КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Номер провадження: 22-ц/824/1428/2020 Доповідач у суді апеляційної інстанції: Коцюрба О.П.
ПОСТАНОВА

Іменем України

10 березня 2020 року м. Київ

Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого - Коцюрби О.П.

суддів: Нежури В.А., Сержанюка А.С.

розглянувши у приміщенні Київського апеляційного суду у порядку письмового провадження матеріали цивільної справи за апеляційною ОСОБА_1 на рішення Солом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про стягнення страхової виплати, -

в с т а н о в и в :

В Солом`янський районний суд міста Києва звернулась ОСОБА_1 з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» (далі - ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», відповідач) про стягнення страхової виплати.

Позовні вимоги ОСОБА_1 обґрунтовувала тим, що 13 червня 2017 року між нею та ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» укладений договір добровільного страхування медичних витрат МЗА №0146885.

Перебуваючи у Канаді, позивач відчула сильний біль у грудях у зв`язку із чим, 21 липня 2017 року була доставлена у медичний заклад.

04 серпня 2017 року, ОСОБА_1 в письмовому вигляді повідомила ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про настання страхового випадку, а 08 серпня 2017 року звернулась із заявою про виплату страхового відшкодування, однак листом від 28 вересня 2017 року відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування.

Свою відмову у виплаті страхового відшкодування, ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» обґрунтувало тим, що позивач несвоєчасно повідомила про настання страхового випадку, одержала медичні послуги, не погоджені із відповідачем та/або асистуючою компанією, отримала медичні послуги, які не передбачені договором страхування або відповідною програмою страхування та порушила договірні зобов`язання, передбачені договором страхування, умови передбачені даними правилами та законодавством України.

В обґрунтування своїх вимог позивач також зазначала, що не мала фізичної можливості особисто повідомити страховика або асистуючу компанію у зв`язку з сильним болем, а за зверненням її сина ніхто слухавку не взяв та не перетелефонував.

Тому, на думку позивача, в її діях відсутнє порушення умов договору страхування щодо погодження умов одержання медичних послуг.

Зазначала, що договір МЗА № 0146885 від 13 червня 2017 року діяв на умовах страхування за програмою страхування «с», яка передбачає, зокрема, відповідно до п.п. 4.6.1 та 4.6.3: надання невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованої лікарем (консультації, лікарські послуги, діагностичні дослідження, медикаменти, перев`язувальні засоби).

Вказувала, що нею були сплачені в медичному центрі послуги на загальну суму 538 доларів США, що на момент настання страхового випадку становить еквівалент 13 949, 43 грн.

Посилаючись на вказані обставини, ОСОБА_1 просила суд стягнути з ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на її користь суму страхової виплати у розмірі 13 949, 43 грн.

Рішенням Солом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року у задоволенні позову ОСОБА_1 відмовлено.

Не погоджуючись із вказаним рішенням суду першої інстанції ОСОБА_1 оскаржила його в апеляційному порядку.

В апеляційній скарзі посилаючись на необґрунтованість рішення суду, порушення судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права просила рішення Солом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року скасувати та ухвалити нове, яким позовні вимоги ОСОБА_1 до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» задовольнити в повному обсязі.

У відзиві на апеляційну скаргу, ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» проти доводів апеляційної скарги ОСОБА_1 заперечувало, посилаючись на їх необґрунтованість та бездоказовість, просило апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення Солом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року без змін.

Згідно з ч. 1 ст. 369 ЦПК України апеляційні скарги на рішення суду з ціною позову менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи.

Так як ціна позову в даній справі (13949 грн. 43 коп.) менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, її апеляційний розгляд здійснюється в порядку письмового провадження, відповідно до ч. 13 ст. 7 ЦПК України, якою передбачено, що розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Дослідивши докази, які знаходяться в справі, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів приходить до висновку про те, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з таких підстав.

Частинами 1, 2, 5 статті 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Судове рішення має відповідати завданню цивільного судочинства, визначеному цим Кодексом. При виборі і застосуванні норми права до спірних правовідносин суд враховує висновки щодо застосування відповідних норм права, викладені в постановах Верховного Суду. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Відповідно до ст.13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. Учасник справи розпоряджається своїми правами щодо предмета спору на власний розсуд. Таке право мають також особи, в інтересах яких заявлено вимоги, за винятком тих осіб, які не мають процесуальної дієздатності.

