ХМЕЛЬНИЦЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
____________________________________________________________________
Провадження № 22-ц/4820/1980/20
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

23 грудня 2020 року м. Хмельницький

Хмельницький апеляційний суд в складі

колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ

Грох Л.М. (суддя доповідач), Гринчука Р.С., Костенка А.М.,

в порядку письмового провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування за апеляційною скаргою Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» на рішення Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області в складі судді Чевилюк З.А. від 27 жовтня 2020 року.

Заслухавши доповідача, дослідивши доводи апеляційної скарги і матеріали справи, суд, -

в с т а н о в и в:

У липні 2020 року ОСОБА_1 , звертаючись в суд з цим позовом до відповідача, вказував, що 15.01.2020 року між ним та ТДВ «Страхова компанія «Кредо» був укладений електронний договір добровільного страхування від нещасних випадків, що підтверджується електронним полісом добровільного страхування від нещасних випадків №72.46.. Страхова сума становить 250000 грн., строк дії договору з 16.01.2020 року по 16.01.2021 року. 25.03.2020 року з ним стався нещасний випадок, в результаті чого він отримав перелом поперечного відростка L1 хребця. 26.03.2020 року через страхового агента «АТ «А-Банк», яке в електронному вигляді направило заяву-повідомлення про нещасний випадок з вимогою про виплату страхового відшкодування з доданими копіями травмкарти, фотознімками пошкоджень та двома виписками з медичної карти амбулаторного хворого.

Після повідомлення відповідача про нещасний випадок за ініціативою та направленням страхової компанії позивач пройшов мультиспіральну комп`ютерну томографію, яка підтвердила наявність перелому поперечного відростка L1 хребця.

Додатково позивачем було направлено відповідачу оригінали документів - дві виписки з медичної карти амбулаторного хворого, видані КП Хмельницьким лікувально-діагностичним центром поліклініка №4.

03.07.2020 року позивачем повторно подано заяву на офіційну адресу відповідача з проханням повідомити про результати розгляду поданих документів та прийняте рішення, проте страхова компанія не повідомила його про прийняте рішення.

Тому позивач просив стягнути з ТДВ «Страхова компанія «Кредо» на його користь страхове відшкодування в сумі 12500 грн.

Рішенням Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області від 27.10.2020 року позов задоволено.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхової компанія «Кредо» на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування в сумі 12500 грн.

Вирішено питання щодо судових витрат.

В апеляційній скарзі ТДВ «Страхова компанія «Кредо» просить скасувати рішення суду як незаконне, прийняте з порушенням норм матеріального та процесуального права, ухвалити нове судове рішення, яким відмовити в задоволенні позову. На думку апелянта, хибним є висновок суду про те, що нещасний випадок мав місце внаслідок травмування позивача. Позивачем щодо зазначеного діагнозу були надані страховій компанії неправдиві відомості, що спростовує посилання позивача на отримання травми. Позовні вимоги ОСОБА_1 обґрунтовані діагнозом «Перелом поперечного відростка тіла L1 хребця справа», при цьому в позовній заяві прихований факт подання неправдивих відомостей позивачем. Позивачеві був встановлений діагноз: «Закритий перелом хрящової частини 8-9-10 ребер правої половини грудної клітки». Висновки мультиспіральної комп`ютерної томографії грудної клітки від 01.04.2020 року повністю спростували інформацію, яку надав страхувальник. Відповідачем спростовано інформацію про отримання переломів ребер, що підтверджує подання неправдивих відомостей про факт отримання позивачем травми. Перелом відростка хребця може мати нетравматичне походження - бути наслідком вікових змін у хребті, що ставить під сумнів отримання позивачем травми. Встановлення страховиком подання позивачем свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку повністю виключає можливість здійснення страхової виплати у розумінні п. 3 ч. 1 ст. 26 Закону України «Про страхування». Крім того, виписка з медичної карти хворого від 26.03.2020 року, яку позивач надав суду, містить фальсифікований допис «клінічно», що свідчить про його підроблення. Отже, у виплаті страхового відшкодування відмовлено правомірно.

У відзиві на апеляційну скаргу ОСОБА_1 просить залишити без задоволення апеляційну скаргу, рішення суду без зміни. Зазначає, що страхова компанія направила його на додаткове обстеження на комп`ютерну томографію грудної клітки, за результатами цього обстеження встановлено перелом правого поперечного відростка L 1 хребця. На підставі протоколу мультиспіральної комп`ютерної томографії від 01.04.2020 року було встановлено заключний діагноз. Відповідач не оцінив у повній мірі надані документи, виписки, результати медичних досліджень та прийняв передчасне рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування.

Апеляційний суд дійшов висновку, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з таких підстав.

Відповідно до ст. 375 ЦПК України, суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Судом встановлено, що 15.01.2020 року між сторонами укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків, що підтверджується електронним полісом добровільного страхування від нещасних випадків №72.46. від 15.01.2020 року зі строком дії по 16.01.2021 року. Страхова сума складає 250 000 грн.

Відповідно до п. 4 зазначеного договору страхування предметом договору є майнові інтереси позивача, що не суперечать законодавству, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи.

Страховим випадком згідно договору та Правил страхування є наступні події, які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо), в т.ч. пошкодження хребта, за яким розмір виплат складає від 5% до 40% (п.6 Договору).

За Правилами добровільного страхування від нещасних випадків, до нещасних випадків можуть відноситись події, які призвели до травматичного ушкодження тканин організму людини з порушенням їх цілісності та функціональності, деформації та порушення опорно-рухального апарату, каліцтва, іншого розладу здоров`я застрахованої особи або до її смерті, а саме удари, поранення, падіння, утоплення, ураження предметами, що падають з висоти, зіткнення з рухомими та нерухомими предметами та сторонніми особами, здавлення або роздавлення, термічні та хімічні опіки та інше.

Відповідно до таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» до травматичних ушкоджень за п.29 віднесено перелом ребер. За примітками перелом хрящової частини ребра дає підстави для здійснення страхової виплати; розмір страхової виплати 5% від страхової суми.

25.03.2020 року з позивачем стався нещасний випадок - він впав на вулиці на праву половину грудної клітки, внаслідок чого травмувався. Тоді ж, 25.03.2020 року він звернувся в Центр травми КНП «Хмельницька обласна лікарня» Хмельницької обласної ради.

26.03.2020 року позивач на адресу ТДВ СК «Кредо» через страхового агента «АТ«А-Банк» в електронному вигляді направив заяву-повідомлення про нещасний випадок з вимогою про сплату страхового відшкодування, з доданими копіями травмкарти, рентгенівськими знімками, випискою з медичної карти амбулаторного хворого та лікарською довідкою КНП Хмельницька обласна лікарня від 25.03.2020 року.

Після повідомлення відповідача про нещасний випадок за ініціативою та направленням страхової компанії позивач пройшов мультиспіральну комп`ютерну томографію. Згідно протоколу мультиспіральної комп`ютерної томографії від 01.04.2020 року у позивача виявлено перелом правого поперечного відростка L1 хребця.

Страховим актом № АВАNK20857441 від 15.04.2020 року позивачу відмовлено у виплаті страхового відшкодування, оскільки дана подія не визнана страховою висновки МКТ грудної клітини повністю спростували інформацію, яку надав страхувальник.

Наведене підтверджується матеріалами справи.

Задовольняючи позов, суд першої інстанції обґрунтовано виходив з того, що в період дії договору страхування з позивачем стався нещасний випадок, в результаті якого ушкоджено здоров`я позивача - перелом правого поперечного відростка L1 хребця. Ця подія є страховим випадком і відповідно до умов укладеного договору страхове відшкодування має складати 5 % - 12500 грн.

Доводи апеляційної скарги про те, що вказана подія не є страховим випадком, оскільки страхувальник подав завідомо неправдиві відомості про настання страхового випадку є безпідставними.

Так, відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно ст. 8 цього Закону страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

За змістом ст. 981 ЦК України договір страхування укладається в письмовій формі. Договір страхування може укладатись шляхом видачі страховиком страхувальникові страхового свідоцтва (поліса, сертифіката).

Відповідно до ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката) (ч. 1 ст. 990 ЦК України).

Частинами першою-третьою статті 991 ЦК України та частиною першою статті 26 Закону України «Про страхування» визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Частинами другою та третьою статті 26 Закону України «Про страхування» визначено, що рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк, не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Отже, у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхувальнику страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Як вбачається з матеріалів справи, позивач дійсно на виконання умов договору страхування №72.46. від 15.01.2020 року надіслав страховику заяву-повідомлення про нещасний випадок з вимогою про сплату страхового відшкодування, та додав копії відповідних документів, складених та виданих йому медичними закладами - копії травмкарти, рентгенівськими знімками, випискою з медичної карти амбулаторного хворого та лікарською довідкою КНП Хмельницька обласна лікарня від 25.03.2020 року.

За даними травмкарти позивача від 25.03.2020 року, що оформлена Центром травми КНП Хмельницька обласна лікарня, за наслідками первинного звернення встановлено діагноз закритий перелом хрящової частини 8-9-10 ребер справа.

Аналогічний діагноз позивача вказано у інших наданих ним страховику документах.

Разом з тим, цей діагноз не підтверджено висновком мультиспіральної комп`ютерної томографії грудної клітки від 01.04.2020 року, - у позивача встановлено перелом правого поперечного відростка L1 хребця.

Ця обставина не свідчить про подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку та наявні ушкодження здоров`я - він, діючи добросовісно, відповідно до умов договору подав усі наявні медичні документи, видані йому медзакладами.

В свою чергу страховик мав прийняти рішення щодо наявності підстав для виплати страхового відшкодування з урахуванням об`єктивно підтвердженого факту ушкодження здоров`я позивача відповідно до висновку мультиспіральної комп`ютерної томографії грудної клітки (перелом правого поперечного відростка L1).

Твердження апелянта, що перелом відростка хребця у позивача може мати нетравматичне походження, а є наслідком вікових змін у хребті, не ґрунтується на достатніх та допустимих доказах і фактично є припущенням.

Відповідно до ч. 3 ст. 12, ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається, як на підставу своїх вимог та заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Інші доводи апеляційної скарги також не спростовують висновки суду першої інстанції.

Рішення суду ґрунтується на повно і всебічно досліджених обставинах справи та ухвалено з додержанням норм матеріального і процесуального права, а тому підстав для його скасування в межах доводів апеляційної скарги не вбачається.

Керуючись ст.ст. 374, 375, 382, 384, 389, 390 ЦПК України, суд

п о с т а н о в и в:

Апеляційну скаргу Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» залишити без задоволення.

Рішення Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області від 27 жовтня 2020 року залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, проте може бути оскаржена в касаційному порядку протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Повне судове рішення складено 23 грудня 2020 року.

Судді Л.М. Грох

Р.С. Гринчук

А.М. Костенко