового крововиливу зліва (14 мл.) Епісиндром. (згідно виписки з медичної карти стаціонарного хворого №1365-84 від 19.04.2018 року, виданої КЗ «Знам`янська міська лікарня ім. А.В. Лисенка»). Електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA, укладено 06.04.2018 року. П.4.2 Умов добровільного страхування передбачено, що не визнаються випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювання які були вперше виявлені у Застрахованої особи до вступу в дію Договору, або після його закінчення. Тобто, вже на стадії укладення Договору, у Застрахованої особи виявлено перші ознаки захворювання, які в подальшому стали причиною смерті, а отже, заявлений випадок, не може бути визнаний страховим (п.4.2. Умов добровільного страхування).

Крім того, при укладенні Договору, позивачем порушено обов`язки Страхувальника визначені п.п.1.2.2. Умов добровільного страхування, згідно з якими, при укладенні цього Договору, Страхувальник зобов`язаний надати Страховику інформацію про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику (оскільки на момент укладення Договору. У застрахованої особи вже встановлено діагноз, який мав істотне значення для оцінки страхового ризику.

З 04.06.2018 по 25.06.2018 ОСОБА_4 знаходився на лікуванні (Виписка з медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого №182758 від 25.06.2018, виданої ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромаданова НАМН України») з діагнозом: «Внутрішньомозкова пухлина лобно-тім`яної локалізації» (центральні звивини) ліворуч». Електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA, укладено 06.04.2018 року. Відповідно до п.п.6.1.1. п.6.1 Договору, страховим випадком згідно цього Договору і Правил страхування є наступні події, що мали місце під час дії Договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо): смерть Застрахованої особи внаслідок захворювання. При цьому, страховим випадком вважається смерть Застрахованої особи внаслідок виникнення первинного захворювання (або загострення захворювання) в період дії Договору страхування, передбаченого Додатком №1 до умов страхування, що настала під час дії Договору або протягом 6-ти місяців від дня виникнення (загострення) захворювання. В той же час, умовами укладеного Договору. Передбачено випадки коли страхове відшкодування не виплачується, зокрема: діагноз по новоутворенням та хворобам ендокринної системи, хворобам крові та кровотворних органів, хворобам нервової системи та органів чуття, системи кровообігу, органів дихання, органів травлення, сечостатевої системи, хвороби шкіри та підшкірної клітковини, хвороби кістково - м`язевої системи та сполучної тканини встановлений протягом перших трьох місяців дії Договору (п.6.2 Договору).

Тобто, Договором встановлено період очікування страхового випадку, - проміжок часу від дати початку дії Договору. Протягом якого страхове покриття діє і виплата не проводиться. За діагнозом «Новоутворення» це 3 місяці (90 календарних днів). Як вбачається з наданої медичної документації, остаточний діагноз встановлено через два місяці після укладення Договору. Зазначає, що позивачем не надано документів, що підтверджують право на тримання страхового відшкодування. Так, згідно п.3.9 Умов страхування передбачено, що відповідальність Страховика визначається як різниця між страховою сумою, визначеною для Застрахованої особи Договором та раніше проведеним страховими виплатами. Просить відмовити позивачу в задоволенні позовних вимог у повному обсязі.

Ухвалою суду від 10.07.2020 закрито підготовче провадження у справі та призначено справу до судового розгляду по суті.

Позивач та його представник в судовому засіданні уточнені позовні вимоги підтримали у повному обсязі, посилаючись на обставини зазначені в позові, просили стягнути з відповідача на його користь 84000 грн. страхового відшкодування за Договором добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018 року.

Представник відповідача у судовому засіданні позовні вимоги не визнав, посилаючись на їх безпідставність та необгрунтованість, як наслідок просив відмовити в задоволенні позову в повному обсяі.

Вислухавши пояснення сторін та дослідивши матеріали справи, суд встановив наступні факти і відповідні їм правовідносини.

06.04.2018 між сторонами, а саме ОСОБА_1 та ПрАТ «СК «ВУСО» укладено електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA, предметом якого є майновий інтерес, пов`язаний із життям і здоров`ям та працездатністю застрахованої особи (а.с.4).

Згідно з п.5 Договору застрахованою особою є ОСОБА_2 (рос. мовою).

Згідно з п. 9 Договору загальна страхова сума становить 100 000 грн. Страховий тариф 2,40%

Страхові виплати за цим договором визначаються за Додатком №1 до Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби, за переліком захворювань та розміром страхових виплат за даним захворюванням.

Згідно з п.7 цей договір дії 12 місяців з 07.04.2018 по 06.04.2019 включно (але не більше ніж сплачений період). При цьому Договір страхування набуває чинності з 00 год. 00 хв. дня, наступного за днем сплати місячного страхового платежу на поточний рахунок Страховика. Термін закінчення останнього сплаченого періоду страхування відповідає терміну закінчення Договору страхування. Цей Договір страхування лонгується на такий самий строк у разі сплати наступних страхових платежів, якщо жодний з учасників Договору страхування не заявить про бажання його припинити.

ІНФОРМАЦІЯ_1 дядько позивача - ОСОБА_2 помер, що підтверджується свідоцтвом про смерть серії НОМЕР_1 від 03.07.2019 (а.с.6). Причиною смерті останнього є злоякісне новоутворення мозку лобно-тім`яної локалізації ліворуч, що підтверджується довідкою про причину смерті №117 (а.с.12).

З виписки із медичної карти стаціонарного хворого №1365-84 19.04.2020, вбачається, що ОСОБА_2 перебував на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні КП «Знам`янська лікарня ім. А.В. Лисенка» з діагнозом: Об`ємне утворення заднє-лобно-тім`яної області. Сенсо-моторна афазія. Правобічний геміпарез. Епісиндром. Хворий потребує оперативного лікування (а.с.11).