Судом встановлено, що 13 червня 2017 року між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» укладено договір добровільного страхування медичних витрат МЗА №0146885 (а.с.5-16)

Як вбачається з листа госпіталю загального типу Нью - Йорка від 15 серпня 2017 року, ОСОБА_1 21 липня 2017 року була доставлена у відділення з біллю в області грудної клітки та виписана додому в стабільному стані (а.с.24).

Відповідно до копії квитанції від 21 липня 2017 року, позивачем було сплачено 538 дол. США за надані медичні послуги (а.с.28).

04 серпня 2017 року ОСОБА_1 в письмовому вигляді повідомила ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про настання страхового випадку

08 серпня 2017 року позивач звернулася з письмовою заявою до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про отримання страхової виплати у зв`язку з настанням страхового випадку та відшкодуванням витрат, пов`язаних з медичним лікуванням (а.с.17-18).

Відповідно до листа ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» №550-вос від 28 вересня 2017 року, повідомило позивача про відмову у виплаті страхового відшкодування, оскільки позивачем порушено пункти договору щодо несвоєчасного повідомлення про настання страхового випадку та одержання медичних послуг, не погоджених зі страховиком (а.с.20-21).

Апелянт вказує, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах та на умовах укладеного договору страхування, про що слід зазначити наступне.

Статтею 979 ЦК України передбачено, що за договором страхування (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Як визначено ст. 626 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору. зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства, що передбачено ст. 628 ЦК України та відповідно до ст. 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами .

У ст. 1 Закону України «Про страхування» вказано, що страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком, загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

За правилами ст. 13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані: з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); з відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі або її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі (страхування відповідальності).

Статтями 5, 6 Закону України «Про страхування» передбачено, що страхування може бути добровільним або обов`язковим. обов`язкові види страхування, які запроваджуються законами України, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов`язкових видів страхування, що не передбачені цим законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього закону. конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

В ст. 8 Закону України «Про страхування» вказано, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

За приписами ст. 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім`я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім`я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим, ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків (платежів,премій) і строки їх сплати; страховий тариф (страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов`язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін.

Згідно ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовити від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом, договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону, рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

З урахуванням змісту статті 979 ЦК України та статті 16 Закону України «Про страхування» у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Відповідно до ст. 526 ЦК України, зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться (ст. 526 ЦК України).

Положеннями п.п. 9.1.1. та 9.1.4. договору страхування встановлено, що при настанні події з ознаками страхового випадку страхувальник (застрахована особа) повинен незалежно від свого місцезнаходження та часу доби негайно, до моменту звернення по медичну або іншу, передбачену даним договором, допомогу, за винятком непередбачених або надзвичайних обставин, зв`язатись з асистуючою компанію, (якщо це неможливо, зв`язатися зі страховиком за номером телефону, зазначеним в договорі страхування); у випадку фізичної неможливості застрахованої особи зв`язатися з диспетчерським центром асистуючої компанії або страховиком, безпосередньо перед зверненням до лікаря або госпіталізацією, особа, що її супроводжує, зобов`язана за першої нагоди, але не пізніше 24 години з моменту настання страхового випадку повідомити (подзвонити, відправити факсимільне повідомлення) в диспетчерський центр асистуючої компанії або доручити зробити це іншій особі.

Також, згідно п. 4.4. та 4.4.1. договору страхування, відшкодуванню підлягають (в залежності від обраної страхувальником програми страхування) попередньо узгоджені із страховиком витрати клінік, лікарень та дипломованих (з правом надання відповідних медичних послуг) медичних спеціалістів.

Згідно п.п. 9.1.2. та 9.1.3. частини 2 договору МЗА №0146885 від 13 червня 2017 року, при настанні події з ознаками страхового випадку страхувальник (застрахована особа) повинен «дотримуватись розпоряджень та рекомендацій асистуючої компанії та/або страховика та узгоджувати з ними всі свої дії; у разі бажання застрахованої особи продовжити лікування за власний рахунок - письмово повідомити про це страховика або асистуючу компанію».

