РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

21 січня 2019 року Хмельницький міськрайонний суд

Хмельницької області

в складі: головуючого судді Козак О.В.,

при секретарі Слободянюк А.Ю.,

за участі: третьої особи ОСОБА_1,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Хмельницькому справу за позовом ОСОБА_2 до Товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія "Кредо", третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1 про стягнення коштів,

В С Т А Н О В И В:

В вересні 2018 року ОСОБА_2 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія «СК «Кредо», третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1, про стягнення коштів. В обґрунтування своїх позовних вимог зазначив, що 30.05.2017р. ним було укладено електронний договір добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131 із Товариством з додатковою відповідальністю Страхова компанія «Кредо». Предметом договору страхування є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Застрахованою особою є його дружина, ОСОБА_1. Страхова сума згідно з п.5 Договору становить 125000грн.

06.06.2018 року його дружина ОСОБА_1 звернулась до Хмельницької міської лікарні в зв'язку з тим, що відчула різкий біль в лівому колінному суглобі. Після огляду та обстеження лікарем було винесено попередній діагноз (припущення) щодо пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу. А також надано вказівку необхідності проведення магнітно-резонансної томографії лівого колінного суглобу з метою уточнення діагнозу. 11.06.2018р. після огляду томографії лікарем було поставлено діагноз "горизонтальний розрив заднього рогу та тіла медіального меніску", та надано рекомендації у проведенні оперативного хірургічного лікування (артроскопія лівого колінного суглобу).

Після отримання діагнозу, того ж дня, 11.06.2018р., ними було подано документи про страховий випадок для страхової виплати через страхового агента ПАТ КБ "Приватбанк". Документи були подані у електронній формі через особистий кабінет споживача, а саме подана виписка з Хмельницької міської лікарні від 11.06.2018р. та протокол МРТ від 08.06.2018р.

Пунктом 9.2.3 Правил страхування, передбачено, що протягом 3 робочих днів повідомити страховика про настання страхового випадку. Таким чином, отримавши інформацію про наявність пошкодження, ними у відповідності до п.9.2.3 Правил страхування, 11.06.2018р. подано необхідні документи на отримання страхової виплати. Перелік пошкоджень та розмір суми виплати по страховим випадкам, зазначено у таблиці №1 Додатка №1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ. У пп.Б п.95 Таблиці №1 передбачено травматичне ушкодження: відрив кісткового фрагмента, перелом над виростка, перелом головки малогомілкової кістки, пошкодження меніска. Розмір страхової виплати складає 5% від страхової суми - 6250грн.

25.06.2018 року, ними отримано лист про відмову у страховому відшкодуванні з посиланням на п.4.1.6 ОСОБА_3 страхування до договору страхування. А саме, що застрахована особа зобов'язана протягом 48год. з моменту настання нещасного випадку звернутись за медичною допомогою. Проте, "Особливі умови добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ", затверджених розпорядженням Дирекції №87 від 31.05.2017 року, зареєстрованих Нацкомфінпослуг 11.07.2017р., взагалі не містять у собі п.4.1.6, а також в жодному іншому місці не містять вимоги про звернення протягом 48 годин за медичною допомогою. Також у листі містилась вказівка про невідповідність медичної довідки (не містить печатки медичної установи). Вказаний недолік був виправлений та в липні 2018 року повторно подано через відділення ПАТ КБ "Приватбанк" до ТОВ СК "Кредо".

10.08.2018 р. ним повторно отримано відмову від ТДВ СК "Кредо" щодо страхової виплати, на підставі п.4.1.6 ОСОБА_3 страхування до Договору страхування, в зв'язку з чим "Компанія не має правових підстав для здійснення страхового відшкодування".

20.08.2018 року його дружині було проведено операцію: артроскопія лівого колінного суглобу. Відповідно до п.2 Примітки пп.Б п.95 Таблиці №1 Додатка №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ встановлено, що якщо у зв'язку з травмою колінного суглоба проводились оперативні втручання, додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово, що складає 12500грн. Отже, загальний розмір страхової виплати в даному страховому випадку складатиме 18750грн.

21.08.2018 року після виписки зі стаціонару лікарні ним було направлено копії документів щодо здійснення оперативного втручання до СК "Кредо", проте відповіді не отримано.

