ХЕРСОНСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

29 вересня 2020 року м. Херсон

справа № 766/805/20

провадження № 22-ц/819/1030/20

Херсонський апеляційний суд в складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого ( судді-доповідача)Чорної Т.Г.,
суддів:Пузанової Л.В.,
Склярської І.В.
секретарГеленко А.М.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Херсоні апеляційну скаргу ОСОБА_1 , від імені якого діє ОСОБА_2 , на рішення Херсонського міського суду Херсонської області у складі судді Зуб І.Ю. від 19 травня 2020 року за позовною заявою ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування та моральної шкоди,

ВСТАНОВИВ:

У січні 2020 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення страхового відшкодування та відшкодування моральної шкоди.

Свої вимоги обґрунтовував тим, що 04.06.2018 між ним та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ВУСО» було укладено електронний поліс добровільного страхування здоров?я на випадок хвороби № НОМЕР_1 за умовами якого страховик зобов`язався в разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування.

Страховим випадком за згідно цього договору є, зокрема, хвороби органів травлення.

Повний перелік захворювань та розмір суми виплати зазначено в додатку №1.

Термін дії договору з 05.06.2018 року по 04.06.2019 року включно, страхова сума становить 10 000 грн.

В період дії договору, з 13.02.2019 року він перебував у лікарні з діагнозом правобічна рецидивна грижа, 14.12.2019 року йому було проведено хірургічну операцію за лікарським наказом, оскільки її не проведення несло загрозу для здоров?я та життя. Всі витрати на лікування ним було сплачено самостійно.

21.02.2019 року він звернувся до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» із заявою про здійснення страхової виплати.

ПрАТ СК «ВУСО» прийняло рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування посилаючись на п. 6.3 даного договору за яким дана подія не є страховим випадком розладу здоров`я, оскільки не зазначена в умовах страхування, а страхова виплата здійснюється при хворобі - пахова кила лише за умови защемлення, якого у страхувальника не було.

Позивач зазначає про те, що відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є незаконною та необґрунтованою, оскільки він систематично здійснював щомісячний платіж; відповідно до Додатку №1 «Перелік захворювань за договором «Страхування здоров`я» та розмір страхових виплат за даними захворюваннями» хвороби органів травлення, а саме пахова кила відшкодовується у розмірі 10% від страхової суми, передбаченої п. 5 договору; договором не передбачено, що страхова виплата при хворобі пахова кила здійснюється лише за умови защемлення.

За цих підстав позивач просив суд, стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» на його користь 10 000 грн витрат пов`язаних із наданням медичної допомоги за електронним полісом добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №HEН2НI -18541DQ від 04.06.2018 року та відшкодувати заподіяну моральну шкоду у розмірі 5000 грн.

Рішенням Херсонського міського суду Херсонської області від 19 травня 2020 року у задоволенні позову відмовлено.

В апеляційній скарзі ОСОБА_1 посилаючись на неправильне застосування судом першої інстанції норм матеріального права та порушення норм процесуального права, просить рішення суду першої інстанції скасувати та ухвалити нове рішення, яким задовольнити в повному обсязі заявлені ним вимоги.

В обґрунтування доводів апеляційної скарги апелянт зазначив, що суд першої інстанції необґрунтовано дійшов висновку щодо відсутності страхового випадку за умовами Договору №HEН2НI -18541DQ від 04.06.2018 року, оскільки страхувальник належним чином виконував умови зазначеного договору, систематично здійснював щомісячний платіж у розмірі 400 грн; згідно Додатку №1 «Перелік захворювань за договором «Страхування здоров?я» та розмір страхових виплат за даними захворювання» хвороби органів травлення, а саме: пахова кила відшкодовується у розмірі 10 % від страхової суми передбаченої п.5 Договору. Страховик був належним чином повідомлений про настання страхового випадку та отримав від позивача всі необхідні документи на підтвердження настання страхового випадку. Крім того, відповідач не надав суду першої інстанції належних доказів на підтвердження факту, що саме долучені до справи Умови є складовою частиною укладеного Договору і що саме з ними було ознайомлено позивача. Також посилається на ту, обставину, що позивач тривалий час перебуває у пригніченому стані, має скрутне матеріальне становище, оскільки його доходом є лише пенсія за віком, тривалий час позивач відчуває стрес, оскільки страхову виплату не було здійснено, а кошти для підтримання належного стану здоров?я відсутні.