Пунктами. 8.3.2., 8.3.6., 8.3.7. та 8.3.8. договору передбачено, що страхувальник зобов`язаний: виконувати умови договору страхування в період його дії; повідомити страховика про настання випадку з ознаками страхового в порядку, визначеному цим договором. Несвоєчасне повідомлення страховика про настання такого випадку надає останньому право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо страхувальник не доведе, що несвоєчасне повідомлення мало місце через об`єктивні, незалежні від нього причини; узгоджувати зі страховиком або його представником (асистуючою компанією) всі дії, пов`язані з лікуванням та отриманням інших послуг в разі раптової хвороби, нещасного випадку та інших непередбачених подій, обумовлених договором страхування, до моменту вчинення таких дій або звернення за наданням послуг; виконувати розпорядження та/чи рекомендації страховика (асистуючої компанії).

Відповідно пунктів 13.1.4., 13.1.6., 13.1.9., 13.1.11., 13.2. договору, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування у наступних випадках: коли застрахована особа одержала медичні послуги, не погоджені страховиком та/або асистуючою компанією; застрахованою особою отримано медичні послуги, що не передбачені договором страхування або відповідною програмою страхування; страхувальник (застрахована особа) несвоєчасно повідомив про настання страхового випадку без поважних на це причин та не виконав інші дії, передбачені п. 9.1.1. цих правил.

Враховуючи вище викладене, колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про відсутність підстав для стягнення з ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь ОСОБА_1 відшкодування у розмірі 13949,43 грн., так як з матеріалів справи вбачається, що страховий випадок стався 21 липня 2017 року, а повідомлення з приводу звернення до медичного закладу надійшло до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» 04 серпня 2017 року, тобто з порушенням умов договору.

Отже, відсутні підстави вважати, що позивач була позбавлена можливості своєчасно повідомити страховика про настання страхового випадку.

Разом з цим, витрати понесені позивачем на оплату медичних послуг наданих їй 21 липня 2017 року не були погоджені із страховиком.

Частиною 1 статті 81 ЦПК України передбачено, що кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим Кодексом.

У апеляційній скарзі ОСОБА_1 посилається на те, що вона вжила всіх необхідних засобів для повідомлення ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про настання страхового випадку.

Однак, доказів того, що позивач чи уповноважена нею особа у встановлений договором строк вживали заходів для повідомлення страховика про настання страхового випадку чи відмови при відповідному зверненні у матеріалах справи відсутні.

При цьому, як вбачається з листа госпіталю загального типу Нью - Йорка від 15 серпня 2017 року, ОСОБА_1 , 21 липня 2017 року була доставлена у відділення з біллю в області грудної клітки та виписана додому в стабільному стані

За таких обставин колегія суддів вважає твердження апелянта про те, що суд першої інстанції проігнорував всі доводи наведені позивачем у позовній заяві є безпідставними.

Інші доводи апеляційної скарги суд оцінює критично, оскільки, вони повторюють доводи позовної заяви та ґрунтуються на власному тлумаченні апелянтом норм закону.

Так як суд першої інстанції розглядаючи спір повно та всебічно дослідив і оцінив обставини справи, подані сторонами докази, правильно визначив юридичну природу спірних правовідносин та закон, який їх регулює, порушень норм процесуального законодавства при розгляді справи не допустив, тому, апеляційну скаргу ОСОБА_1 необхідно залишити без задоволення, а рішення Солом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року залишити без змін, оскільки доводи апеляційної скарги висновків суду першої інстанції не спростовують.

Керуючись ст. ст. 374, 375, 381, 382, 384 ЦПК України, суд, -

п о с т а н о в и в:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.

РішенняСолом`янського районного суду міста Києва від 27 серпня 2019 року залишити без змін.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з моменту її прийняття, є остаточною і оскарженню не підлягає.

Головуючий: О.П. Коцюрба

Судді: В.А. Нежура

А.С. Сержанюк