КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

09 липня 2019 року м. Київ

Унікальний номер справи № 761/19072/18

Апеляційне провадження 22-ц/824/8068/2019

Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

судді - доповідача Махлай Л.Д.,

суддів Кравець В.А., Мазурик О.Ф.

при секретарі Борисенко Д.В.

сторони

позивач ОСОБА_1

відповідач Приватне акціонерне товариство

«Страхова компанія «Еталон»

розглянувши у відкритому судовому засіданні апеляційну скаргу ОСОБА_1 на рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 27 березня 2019 року, ухвалене під головуванням судді Піхур О.В., у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Еталон» про стягнення страхової виплати,

в с т а н о в и в :

у травні 2018 рокуОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до ПрАТ «СК «Еталон», в якому просив стягнути з відповідача страхову виплату у сумі 62 136,00 шведських крон, що еквівалентно 195 293 грн станом на 14.10.2017.

В обґрунтування позову зазначав, що 25.09.2017 у зв`язку з поїздкою до країни Швеції ним з ПрАТ «СК «Еталон» були укладені договори комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання за програмою В (базова) № 10837-924186 та № 10837-924187, якими передбачається виплата страхової суми по страхуванню медичних витрат та інших послуг, пов`язаних з наданням медичної допомоги на суму 30 000 євро по кожному з договорів. Вказував, що договори укладені на термін дії з 13.10.2017 по 21.10.2017 та з 22.10.2017 по 31.10.2017 з дією на території Європи. За кожний з договорів внесений страховий платіж по 297 грн.

14.10.2017 перебуваючи в м. Сундсваллі Швеції раптово відчув сильний біль в області серця, внаслідок чого втратив свідомість. О 19 годині швидкою медичною допомогою доставлений в кардіологічне відділення лікарні. Перед відправленням до стаціонарного відділення лікарі перевірили наявність договору про медичне страхування. Інтенсивне лікування у стаціонарі відділення внутрішньої медицини клініки Hospital of Sundswall тривало з 14 по 18 жовтня 2017 року.

Згідно наданих лікарнею м. Сундсваллі Швеції двох рахунків, медичні витрати на лікування склали: за виклик та надання невідкладної медичної допомоги лікарів швидкої медичної допомоги - 3 783 шведських крон (11 890,00 грн); за стаціонарне лікування 58 353 шведських крон (183 403 грн). Загальна сума медичних витрат на лікування склала 62 136,00 шведських крон, що в еквіваленті складає 195 293 грн.

30.10.2017 він звернувся до ПрАТ «СК «Еталон» із заявою про виплату страхового відшкодування у зв`язку з настанням страхового випадку, проте 14.11.2017 тримав лист, у якому повідомлялося про відсутність підстав для проведення страхової виплати, оскільки в порушення п. 8.1 Умовах комплексного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням правління ПрАТ «СК «Еталон»» від 30.12.2016 (надалі Умови) страхувальник (застрахована особа) не повідомив негайно, але в будь-якому разі не пізніше ніж протягом 24 годин спеціалізовану службу страховика (асистанту) або страховика про настання страхового випадку та не узгодив надані медичні послуги та їх оплату протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг).

19.12.2017 він звернувся до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг щодо врегулювання спірних відносин з ПрАТ "СК`Еталон", проте позитивно це питання вирішене не було та листом від 01.02.2018 йому рекомендовано звернутися до суду.

Вважає, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах, є необґрунтованою, оскільки у договорі не вказано строк не пізніше 24 годин повідомити про необхідність екстреної допомоги, а з Умовами комплексного страхування подорожуючих за межі України він не був ознайомлений.

Рішенням Шевченківського районного суду м. Києва від 27.03.2019 в позові відмовлено.

Не погоджуючись з даним рішенням суду, ОСОБА_1 подав апеляційну скаргу, у якій просить скасувати рішення суду та ухвалити нове про задоволення позову. Посилається на неправильне застосування норм матеріального права, неповне з`ясування судом обставин, що мають значення для справи. А саме, суд не звернув уваги, що при укладенні договорів страхування не були дотримані та не враховані правові положення, які порушили його права як страхувальника. Він не знав про обов`язок повідомити страховика у строк 24 год про настання страхового випадку, оскільки договір не містить таких положень. Страхувальник має повідомити в строк, передбачений ст. 989 ЦК України, а не в строк, передбачений Умовами. Крім цього надані відповідачем Умови не є належним доказом, оскільки такі Умови затверджені 05.03.2018, а договір укладено 25.09.2017, та на час укладення договору цих Умов не існувало.

Відзиву на апеляційну скаргу не було подано.

У судовому засіданні позивач підтримав апеляційну скаргу та просив її задовольнити.

Відповідач у судове засідання не з`явився, про день та час розгляду справи повідомлений у встановленому законом порядку, у зв`язку з чим колегія суддів вважає за можливе розгляд справи у його відсутності, за правилами ч. 2 ст. 372 ЦПК України.

Вислухавши доповідь судді, пояснення позивача, дослідивши матеріали справи, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Судом першої інстанції встановлено, що 25.09.2017 між ПрАТ «СК «Еталон» та ОСОБА_1 укладено договір № 10837-924186 комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання за програмою страхування В (Базова) із терміном дії з 13.10.17 по 21.10.17. Договір укладено відповідно до Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України, що мають характер публічної оферти, затверджених рішенням Правління ПрАТ «СК «Еталон» від 30.12.2016 № 03/16-03/16 та розміщені на веб-сайті СК «Еталон».