З виписки № НОМЕР_2 із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 25.06.2018, вбачається, що ОСОБА_2 перебував на стаціонарному лікуванні Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромаданова НАУ з 04.06.2018 по 25.06.2018, з діагнозом: Внутрішньомозкова пухлина лобно-тім`яної локалізації (центральні звивини) ліворуч. Проведено оперативне лікування (а.с.43-44).

З матеріалів страхової справи за договоромдобровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018 року, вбачається, що протягом дії зазначеного договору, позивач звертався з заявами про страхові виплати шість разів. За заявами позивача від 07.08.2018 та від 14.03.2019, страховою компанією виплачено позивачу виплати на загальну суму 16000,00 грн.

В задоволенні заяви позивача - ОСОБА_1 від 03.07.2019 за вих. №Z1963РВ700002U щодо страхової виплати відмовлено. Оскільки, останнім подано документи, саме Лікарське свідоцтво про смерть та Довідку про причини смерті, які не відповідають вимогам п.3.18 та п.3.19 Інструкції щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть. Затвердженого Наказом МОЗ України від 08.08.2006 №545 (у зв`язку з відсутністю будь-яких ідентифікуючий даних щодо медичного закладу, дати, ПІП лікаря, який видав довідку, підпису лікаря, подані документи не завірено круглою печаткою відповідного медичного закладу). Крім того, діагнози встановлені ОСОБА_2 згідно з випискою медичного закладу від 15.07.2019 та в довідці про причини смерті від 03.07.2019, не співпадають.

Крім того, позивачу роз`яснено порядок та строки здійснення страхових відшкодувань за страховим договором №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018, що підтверджується листом Начальника відділу медичного страхування ПрАТ СК «ВУСО» (а.с.5).

За загальним правилом ст.ст. 15, 16 ЦК України кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу має право звернутися до суду, який може захистити цивільне право або інтерес в один із способів, визначених ч. 1 ст. 16 ЦК України, або й іншим способом, що встановлений договором або законом.

Відповідно до ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків, договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Згідно зі статтею 526 ЦК України зобов`язання має виконуватись належним чином відповідно до умов договору та вимог Цивільного кодексу України, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Статтею 629 ЦК України передбачено, що договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Відповідно до статті 610 ЦК України порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання).

Страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів (стаття 1 Закону України «Про страхування»).

За ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Статтею 979 ЦК України також передбачено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 988 ЦК України, страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку, здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно з п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до таблиці переліку захворювань та розміру страхових виплат за даним захворюванням, виявлення у застрахованої особи злоякісного утворення головного мозку, передбачає розмір страхової виплати 70% від страхової суми.

Згідно з п.6.1.1 Електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI - 1836GA, смерть застрахованої особи внаслідок захворювання, є страховим випадком, в разі настання якого розмір страхових виплат складає 100% (а.с.4).

Однак, відповідно до п.4.2 Умов добровільного страхування, який є частиною електронного полісу страхування, передбачено, що не визнаються страховими випадками захворювання та, або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у Застрахованої особи до вступу в дію Договору, або після його закінчення.

Як вбачається з матеріалів справи, а саме довідок медичних закладів, вперше ОСОБА_2 госпіталізовано до неврологічного відділення КП «Знам`янська міська лікарня ім. А.В. Лисенка» 07.04.2018, у виписці з медичної карти хворого №1365-84 зазначено, що хворіє останній з 08.03.2018 року, електронний поліс добровільного страхування здоров`я останнього, укладено між сторонами 06.04.2018.Тобто, перші ознаки захворювання у Застрахованої особи, виявлено вже на стадії укладення Договору.

У п.7Електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №DNHOHI -1836GA, зазначено строк дії договору, згідно з яким договір діє протягом 12 місяців з 07.04.2018 00:00:00 по 06.04.2019 по 00:00:00 включно.

Таким чином, виходячи із заявлених позовних вимог, системного аналізу положень чинного законодавства України та матеріалів справисудом встановлено, що захворювання застрахованої особи було вперше виявлено на стадії укладання Договору та до його вступу у законну силу, таким чином смерть ОСОБА_2 не є страховим випадком за договором №DNHOHI -1836GA від 06.04.2018. У зв`язку з зазначеним, позовні вимоги позивача є необґрунтованими та такими, що задоволенню не підлягають.

Відповідно до вимог ч.1 ст.141 ЦПК України, в зв`язку з відмовою у задоволенні позову у повному обсязі, судові витрати, які були понесені позивачем, суд покладає на позивача.

На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 76-81, 141, 258, 259, 263-265 ЦПК України, -

В И Р І Ш И В:

В задоволенні позову ОСОБА_1 до ПрАТ «СК «ВУСО» про стягнення страхового відшкодування, відмовити.

Судові витрати залишити по фактично понесеним.

На рішення суду може бути подана апеляційна скарга до Кропивницького апеляційного суду протягом 30-ти днів з дня проголошення через Знам`янський міськрайонний суд Кіровоградської області. Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду. Строк на апеляційне оскарження може бути також поновлений в разі пропуску з інших поважних причин, крім випадків, зазначених у частині другій статті 358 цього Кодексу.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Позивач ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , РНОКПП НОМЕР_3 , місце реєстрації: АДРЕСА_1

Відповідач ПрАТ «СК «ВУСО», юридична адреса: 03680, м. Київ, вул. К.Малевича, 31 оф.313, .

Повний текст рішення складено 21.12.2020.

Суддя Знам`янського

міськрайонного суду

Кіровоградської області Ябчик Н.М.