На підставі викладеного відповідач порушив його права як страхувальника, а також положення ст.526 ЦК України, пп.3 ч.1 ст.20 Закону України "Про страхування", п.12.1 "Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ" затверджених розпорядженням Дирекції №87 від 31.05.2017 року, зареєстрованих Нацкомфінпослуг 11.07.2017р.. Тому позивач просить стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія «СК «Кредо» на його користь 18750грн.

18.10.2018 року до суду від відповідача надійшов відзив на позовну заяву, в якому відповідач вказав, що позовна заява безпідставна, необґрунтована та така, що не підлягає задоволенню, оскільки у виплаті страхового відшкодування було відмовлено у відповідності із умовами страхування до договору. ОСОБА_2 є неналежним позивачем у справі, оскільки право вимоги страхового відшкодування належить виключно Застрахованій особі ОСОБА_1, яка є застрахованою особою та Вигодонабувачем за договором страхування (ст.ст.3,5). Відповідно до п.3.6 умов страхування до договору страхування має виключне право на отримання страхового відшкодування, тобто у розумінні ст.16 Закону України "Про страхування", ст.985 ЦК України вказаний договір укладено на користь третьої (іншої) особи. Відтак, позивач не має права на отримання страхового відшкодування за договором №DNH0NS-174U131. Крім того, згідно п.4.1.6 умов страхування до договору страхування підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є звернення Застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 год. з моменту настання нещасного випадку. Оскільки подані позивачем документи свідчать про те, що застрахована особа звернулась за медичною допомогою через два тижні з моменту ймовірного отримання травми, саме тому у виплаті страхового відшкодування було відмовлено на підставі п.4.1.6 умов страхування. Дотримання застрахованою особою 48 годинного строку на звернення за медичною допомогою є вкрай важливим, оскільки якщо б ОСОБА_1 виконала зазначену умову, то вдалося б уникнути таких важких наслідків отриманої травми (операції тощо). Бездіяльність застрахованої особи щодо своєчасного звернення за медичною допомогою на виконання умов договору, саме свідчить про те, що така бездіяльність пов'язана з особистим бажанням ОСОБА_1 та сприяла настанню негативних наслідків у вигляді травматичного розриву заднього рогу медіального меніска та наступної операції. Тому п.4.1.1 умов страхування до договору став додатковою підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. Також жодний медичний документ, які надав позивач, не містить дату отримання травми застрахованою особою, тобто факт настання страхового випадку не є підтвердженим. Протокол МРТ МЦ "Ультрадіагностика" від 08.06.2018 року не відповідає вимогам п.3.3.1 умов страхування, оскільки не містить печатки медичного закладу (містить лише печатку штамп лікаря), що є підставою для відмови у виплати страхового відшкодування відповідно до п.4.1.5 умов страхування. Тому вважають, що рішення по зверненню 11.06.2018р. прийнято страховою компанією у повній відповідності із умовами договору страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р., умовами страхування та нормами чинного законодавства.

Позивач в судове засідання не з'явився, його представник подав до суду заяву про розгляд справи за відсутності позивача та його представника. Позивач також подав до суду додаткові письмові пояснення, в яких зазначив, що відповідно до п.4.1 - предметом договору є майнові інтереси страхувальника ( а не застрахованої особи). Відповідно до п.4.2 договору страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Страхувальнику або Вигодонабувачеві, та у договорі не міститься жодних вказівок, роз'яснень чи пояснень, які б вказували на випадки чи можливі варіанти вибору у разі отримання страхових виплат між Страхувальником або Вигодонабувачем. Всі заяви, в тому числі відмови у страхових виплатах, подавались від імені та на ім'я страхувальника ним, і відповідачем жодного разу не вказано, що він не є особою, яка може отримати страхову виплату.

Представник відповідача в судове засідання не з'явився, у відзиві просили проводити розгляд справи без участі відповідача за наявними матеріалами.

Третя особа без самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1 в судовому засіданні позовні вимоги підтримала, суду пояснила, що з нею стався страховий випадок, вона звернулась до лікаря, та їй було встановлено діагноз 11.06.2018р.. Після чого вони звернулись з заявою про виплату страхового відшкодування, проте їм було відмовлено, тому просила позов задоволити.

