Провадження № 2/234/3900/20
РІШЕННЯ

Іменем України

18 листопада 2020 року

Краматорський міський суд Донецької області у складі:

головуючого судді - Переверзевої Л.І.,

секретаря Горбатової Л.І.

за участю:

позивача ОСОБА_1

представника позивача адвоката Мосієнко С.А.

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» про стягнення страхової виплати,-

ВСТАНОВИВ:

Позивач ОСОБА_1 звернулась до суду з позовом до ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» про стягнення страхової виплати, посилаючись на наступне.

13.08.2019 року між нею та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «УНІКА» був укладений договір добровільного страхування від нещасних випадків № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року строком на 1 рік з 14.09.2019 року по 13.08.2020 року включно, згідно якого застрахованою особою є її син ОСОБА_2 , ІНФОРМАЦІЯ_1 .

Згідно з умовами Договору та Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі.

Вказала, що 12.04.2020 року її син ОСОБА_2 , перебуваючи в парку Ювілейному м. Краматорська, послизнувся на вологій траві, втратив рівновагу і впав, зламавши праву руку в області плеча. Вони одразу звернулися до травмпункту, де йому діагностували закритий косий перелом в /3 правої плечової кістки з помірним зміщенням. 13.04.2020 року син був госпіталізований для лікування в умовах дитячого відділення НДІТО, що підтверджується випискою з медичної карти стаціонарного хворого відділення травматології та ортопедії для дітей № 358 від 17.04.2020 року.

В подальшому, позивачка звернулась в Страхову компанію «УНІКА», повідомила про подію, що сталась та надала всі необхідні документи для здійснення виплати.

Страховими випадками згідно п. 6.1.2 Договору є зокрема травматичні ушкодження організму Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку незалежно від ступеню непрацездатності Застрахованої особи. Перелік таких ушкоджень визначений у Додатку № 1 до Оферти «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам».

Вичерпний перелік подій, які вважаються нещасним випадком відображений у п. 6.2 Договору - нещасним випадком слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, непередбачувану та незалежну від волі Застрахованої особи подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичні пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Не дає підстав для здійснення страхової виплати: отримання внаслідок травми садн, припухлостей м`яких тканин та ран до 2 кв.см. та глибиною до підшкірної клітковини; отримання ушкоджень, що потребують безперервного стаціонарного та/або амбулаторного лікування строком менше 3 днів; отримання ушкоджень виробничого (промислового) характеру. Захворювання, у тому числі раптові та професійні, не відносяться до нещасних випадків. Нещасними випадками також є наступні події, які призвели до розладу здоров`я або смерті Застрахованої особи: утеплення, ураження блискавкою або електричним струмом, укус тварин або отруйних комах, змій, проникнення стороннього тіла, протиправні дії третіх осіб.

Майже через 5 місяців після нещасного випадку на її електронну адресу надійшов лист за вих. № Z203RPB700008D від 11.09.2020 року від ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА», яким їй було відмовлено у здійсненні страхової виплати. В даному листі скопійовано першу частину вищевказаного пункту 6.2 Договору, без жодного логічного зв`язку з конкретною подією, яка трапилась з її сином та без обґрунтування підстав, з яких страхова компанія не вважає таку подію страховою.

Вважає відмову ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» у здійсненні страхової виплати неправомірною і такою, що порушує умови Договору № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року та суперечить Правилам добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером №0271929 від 26.07.2007 р., оскільки її син отримав травматичне ушкодження внаслідок раптової, випадкової, короткочасної, непередбачуваної та незалежної від його волі події, яка згідно п. 6.2 Договору вважається нещасним випадком, а отже дана конкретна ситуація, в свою чергу, являється страховим випадком. ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» згідно п. 4.3 Договору зобов`язана здійснити страхове відшкодування у розмірі, визначеному у Додатку № 1 до Оферти «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам».

Згідно п. 12.1.4 Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., за страховим випадком, зазначеним у пункті 4.2.4. Правил (травматичні ушкодження організму Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку незалежно від ступеню її непрацездатності), Страховик здійснює одноразову страхову виплату за «Таблицею розмірів страхових виплат» (Додаток 1 до Правил).

Відповідно до ст. 71 Таблиці розмірів страхових виплат, при травматичному ушкодженні у вигляді перелому плечової кістки на будь-якому рівні (верхня, середня, нижня третина), розмір страхової виплати становить 15% від страхової суми, яка за Договором № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року складає 125000 грн., тобто 18750 грн.

Крім того заначила, що з відповідача на їх користь підлягає стягненню пеня у розмірі 19 125 грн., виходячи з наступного. 11 вересня 2020 року ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» складено та направлено на її електронну адресу листа, яким неправомірно відмовлено у здійсненні страхової виплати. Таким чином, починаючи з наступного дня, 12.09.2020 року по 15.10.2020 року розмір неустойки за кожен день прострочення становить 3% від належної до виплати суми у 18750 грн. - 562,50 грн., а загальна сума неустойки за 34 дні складає 19125 грн.

Просила стягнути з відповідача на її користь страхову виплату за договором добровільного страхування від нещасних випадків № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року, в розмірі 18750 грн. та неустойку в розмірі 19125 грн.

Від представника відповідача до суду надійшов відзив на позовну заяву, відповідно до якого зазначила, що відповідач не має правових підстав для виплати страхового відшкодування за даним випадком, зважаючи на таке.

Згідно з п. 6.4. Оферти щодо укладення електронного Полісу добровільного страхування від нещасних випадків № KTH3NS-197D40R виключеннями з переліку страхових випадків є будь-які захворювання, які не є наслідком нещасного випадку.

Таким чином, відсутні обґрунтовані підстави вважати, що перелом у застрахованої особи виник у момент травми, яку страхувальник називає нещасним випадком.

Щодо позовної вимоги про стягнення неустойки зазначили, що позивач помилково вважає, що за несвоєчасне здійснення виплати відповідач повинен сплатити пеню в розмірі 3% від суми несвоєчасно здійсненої виплати, так як умовами договору пеня розраховувалася в розмірі 0,01% від суми несвоєчасно здійсненої страхової виплати та складала б суму 63,75 гривень.

У задоволенні позовних вимог просили відмовити у повному обсязі.

Позивачка ОСОБА_1 та її представник адвокат Мосієнко С.А. в судовому засіданні повністю підтримали заявлені позовні вимоги та просили їх задовольнити. Зазначили, що відповідач неправомірно та безпідставно відмовив у виплаті страхового відшкодування.

Представник відповідача у судове засідання не з`явилася, у наданому відзиві просила позовну заяву розглядати за її відсутності.

Суд, вислухавши позивачку та її представника, дослідивши матеріали справи, вважає, що позов підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Згідно з положеннями статей 526, 530, 610, ч.1 ст.612 ЦК України зобов`язання повинні виконуватись належним чином, у встановлений термін, відповідно до умов договору та вимог чинного законодавства. Порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання).

Згідно зі статтею 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до пункту 3 частини першої статті 988 ЦК України страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Відповідно до ст.8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до частини першої статті 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно ч.1 ст.25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Згідно з частиною першою статті 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Судом встановлено наступні обставини.

13.08.2019 року між ОСОБА_1 та ПрАТ «Страхова компанія УНІКА» було укладено договір (електронний поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № КТН3NS-197D40R, строком на 1 рік з 14.09.2019 року по 13.08.2020 року включно, згідно якого застрахованою особою є ОСОБА_2 , ІНФОРМАЦІЯ_1 .

Даний договір укладено на підставі Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування від нещасних випадків та електронної заяви (ацепту), яка є відповіддю (згодою) Страхувальника укласти Договір на умовах, викладених в Оферті.

Відповідно до п.4.1 Договору, предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи.

Згідно з умовами Договору та Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі.

Пунктом п. 6.1 Електронного полісу добровільного страхування від нещасних випадків № КТН3NS-197D40R сторонами обумовлено, що страховим випадком є: смерть застрахованої особи, травматичні ушкодження організму застрахованої особи внаслідок нещасного випадку незалежно від ступеня непрацездатності застрахованої особи, перелік яких визначений у Додатку № 1 до Оферти «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам».

Відповідно до п. 6.2 - нещасним випадком слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, непередбачувану та незалежну від волі Застрахованої особи подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичні пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Не дає підстав для здійснення страхової виплати: отримання внаслідок травми садн, припухлостей м`яких тканин та ран до 2 кв.см. та глибиною до підшкірної клітковини; отримання ушкоджень, що потребують безперервного стаціонарного та/або амбулаторного лікування строком менше 3 днів; отримання ушкоджень виробничого (промислового) характеру. Захворювання, у тому числі раптові та професійні, не відносяться до нещасних випадків. Нещасними випадками також є наступні події, які призвели до розладу здоров`я або смерті Застрахованої особи: утеплення, ураження блискавкою або електричним струмом, укус тварин або отруйних комах, змій, проникнення стороннього тіла, протиправні дії третіх осіб. Аналогічні положення містяться в п. 2.2. оферти щодо укладення електронного договору добровільного страхування від нещасних випадків.

З копії виписки із медичної карти стаціонарного хворого відділення травматології та ортопедії для дітей № 358 Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії (м. Лиман, вул. К.Гасієва, 36А), вбачається, що 12.04.2020 року ОСОБА_2 , ІНФОРМАЦІЯ_1 звернувся до травмпункту за місцем проживання, де йому поставлений діагноз: закритий косий ( патологічний?) перелом в /3 правої плечової кістки з помірним зміщенням. Виконана іммобілізація правої верхньої кінцівки. Самостійно звернулися до дитячого відділення НДІТО з метою консультації і визначення тактики подальшого лікування. 13.04.2020 року хворий госпіталізований в плановому порядку для лікування в умовах дитячого відділення НДІТО. Виписка 17.04.2020 року.