В письмовому відзиві на апеляційну скаргу Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ВУСО» доводи апелянта не визнало, рішення суду просить залишити без змін, як постановлене з дотриманням вимог процесуального законодавства.

Заслухавши доповідь судді-доповідача, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду в межах, визначених статтею 367 ЦПК України, апеляційний суд в складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ зробив висновок про те, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Судом встановлено та із матеріалів справи вбачається, що 04.06.2018 року між Приватним акціонерним товариством Страхова компанія «ВУСО» та ОСОБА_1 було укладено Електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № НЕН2НІ-18541DQ, строком на 12 місяців з 05.06.2018 року по 04.06.2019 року включно.

Даний Поліс укладено на підставі публічної оферти "Страхування здоров`я" та умов страхування, що розміщені на сайті Страховика www.vuso.ua та електронної заяви Страхувальника, умови страхування є невід`ємною частиною цього Договору, як зазначено в останньому абзаці Полісу № НЕН2НІ-18541DQ від 04.06.2018 року.

Факт укладення Договору страхування підтверджується даним Полісом, підписом позивача на полісі, що не заперечувалось сторонами у справі.

Згідно п. 4.1 Полісу, предметом Договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи.

Страховим агентом за цим Договором є ПАТ КБ "ПриватБанк" на підставі доручення на виконання страхових агентських послуг №-00 від 14 листопада 2017 року, що зазначено у п.4.4. даного Полісу.

Згідно з п.6.1.2 Полісу страховим випадком є настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком №1 до умов страхування.

Не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, які не зазначені в умовах страхування ( п. 6.3).

Судом встановлено, що Умови страхування, розміщені на сайті Страховика www.vuso.ua., при укладенні договору страхування, позивач ОСОБА_1 був ознайомлений із його умовами, в тому числі і з розділом 4 «Причини відмови у страховій виплаті».

Відповідно до довідки № 24 від 21.02.2019 року ОСОБА_1 в період з 13.02.2019 р. по 21.02.2019 р. проходив стаціонарне лікування з діагнозом правобічна рецидивна пахова грижа.

Відповідно до виписки з медичної карти позивача від 21.02.2019 р. пахову грижу було вперше діагностовано 2,5 роки назад.

21.02.2019 року позивач звернувся до Страховика із заявою про настання страхового випадку та про виплату страхового відшкодування.

ПрАТ СК «ВУСО» відмовило у виплаті страхового відшкодування з посиланням на п. 6.3. Договору, оскільки пахова кила (грижа) не входить до Переліку захворювань та розміру страхових виплат зазначених у Додатку № 1 до Умов страхування. Страхова виплата здійснюється лише за умови защемлення пахової грижі.

Правовідносини, що виникли між сторонами, регулюються Законом України "Про страхування", ст. 979 ЦК України, умовами Договору страхування, що був укладений між сторонами.

Відповідно до змісту ч. 1 та ч. 3 ст. 626 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору.

Згідно ч. 1 ст. 627 ЦК України, сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості.

Згідно з ст. 979 ЦК України, за договором Страхування одна Сторона (Страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ст. 6 Закону України «Про страхування» видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування життя, страхування від нещасних випадків, медичне страхування (безперервне страхування здоров`я), страхування здоров`я на випадок хвороби.

Статтею 16 Закону України «Про страхування» визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Згідно до ст. 26 Закону України «Про страхування» зазначено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є:

1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України;

2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку;

4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні;

5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) інші випадки, передбачені законом.

Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обгрунтування причин відмови.

Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Згідно з п.6.1.2 Полісу, страховим випадком є настання у Застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком №1 до Умов страхування.

Відповідно до п.п.4.2. Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби, не визнаються страховим випадком захворювання та/або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у Застрахованої особи до вступу в дію Договору або після його закінчення.

З виписки медичної карти стаціонарного хворого за наслідками лікування ОСОБА_3 в період з 13.02.2019 року по 21.02.2019 року в розділі 7 в графі «анамез хвороби» зазначено про наявність хвороби 2,5 роки назад.

Представник відповідача пояснив, що оскільки дана хвороба була виявлена у позивача до вступу в дію договору страхування, тому відповідно п.п.1 п.4.2 Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби ця обставина уже виключала би визнання захворювання страховим випадком. Проте у виплаті страхового відшкодування було відмовлено з посиланням на п. 6.3 укладеного правочину, а саме відсутність захворювання позивача в додатку № 1 до умов страхування.

Представником позивача до позовної заяви додано «Перелік захворювань за договором «Страхування здоров`я» та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», де у п. 36 розділу IV «Хвороби травлення» зазначено: пахова, стегнова кила.

Наведений «Перелік захворювань за договором «Страхування здоров`я» має відмітку представника позивача про його відповідність оригіналу. При цьому представник позивача не зазначила джерело надходження даного доказу, пояснивши, що цей документ надав їй позивач. Будь-яких інших відміток, щоб давало можливість встановити походження доказу даний документ не містить.

Відповідно до ч. 2 ст. 77 ЦПК України, предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення.

Згідно зі ст.81ЦПК України кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

У відповідності із ч. 1 ст. 78 ЦПК України суд не бере до уваги докази, що одержані з порушенням порядку, встановленого законом.

Згідно із ч. 6 ст. 8 ЦПК України доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Оскільки позивач належними та допустимим доказами не підтвердив походження наданого ним до позову Переліку захворювань за договором «Страхування здоров`я», колегія суддів вважає, що суд правильно не прийняв до уваги цей документ.

Разом з тим, відповідачем суду першої інстанції надано роздруківку Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби, Додаток № 1 до умов страхування, Пропозицію щодо укладення електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби із зазначенням про відповідність оригіналу та з посиланням на джерело отримання офіційний сайт відповідача.

Пунктом 3.4 Умов страхування передбачено, що страхова виплата при настанні страхового випадку, передбаченого цим Договором, здійснюється Страховиком у розмірах, зазначених у Розділі 6 Договору страхування на підставі Таблиці №1 "Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями" Додатку №1 до цих Умов.

Відповідно до п.36 Переліку захворювань, що є додатком № 1 до Умов страхування на випадок хвороби, визначається страховим випадком подія у зв?язку із защемленням пахової, стегнової кили.

У абзаці 2 п.7 медичної виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого вказується анамнез хвороби правобічної рецидивної пахової кили.

Як вбачається з медичних документів, що були надані апелянтом защемлення пахової кили не спостерігалось.

Наявність у страхувальника захворювання лише пахової кили не може бути визнано страховим випадком, оскільки обов?язковою ознакою для визнання випадку страховим необхідно, щоб дане захворювання було ускладнене, тобто защемлення пахової грижі.

Враховуючи, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування, та зважаючи на те, що хвороба, яку діагностували у позивача не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування, колегія суддів погоджується з висновком суду про відсутність обов`язку страховика здійснити страхову виплату і вважає, що суд правильно відмовив у задоволенні заявлених вимог щодо виплати страхового відшкодування.

Відповідно до ч. 1 ст. 23 ЦК України особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав.

Враховуючи, що позовні вимоги в частині стягнення моральної шкоди є похідними від вимог про стягнення суми страхового відшкодування, беручі до уваги, що судом не встановлено порушення прав позивача при відмові у виплаті страхового відшкодування, то вони задоволенню не підлягають.

Доводи апеляційної скарги не ґрунтуються на законі, належних доказах та зводяться до незгоди апелянта з висновками суду і як такі, що висновки суду не спростовують, підлягають відхиленню.

Докази та обставини, на які посилається позивач в апеляційній скарзі, були предметом дослідження суду попередньої інстанції та додаткового правового аналізу не потребують, оскільки при їх дослідженні та встановленні судом були дотримані норми процесуального права.

Будь-яких інших доводів, які б спростовували висновки суду першої інстанції, апелянтом не наведено.

Таким чином, колегія суддів приходить до висновку, що рішення суду ухвалено з дотриманням норм матеріального та процесуального права і підстави для його скасування або зміни відсутні.

Керуючись ст.ст. 367, 374, 375 ЦПК України, суд,

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 , від імені якого діє ОСОБА_4 , залишити без задоволення, а рішення Херсонського міського суду Херсонської області від 19 травня 2020 рокубез змін.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття і оскарженню в касаційному порядку не підлягає, як така, що ухвалена в малозначній справі, крім випадків передбачених п. 2 ч. 3 ст.389 ЦПК України.

Головуючий Т.Г.Чорна

Судді: Л.В.Пузанова

І.В.Склярська

Повний текст постанови складено 12 жовтня 2020 року

Суддя Т.Г. Чорна