Заслухавши пояснення третьої особи, дослідивши надані письмові докази у сукупності, суд дійшов висновку, що позов задоволенню не підлягає враховуючи наступне.

Судом встановлено, що 30.05.2017р. між Товариством з додатковою відповідальністю страхова компанія «СК «Кредо» та ОСОБА_2 було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131, за умовами якого предметом договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Страхувальнику або Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і Правил страхування (п.4.2 договору).

Згідно п.п.3, 5 Договору застрахованою особою та вигодонабувачем за цим договором є ОСОБА_1, страхова сума становить 125000грн.

Пунктами 6.1, 6.2 Договору визначено, що страховими випадками згідно цього договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичним закладами, судом тощо): ушкодження здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку №1 до Правил страхування. Нещасним випадком за цим договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи (страхувальника, вигодонабувача, спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоровя (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами ( за винятком сальмонелозу, дизентирії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), полімієлітом, сказ внаслідок укусу тварин, правець) застрахованої особи або її смерть.

У підпункті "б" п.95 Таблиці №1 "Ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам" додатку №1 до Особливих ОСОБА_3 добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ СК "Кредо" від 06.07.2016р. №97, зареєстрованих Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг 04.08.2016р., передбачено травматичне ушкодження: відрив кісткового фрагмента, перелом надвиростка, перелом головки малогомілкової кістки, пошкодження меніска, та розмір страхової виплати - 5% від страхової суми. Згідно п.2 примітки до вказаного пункту: якщо у зв'язку з травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання ( за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл, додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово.

Згідно довідки лікаря травматолога Хмельницької міської лікарні ОСОБА_4 06.06.2018 року ОСОБА_1 звернулась в Хмельницьку міську лікарню зі скаргами на біль в ділянці лівого колінного суглобу, зі слів хворої травму отримала біля 2-х тижнів тому в побуті, підвернула ногу, за медичною допомогою не зверталась. Клінічно виставлено діагноз: травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглоба, з метою уточнення діагнозу необхідно провести МРТ. 11.06.2018р., після проведення МРТ, поставлено діагноз - травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу.

20.08.2018р. в медичному центрі "Ортоклініка" ОСОБА_1 була виконана операція - артроскопія лівого колінного суглоба, парціальна резекція тіла медіального меніска.

11.06.2018 р. позивач подав до ТДВ «СК «Кредо» заяву про страхову виплату внаслідок події: 05.06.2018р., горизонтальний розрив заднього рогу тіла медіального мениску, долучивши до неї договір страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р..

11.06.2018 р. ТДВ «СК «Кредо» прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу з посиланням на: п.4.1.6 ОСОБА_3 страхування до договору страхування - звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні засоби пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку; п.4.1.1 ОСОБА_3 страхування до договору страхування - навмисні дії застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку; п.п. 1.2.6, 3.2, 3.3 ОСОБА_3 страхування до договору страхування - страхувальник (застрахована особа) повинен надати документи, що підтверджують факт та обставини страхового випадку; у зв'язку з тим, що страхувальником (застрахованою особою) не надані документи, зазначені в п.3.3 ОСОБА_3 страхування, дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія, з настанням якої виникає обов'язок Страховика здійснити страхову виплату; п. п.3.3.1, 4.1.5 ОСОБА_3 страхування до договору, медична довідка (або довідки) повинні містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; повинна бути підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичної установи. Наданий висновок МРТ не може служити підтвердженням факту настання страхового випадку оскільки не відповідає зазначеним вимогам, зазначене є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування, про що складено страховий акт № Z185ВPB70000D5.

Листом №12.06.2018/143 - Z185ВPB70000D5 ОСОБА_2 повідомлено про відмову у виплаті страхового відшкодування за його заявою від 11.06.2018р.

09.07.2018 року ОСОБА_2 повторно звернувся листом до ТДВ «СК «Кредо» з приводу перегляду наданих ним документів. ТДВ «СК «Кредо» листом № Э.37.7.0.0/3251 від 31.07.2018р. повторно відмовлено у виплаті страхового відшкодування з посиланням на порушення п.4.1.6 ОСОБА_3 страхування до Договору страхування.