12.04.2020 року позивач ОСОБА_1 звернулась в Страхову компанію «УНІКА», повідомила про подію, що сталась.

Листом за № Z203RPB700008D від 11.09.2020 року від ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА», позивачу відмовлено у здійсненні страхової виплати, у зв`язку відсутністю обґрунтованої підстави для визначення події страховою.

Згідно п. 12.1.4 Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., за страховим випадком, зазначеним у пункті 4.2.4. Правил (травматичні ушкодження організму Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку незалежно від ступеню її непрацездатності), Страховик здійснює одноразову страхову виплату за «Таблицею розмірів страхових виплат» (Додаток 1 до Правил).

Відповідно до ст. 71 Таблиці розмірів страхових виплат та ст. 70 додатку до оферти щодо укладення електронного договору добровільного страхування від нещасних випадків, при травматичному ушкодженні у вигляді перелому плечової кістки на будь-якому рівні (верхня, середня, нижня третина), розмір страхової виплати становить 15% від страхової суми, яка за Договором № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року складає 125000 грн., тобто 18750 грн.

Таким чином, так як за висновком лікарів у застрахованої особи ОСОБА_2 було виявлено травматичне ушкодження, а саме закритий косий перелом в /3 правої плечової кістки з помірним зміщенням, яке виникло внаслідок нещасного випадку, то позивачка дійсно має право вимоги до відповідача щодо здійснення страхового відшкодування.

Тому, позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» про стягнення страхової виплати, підлягають задоволенню.

Щодо вимог про стягнення з відповідача неустойки за кожен день прострочення належної до сплати суми, суд зазначає наступне.

Статтею 610 ЦК України встановлено, що порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання).

Відповідно до положень ст. 612 ЦК України боржник вважається таким, що прострочив, якщо він не приступив до виконання зобов`язання або не виконав його у строк, встановлений законом або договором.

Відповідно п. 9.1.3 Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., при настанні страхового випадку страховик зобов`язаний здійснити страхову виплату у передбачений Договором страхування строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами Договору страхування.

Відповідно п.17.1 Правил добровільного страхування від нещасних випадків, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за реєстраційним номером № 0271929 від 26.07.2007 р., за невиконання або неналежне виконання прийнятих на себе зобов`язань за Договором страхування сторони несуть відповідальність відповідно до закону.

Статтею 992 Цивільного Кодексу України встановлено, що у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов`язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом.

Пунктом 3 статтею 20 Закону України «Про страхування» встановлено обов`язок страховика при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до п. 9.1 Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування від нещасних випадків, на підставі якого укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків, страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені у розмірі 0,01 % від належної до сплати суми несвоєчасно здійсненої страхової виплати за кожний робочий день прострочення здійснення страхової виплати, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, що діяла в період нарахування пені.

Як вбачається з матеріалів справи, 11 вересня 2020 року ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» складено та направлено на електронну адресу позивача листа, яким неправомірно відмовлено у здійсненні страхової виплати. Таким чином, починаючи з наступного дня, 12.09.2020р. по 15.10.2020р. розмір неустойки за кожен день прострочення становить 0,01% від належної до виплати суми у 18 750 грн. 1,875 грн., а загальна сума неустойки за 34 дні складає 63,75 грн.

У зв`язку з чим суд приходить до висновку, що розмір пені, яка має бути стягнута з відповідача на користь позивача має складати 63,75 грн.

Щодо розподілу судових витрат суд зазначає наступне.

Позивачка на підставі п. 13 ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» звільнена від сплати судового збору.

З урахуванням загального розміру задоволених позовних вимог за подання цього позову необхідно було сплатити судовий збір в розмірі 840,80 грн. (0,4 розміру прожиткового мінімуму для працездатних осіб).

На підставі ч. 1 ст. 141 ЦПК України суд стягує з відповідача на користь держави судовий збір пропорційно до задоволених вимог в розмірі 417,65 грн.

На підставі викладеного та статей 4, 10, 12, 76, 141, 263-265, 280-281 ЦПК України, суд,

ВИРІШИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА» про стягнення страхової виплати задовольнити частково.

Стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» (, 01032, м. Київ, вул. Саксаганського, буд. 70А) на користь ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , РНОКПП: НОМЕР_1 , страхову виплату за договором добровільного страхування від нещасних випадків № КТН3NS-197D40R від 13.08.2019 року в розмірі 18 750 грн. та пеню в розмірі 63,75 грн.

Стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» (, 01032, м. Київ, вул. Саксаганського, буд. 70А) на користь держави судовий збір в розмірі 417,65 грн.

Апеляційна скарга на рішення суду подається до Донецького апеляційного суду через Краматорський міський суд протягом тридцяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом тридцяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя Краматорського міського суду Л. І. Переверзева