ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Провадження № 22-ц/817/838/20 Доповідач - Бершадська Г.В.
Категорія - 304080000
П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

07 грудня 2020 року м. Тернопіль

Тернопільський апеляційний суд в складі:

головуючого - Бершадська Г.В.

суддів - Ходоровський М. В., Шевчук Г. М.,

з участю секретаря - Панькевич Т.І.

представників сторін

розглянув у відкритому судовому засіданні в м. Тернополі апеляційну скаргу ОСОБА_1 на рішення Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 29 травня 2020 року (ухвалене суддею Грицай К.М., повний текст якого складено 08 червня 2020 року) у цивільній справі № 607/28023/19 за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ВУСО" про стягнення страхової виплати,-

В С Т А Н О В И В:

В грудні 2019 року ОСОБА_1 звернувся до суду з вказаним позовом

В обґрунтування позовних вимог вказав, що 05 жовтня 2019 року між ним та ПрАТ "Страхова компанія "ВУСО" укладено договір медичного страхування подорожуючих №8530013 (поліс) на період з 05 жовтня 2019 року по 13 жовтня 2019 року на територіях всіх країн світу (за виключенням країн Південної та Північної Америки). Застрахованими особами стали - ОСОБА_1 , ОСОБА_2 , ОСОБА_3 , ОСОБА_4 , ОСОБА_5 .

05 жовтня 2019 року він із своєю сім`єю відбув на відпочинок до Об`єднаних Арабських Еміратів (ОАЕ) в місто Дубай. Цього ж дня о 14 годині 05 хвилин позивач при заході у воду випадково наступив на морського їжака, внаслідок чого отримав травму лівої ноги та був направлений до клініки для проходження термінового медичного обстеження. Йому було надано необхідну екстрену медичну допомогу, проведено операцію, за яку позивач заплатив 5550 еміратських дихрамів (АЕD). Крім того за медичну консультацію лікаря було заплачено 500 еміратських дихрамів (АЕD).

Страхувальник 05.10.2019 року повідомив страховика про настання страхового випадку шляхом телефонування на гарячу лінію. 18.10.2019 року на ім`я страховика було подано заяву про здійснення страхової виплати на суму - 6050 дирхамів Об`єднаних арабських Еміратів (АЕD) із необхідними копіями документів.

Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів, а направив листа про відмову у страховому відшкодуванні за №3123/038 від 25.11.2019 року.

Рішенням Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 29 травня 2020 року у задоволенні позову ОСОБА_1 відмовлено.

Не погодившись з вказаним рішенням суду ОСОБА_1 подав апеляційну скаргу у якій, посилаючись на порушення судом норм процесуального права та невірне застосування норм матеріального права, неповне з`ясування обставин справи, просить скасувати рішення суду першої інстанції та постановити нове, яким задовольнити його позовні вимоги.

Вказав, що подія яка з ним сталася є страховим випадком і охоплюється укладеним ним договором страхування.

Зазначив, що отримана ним травма пов`язана з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату і відповідно потребувала негайної екстреної медичної допомоги, що підтверджується поясненнями свідка ОСОБА_6 .

Суд першої інстанції поверхнево оцінив докази по справі та безпідставно відмовив в задоволенні його позовних вимог.

У відзиві на апеляційну скаргу ПрАТ "Страхова компанія "ВУСО" доводи апеляційної скарги заперечило.

Вказало, що згідно укладеного договору страхування страховою компанією не відшкодовуються витрати на амбулаторно поліклінічну допомогу, якщо подія, яка носить ознаки страхової мала місце на протязі першої доби дії договору страхування. Згідно матеріалів справи позивач прибув на відпочинок 05.10.2019 року та цього ж дня звернувся за медичною допомогою.

Крім того, подія яка сталась з позивачем не підпадає під випадки коли застрахована особа потребує екстреної медичної допомоги та не пов`язана з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату. ОСОБА_1 було надано амбулаторну поліклінічну медичну допомогу у зв`язку з колотою раною лівої ноги, а не екстрену невідкладну медичну допомогу.

ОСОБА_1 був обізнаний з умовами договору страхування та зауваження з його боку щодо змісту договору були відсутні.

В судовому засіданні представник ОСОБА_1 апеляційну скаргу підтримав та навів доводи аналогічні викладеним в апеляційній скарзі.