Вказані обставини підтверджуються: електронним полісом добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р.; довідкою лікаря травматолого ХМЛ від 06.06.2018р.; протоколом МРТ від 08.06.2018р.; виписним епікризом МЦ "Ортоклініка" від 21.08.2018р.; заявою ОСОБА_2 від 11.06.2018р. про виплату страхового відшкодування; страховим актом № Z185ВPB70000D5 від 11.06.2018р.; листами до ТДВ «СК «Кредо» №12.06.2018/143 - Z185ВPB70000D5 та № Э.37.7.0.0/3251 від 31.07.2018р.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховим випадком є - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Частиною 2 ст. 26 вказаного Закону передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Частинами 1 та 2 ст. 991 ЦК України визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Згідно ОСОБА_3 страхування до договору страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р. (Публічного договору-оферти ТДВ "Страхова компанія "Кредо" щодо добровільного страхування від нещасних випадків), а саме пунктів 2 та 3 виконання дій зазначених у п.2 означає прийняття Клієнтом усіх умов цієї ОСОБА_3 і є укладенням Договору страхування у спосіб, прирівняний до укладення правочину в письмовій формі. Після здійснення акцепту та набрання договором страхування законної сили Клієнт набуває статусу страхувальника. Страхування здійснюється у відповідності до Правил страхування та викладених у цій ОСОБА_3 добровільного страхування від нещасних випадків.

Згідно п.1.3.4 ОСОБА_3 страхування до договору страхування страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати у випадках, передбачених розділами 4 цих ОСОБА_3.

Згідно п.п. 4.1.6 п.4.1, ОСОБА_3 страхування до договору, підставами для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є: звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку, є підставою для відмови Страховика у здійснені страхової виплати.

Відповідно до ч.2,3 ст.12 ЦПК України учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов'язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають істотне значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень.

Згідно ч.ч.1, 6 ст.81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

З наданих позивачем документів на підтвердження факту настання страхового випадку та строків звернення за медичною допомогою встановлено, що: 06.06.2018 року ОСОБА_1 звернулась в Хмельницьку міську лікарню зі скаргами на біль в ділянці лівого колінного суглобу, зі слів хворої травму отримала біля 2-х тижнів тому в побуті, підвернула ногу, за медичною допомогою не зверталась. Клінічно виставлено діагноз: травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглоба, з метою уточнення діагнозу необхідно провести МРТ; 08.06.2018 року проведено МРТ лівого колінного суглобу, висновок - остеоартроз 1-2 ст., пошкодження (горизонтальний розрив) заднього рогу та тіла медіального меніску...; 11.06.2018р. травматологом Хмельницької міської лікарні ОСОБА_4 поставлено діагноз - травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу.

З наведеного вбачається, що застрахована особа ОСОБА_1 звернулась за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання страхового випадку, про що свідчить довідка травматолога Хмельницької міської лікарні від 06.06.2018р., а доказів страхової події 05.06.2018 року, про яку зазначив позивач у заяві про страхову виплату, суду надано не було, тому рішення відповідача щодо відмови у виплаті страхового відшкодування позивачу повністю відповідає нормам чинного законодавства.

Належних та допустимих доказів на підтвердження наявності поважних причин чи перешкод для звернення за медичною допомогою протягом 48 годин з часу отримання травми, позивач суду не надав.

Враховуючи вищевикладене, суд приходить до висновку, що в задоволенні позовних вимог ОСОБА_2 до Товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія «СК «Кредо», третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1, про стягнення страхової виплати за договором №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р., слід відмовити.

Керуючись ст. ст. 979, 982, 991 ЦК України, ст.ст.2,12,13,76,81,141,258,259,263-265 ЦПК України, ст.ст. 8, 26 Закону України «Про страхування», суд -

ВИРІШИВ:

В задоволенні позову ОСОБА_2 до Товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія "Кредо", третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1 про стягнення коштів, відмовити.

На рішення суду може бути подана апеляційна скарга протягом тридцяти днів з дня його проголошення до Хмельницького апеляційного суду через Хмельницький міськрайонний суд Хмельницької області.

В разі проголошення вступної та резолютивної частини судового рішення, зазначений строк обчислюється з дня складання повного судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

Дата складання повного тексту рішення суду 25.01.2019 року.

Суддя: