Провадження № 22-ц/801/29/2020
Головуючий у суді 1-ї інстанції Сичук М. М.
Доповідач:Міхасішин І. В.
ВІННИЦЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

21 січня 2020 рокуСправа № 127/21414/19м. Вінниця

Вінницький апеляційний у складі колегії суддів судової палати з цивільних справ:

головуючого: Міхасішина І.В.,

суддів: Войтка Ю.Б., Стадника І.М.,

розглянувши в порядку письмового провадження без повідомлення учасників справи цивільну справу № 127/21414/19 за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування

за апеляційною скаргою ОСОБА_1 на рішення Вінницького міського суду Вінницької області від 11 жовтня 2019 року, ухвалене у складі судді Сичука М.М.,

встановив:

У серпні 2019 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до ТДВ СК «Кредо», який обґрунтовував тим, що 31 липня 2016 року між ним та відповідачем був укладений договір добровільного страхування від нещасних випадків, предметом якого були події, які мали місце внаслідок нещасного випадку під час дії договору, у разі настання яких відповідач зобов`язувався сплатити йому відповідну суму страхових виплат.

16 серпня 2018 року мав місце страховий випадок, а саме забій правого плечового суглоба та часткове пошкодження м`язів, в зв`язку з чим та відповідно до п. 6.1, 6.1.2, 6.2 страховик повинен був виплатити страхове відшкодування у розмірі 5% від страхової суми - 2500 грн. У зв`язку з цим позивач звернувся до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування та надав усі підтверджуючі документи, однак страховик безпідставно відмовив у проведенні виплат.

Враховуючи наведене, просив стягнути з ТДВ СК «Кредо» на свою користь страхове відшкодування від нещасного випадку у сумі 2500 грн.

Рішенням Вінницького міського суду Вінницької області від 11 жовтня 2019 року у задоволенні позову відмовлено.

Рішення суду першої інстанції мотивовано тим, що умовами укладеного між сторонами договору страхування передбачені обов`язкові складові страхового випадку: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку №1 до Правил страхування, тоді як ушкодження здоров`я, яке виникло у ОСОБА_1 внаслідок нещасного випадку 16 серпня 2018 року не передбачено жодним пунктом Таблиці №1 Додатку №1 до Правил страхування, а тому підстави для страхової виплати у визначеному позивачем розмірі, а саме на підставі п.61 Таблиці №1 «М`які тканини» відсутні. При цьому судом враховано, що ОСОБА_1 було здійснено страхову виплату у сумі 1800 грн на підставі п. 118 Таблиці №1.

В апеляційній скарзі ОСОБА_1 просить рішення суду першої інстанції скасувати, та ухвалити нове, яким позов задовольнити частково, стягнувши 700 грн (різницю між виплаченим відповідачем відшкодуванням 1800 грн та 2500 грн, передбачених умовами договору), посилаючись на невідповідність висновків суду обставинам справи, порушення норм процесуального права.

В апеляційній скарзі зазначав, що суд першої інстанції не взяв до уваги, що відповідно до ст. 69, 70 Додатку №1 до Правил страхування під страховий випадок підпадають пошкодження в області плечового суглобу та плечового поясу, що було встановлено позивачеві. Водночас відповідач виплатив частину суми страхового відшкодування у сумі 1800 грн, чим визнав факт страхового випадку.

Від ТДВ СК «Кредо» надійшов відзив на апеляційну скаргу, у якому відповідач проти апеляційної скарги заперечив. У відзиві зазначив, що страхове відшкодування було виплачене на підставі п.118 Додатку №1, а посилання позивача на п.п. 69, 70 Таблиці №1 є безпідставним, оскільки зазначені статті також не встановлюють здійснення виплат за ушкодження здоров`я ОСОБА_1 , діагностоване внаслідок випадку, що мав місце 16 серпня 2018року. Просив рішення суду першої інстанції залишити без змін.

Згідно з ч. 13 ст. 7 ЦПК України розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Колегія суддів, переглянувши справу за наявними в ній доказами, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги, дійшла висновку, що скарга не підлягає до задоволення, виходячи з наступного.

Згідно із ч.ч. 1,2,5 ст. 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права.

Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

По справі встановлено, що 31 липня 2016 року між ОСОБА_1 та ТДВ «СК «Кредо» укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № VIF1NS-166V9KM предметом якого були майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям, та працездатність застрахованої особи. Застрахованою особою за договором є позивач. Страхова сума склала 50000,00 грн.

Згідно з умовами договору і правил Страхування страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або вигодонабувачеві, а страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і Правил страхування.

Згідно з примітками п. 12.2 договору страхування цей договір укладено із застосуванням площадки цивільно-правових договорів ПАТ КБ «ПриватБанк» на підставі публічної оферти Страховика та усної заяви (акцепту) Страхувальника.

Страховими випадками згідно з договором VIF1NS-166V9KM і правилами страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку.

Пункт 6.1.2 договору передбачає, що страховим випадком є ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування. Згідно з приміткою до цього пункту встановлено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати, зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування (далі - Таблиця№1).

Страховий випадок згідно п. 6.1.2 містить дві складових його настання: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку № 1 до правил страхування.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

За змістом ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Згідно з ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

За змістом ч. 1, 2 ст. 991 ЦК України, ч.1,2 ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є, зокрема, інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Відповідно до ч. 3 ст. 991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Згідно з ч.1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватися іншими засобами доказування (ч.1 ст. 78 ЦПК України).

Як видно з виписки з амбулаторної карти від 21 вересня 2018 року Комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 м. Вінниці» позивачу був встановлений діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча».

Згідно з копією листка непрацездатності, виданого КНП «ЦПМСД №2» м. Вінниці ОСОБА_2 перебував на амбулаторному лікуванні з 16 серпня 2018 року по 21 вересня 2018 року.

На заяву ОСОБА_1 , яка надійшла до ТДВ «СК «Кредо» 21 вересня 2018 року, відповідач повідомив про відмову у виплаті страхового відшкодування з підстав, що описана подія «Забій правого плечового суглобу. Часткове пошкодження м`язів» не кваліфікується як страхова подія, оскільки не входить до переліку пошкоджень, зазначених у п. 6.1.2 Договору страхування та Додатку №1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування.

28 серпня 2019 року відповідачем було затверджено страховий акт № INGS1882166, відповідно до якого було прийняте рішення про здійснення страхової виплати ОСОБА_1 в розмірі 1800,00 грн у зв`язку з настанням страхової події «Забій правого плечового суглоба. Часткове пошкодження м`язів», яка кваліфікується як травматичне ушкодження. Цього ж дня страхове відшкодування перераховане до АТ КБ «ПриватБанк» для перерахування на картковий рахунок позивача. Згідно платіжного доручення від 28 серпня 2019 року № 1 зазначена сума перерахована на рахунок позивача.

У Таблиці № 1, ст. 61 у розділі «М`які тканини» передбачені наступні ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку: ушкодження м`яких тканин: невидалені сторонні тіла; м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см.; розрив сухожилка, за винятком пальців кисті, взяття ауто трансплантата, розрив, надрив м`язів. Примітки. Страхова виплата у зв`язку з нерозмоктаною грижею або після травматичним періоститом виплачується у тому випадку, якщо ці ускладнення травми зафіксовані по закінченню 1 місяця з дня травми. Рішення про проведення страхової виплати за пунктом: м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см. приймається з урахуванням даних лікарського огляду, проведеного не раніш ніж через 1 місяць після травми.

Колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про те, що діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча» не передбачений пунктом 61 Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, який встановлює виплату страхового відшкодування у сумі 5% від страхової суми (2500 грн), а тому виплата страхового відшкодування по вказаному діагнозу за цим пунктом не повинна здійснюватися.

Також не передбачений такий діагноз і в пунктах 68- 70 Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування «Плечовий суглоб. Плече», на які посилається ОСОБА_1 в апеляційній скарзі, а тому підстави для виплати страхового відшкодування у визначених цими пунктами розмірах також відсутні.

Судом першої інстанції правильно враховано, що виплата страхового відшкодування здійснена в повному обсязі позивачеві на підставі п.118 Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, а саме страховий випадок, що стався із застрахованою особою в період чинності договору страхування і не передбачений цією Таблицею, але при цьому вимагалося стаціонарне і (або) амбулаторне безперервне лікування в цілому не менше ніж три дні, відповідно до якого страхове відшкодування здійснюється в сумі 0,2 % від страхової суми за перших три дні лікування і по 0,1% за кожен наступний день, загалом за 37 днів, що становить 1800 грн.

Апеляційний суд не приймає до уваги доводи позивача про те, що ТДВ «СК «Кредо» визнало частково його вимоги про виплату страхового відшкодування на суму 1800 грн, а тому підлягає до стягнення в примусовому порядку невиплачена частина у сумі 700 грн, оскільки ОСОБА_1 заявив вимоги до страховика з підстав, що діагноз «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча» внесено до переліку ушкоджень, передбачених Таблицею №1 Додатку №1 до правил страхування і передбачає виплату страхового відшкодування у розмірі 5% від страхової суми, тоді як відповідачем було здійснено страхове відшкодування з підстав, передбачених п.118 Таблиці №1, а саме страховий випадок не передбачений Таблицею, але який передбачає виплату страхового відшкодування, проте в іншому розмірі, яке повністю було виплачено позивачеві, що ним не заперечується.

Вимоги про стягнення з відповідача суми страхового відшкодування у іншому розмірі, ніж було здійснено страховиком, позивачем не доведені.

Частиною 6 ст. 81 ЦПК України визначено, що доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

За таких обставин, суд першої інстанції повно та всебічно дослідивши обставини справи, надавши належну оцінку наявним у справі доказам, дійшов правильного висновку про відмову у задоволенні позову.

Рішення суду є законним та обґрунтованим, ухваленим з дотриманням норм матеріального та процесуального права, підстав для його скасування чи зміни не вбачається.

Враховуючи наведене, керуючись ст. ст. 374, 375, 381,382, 384 ЦПК України, суд,

постановив :

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення, а рішення Вінницького міського суду Вінницької області від 11 жовтня 2019 року- без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та касаційному оскарженню не підлягає, крім випадків, передбачених п.2 ч.3 ст. 389 ЦПК України.

Головуючий І.В. Міхасішин

Судді: Ю.Б. Войтко

І.М. Стадник