Представник ПрАТ "Страхова компанія "ВУСО" апеляційну скаргу заперечив посилаючись на доводи відзиву на апеляційну скаргу.

Додатково пояснив, що подія яка сталась з позивачем не охоплюється договором страхування, оскільки сталася в перший день перебування ОСОБА_1 на відпочинку, який не покривається договором страхування.

Винятком з цього правила є випадки, пов`язані з одночасною наявністю двох умов (про що свідчить єднальний сполучник та), однак при травмуванні ОСОБА_1 не порушив цілісність кісток та/або зв`язкового апарату та позивачем не підтверджено, що його травма становила пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю, і відповідно, потребу у наданні саме екстреної медичної допомоги. Видалення голок їжака проводилось під місцевим знеболенням і не було пов`язане з порушенням цілісності кісток та/або зв`язкового апарату.

Позивач обрав саме такі умови страхування, оскільки інші умови передбачають більший розмір страхового платежу. На доньку позивача у зв`язку із захворюванням було виплачено страхове відшкодування.

Перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та вимог заявлених у суді першої інстанції, заслухавши пояснення представників сторін, колегія суддів приходить до висновку, що апеляційна скарга до задоволення не підлягає.

Судом встановлено, що 05 жовтня 2019 року між позивачем та відповідачем було укладено договір медичного страхування подорожуючих №8530013 (поліс) на період з 05 жовтня 2019 року по 13 жовтня 2019 року на територіях всіх країн світу (за виключенням країн Південної та Північної Америки). Застрахованими особами стали - ОСОБА_7 , ОСОБА_8 , ОСОБА_3 , ОСОБА_9 , ОСОБА_5 .

05 жовтня 2019 року позивач ОСОБА_1 прибув до Об`єднаних Арабських Еміратів (ОАЕ) в місто Дубай, що підтверджено туристичним ваучером.

Згідно рахунку від 05 жовтня 2019 року ОСОБА_10 була надана медична допомога з приводу поранення лівої ноги, а саме: колота рана м`яких тканин стороннім тілом (голки морського їжака), 6-7 голок, глибоко проникли у пальці, стопу та п`ятку викликаючи гострий біль. Набряк та біль від чужорідного тіла унеможливлював ходу. Травма отримана випадково. За надані послуги позивач оплатив 5500,00 еміратських дихрамів (АЕD). Крім того, позивачем також оплачено консультацію лікаря в сумі 500,00 еміратських дихрамів (АЕD).

Свідок ОСОБА_6 вказала, що стан ОСОБА_1 після того, як він наступив на морського їжака був невідкладним та він потребував екстреної допомоги, через дві години після травми у приватній клініці позивачеві прооперували ногу, витрати на лікування позивач поніс самостійно.

18.10.2019 року у відповідності до умов укладеного Договору медичного страхування п.6.1 на ім`я страховика ОСОБА_1 було подано заяву про здійснення страхової виплати.

ПрАТ СК ВУСО листом від 25.10.2019 року №3123/1338 повідомило ОСОБА_1 про відмову у здійсненні страхового відшкодування за даним випадком.

Відмовляючи в задоволенні позову суд першої інстанції виходив з того, що травма позивачем була отримана протягом першої доби дії Договору страхування, тому у даному випадку, згідно умов договору, страховими випадками могли бути визнані лише випадки, які потребують екстреної невідкладної медичної допомоги та пов`язані з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

Колегія суддів апеляційного суду погоджується з такими висновком суду першої інстанції виходячи з наступного.

Відповідно до статті 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно статті 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Договір є обов`язковим для виконання сторонами (частина перша статті 629 ЦК України).

Частиною першою статті 990 ЦК України передбачено, що страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до ст. 25 Закону України Про страхування здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Підпунктом 9.1.7. п.9.1. Розділу 9 Договору страхування, передбачено, що підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є настання випадків, що є виключеннями зі страхових випадків або обмеженнями страхування.

Сторонами було погоджено умови договору, викладені у п.п.4.2.2. п.4.2. Розділу 4 Договору, згідно яких підлягають відшкодуванню Страховиком передбачені медичні та інші витрати на амбулаторну поліклінічну допомогу на протязі першої доби дії Договору у випадках, які потребують екстреної невідкладної медичної допомоги та пов`язані з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

Підписуючи договори страхування позивач розумів, що укладає договір страхування та погодився з тим, що страховик не оплачує медичні витрати у першу добу дії договору, а також мав можливість ознайомитися з усіма іншими варіантами договору страхування, в тому числі із тими, які охоплювали медичні витрати у першу добу.

Представник відповідача в судовому засіданні вказала, що у ПрАТ СК ВУСО існують страхові договори, які охоплюють і першу добу дії договору, однак вибір договору здійснює страхувальник.

Крім того, представник ПрАТ СК ВУСО вказала, що інший страховий випадок, який стався не в першу добу, був оплачений позивачу за рахунок коштів страхової компанії.

Враховуючи те, що позивач пройшов паспортний контроль та виїхав з країни постійного проживання 05 жовтня 2019 року, тому згідно п 2.1 Договору, строк дії даного договору почався 05 жовтня 2019 року, амбулаторна поліклінічна допомога з приводу травми, отриманої внаслідок колотої рани м`яких тканин стороннім тілом (голки морського їжака) позивачу надана 05 жовтня 2019 року, в першу добу дії договору, та враховуючи умови укладеного договору, суд першої інстанції дійшов обґрунтованого висновку про відмову в задоволенні позову.

Критичній оцінці підлягають доводи апеляційної скарги про те, що отримана ОСОБА_1 травма пов`язана з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату і відповідно потребувала негайної екстреної медичної допомоги, виходячи з наступного.

Поняття екстреної медичної допомоги визначено статтею 1 Закону України Про екстрену медичну допомогу згідно якої екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я.

Згідно п.7 ч.1 ст.1 Закону України Про екстрену медичну допомогу невідкладний стан людини - раптове погіршення фізичного або психічного здоров`я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин.

Позивачем не доведено та матеріалами справи не підтверджується, що він перебував у невідкладному стані, який загрожував його життю та потребував невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя.

Наданими позивачем медичними документами, зокрема, рахунком від 05.10.2019 року, час 14:30 год. підтверджено надання позивачу консультації лікарем загальної практики доктором ОСОБА_11 в готелі. Рахунком від 05.10.2019 року №24301, час 16:00 підтверджено надання медичної допомоги лікарем загальної практики доктором Квамер з видалення стороннього тіла з лівої ноги під місцевою анестезією. У даних медичних документах не вказано, що отримана позивачем травма пов`язана з порушенням цілісності кісток та зв`язкового апарату.

Позивач сам використовує окремі положення Умов, в яких йдеться про його права, зокрема щодо права на виплату страхового відшкодування, його розміру, визначення події як страхового випадку. Водночас він заперечує можливість застосування інших пунктів Умов, зокрема щодо відмови в виплаті страхового відшкодування. Така позиція позивача вказує на те, що він був ознайомлений з умовами договору, оскільки без цього неможливо визначити навіть обсяг прав, про порушення яких він вказує у своїй позовній заяві.

Згідно ч.2 ст. 78 ЦПК України обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватися іншими засобами доказування.

Враховуючи вказане, колегія суддів погоджується з критичною оцінкою судом першої інстанції показів свідка ОСОБА_6 .

Доводи апеляційної скарги про те, що суд першої інстанції поверхнево оцінив докази по справі та безпідставно відмовив в задоволенні його позовних вимог спростовуються матеріалами справи та змістом рішення суду першої інстанції.

Європейський суд з прав людини вказав, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (справа Серявін та інші проти України, (CASE OF SERYAVIN AND OTHERS v. UKRAINE), рішення від 10 лютого 2010 року).

Доводи апеляційної скарги зводяться до переоцінки доказів, які були в матеріалах справи, а тому колегія суддів не вбачає підстав для скасування оскаржуваного рішення суду з мотивів наведених в ній.

Відповідно до ст. 375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Відповідно до вимог ст. 141 ЦПК України, судові витрати покладаються на сторони в межах ними понесених.

Керуючись ст.ст. 374, 375, 382, 390, 141 ЦПК України, суд апеляційної інстанції, -

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.

Рішення Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 29 травня 2020 року залишити без змін.

Судові витрати покласти на сторони в межах ними понесених.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, але може бути оскаржена в касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Повний текст постанови буде складено 11 грудня 2020 року.

Головуючий Бершадська Г.В.

Судді: Ходоровський М.В.

Шевчук Г.М.