14.10.2017 перебуваючи в м. Сундсваллі (Швеці) позивач раптово відчув сильний біль в області серця, внаслідок чого втратив свідомість. О 19 годині швидкою медичною допомогою він був доставлений в кардіологічне відділення лікарні. Перед відправленням до стаціонарного відділення лікарі перевірили наявність договору про медичне страхування. Інтенсивне лікування у стаціонарі відділення внутрішньої медицини клініки Hospital of Sundswall тривало з 14 по 18 жовтня 2017 року.

Відповідно до рахунків, наданих лікарнею м. Сундсваллі медичні витрати на лікування склали: за виклик та надання невідкладної медичної допомоги лікарів швидкої медичної допомоги - 3 783 шведських крон, що еквівалентно 11 890 грн; за стаціонарне лікування 58 353 шведських крон, що еквівалентно 183 403 грн. Загальна сума медичних витрат на лікування склала 62 136 шведських крон, що еквівалентно 195 293 грн.

30.10.2017 позивач звернувся з письмовою заявою до ПрАТ «СК «Еталон»» про отримання страхової виплати у зв`язку з настанням страхового випадку.

14.11.2017 страхова компанія повідомила позивача листом № 01-04-669 про відсутність підстав для проведення страхової виплати, посилаючись на те, що страхувальник порушив п. 8.1, п. 8.1.9 Умовах комплексного страхування подорожуючих за межі України, розроблених на підставі Правил добровільного страхування медичних витрат № 32 від 03.06.2005. У листі зазначено, що п. 8.1 передбачає, що при настанні випадку, який може бути визнаний страховим, страхувальник (застрахована особа) негайно, але в будь-якому разі не пізніше ніж протягом 24 годин повинен звернутися до спеціалізованої служби страховика (асистансу) за телефоном, зазначеним у договорі страхування та отримати інформацію щодо подальших дій. Якщо застрахованій особі необхідна екстрена медична допомога, а повідомити про це неможливо до початку її отримання, таке повідомлення передається спеціалізованій службі страховика (асистансу) або страховику відразу, як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години з моменту отримання такої допомоги. Таке повідомлення може бути передано будь - якою особою, що діятиме від імені застрахованої особи.

Згідно з п. 8.1.9 цих Умов у випадку, коли застрахована особа з об`єктивних причин не зв`язалась із спеціалізованою службою страховика (асистансом) для отримання необхідної допомоги (послуг) та внаслідок цього повинна була самостійно оплатити вартість наданої їй медичної та медико-транспортної допомоги та послуг, вона зобов`язана узгодити надані їй послуги та їх оплату із спеціалізованою службою страховика (асистентом) чи страховиком протягом 24 год після надання такої допомоги (послуг).

Надалі у листі вказано, що оскільки застрахована особа не виконала зобов`язання щодо своєчасного повідомлення про необхідність надання медичної допомоги, а звернулася лише 30.10.2017, через 17 днів після виникнення скарг щодо погіршення стану здоров`я та отримання медичної допомоги, то відповідно до п.п. 11.1.9 Умов це є підставою для відмови у страховій виплаті.

19.12.2017 позивач звернувся до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг щодо врегулювання спірних відносин з ПрАТ "СК`Еталон". У відповіді на звернення позивача було повідомлено, що за документами, наданими ПрАТ "СК`Еталон" він не звертався до страховика та/або на гарячу лінію ТОВ «Смайл Сервіс» з повідомленням про настання страхової події.

Суд першої інстанції зазначив у рішенні положення п. 2.9, п. 2.10 розділу 2 та п. 3.6.2 розділу 3 договору страхування. Проте, у наявному у матеріалах справи договорі такі пункти відсутні.

Відмовляючи в задоволенні позову суд першої інстанції виходив з того, що позивач порушив умови договору страхування щодо своєчасного повідомлення про настання страхової події, а тому відповідач правомірно відмовив у страховій виплаті.

Колегія суддів погоджується з такими висновками суду першої інстанції, оскільки вони відповідають встановленим обставинам справи та нормам матеріального права.

Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 990 цього Кодексустраховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до ст. 25 Закону України «Про страхування»здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до п. 2.8.2.6 Умов комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням правління ПрАТ «СК «Еталон» від 07.08.2017, які є невід`ємною частиною договору страхування при настанні страхового випадку страхувальник зобов`язаний діяти відповідно до п. 2.9 цих Умов.

Пунктом 2.9 Умов передбачено, що при настанні події, що має ознаки страхового випадку застрахована особа зобов`язана якнайшвидше, але не пізніше 24 годин (окрім випадків настання нещасного випадку), якщо цьому не перешкоджали об`єктивні причини звернутися до асистансу/страховика та отримати інформацію щодо подальших дій за телефоном, зазначеним у договорі. Якщо застрахованій особі необхідна екстрена медична допомога, а повідомити про це неможливо до початку її отримання, то застрахована особа може самостійно звернутися до медичного закладу, що має відповідний дозвіл на здійснення медичної діяльності у країні тимчасового перебування або відповідний договір із асистансом. В цьому разі повідомлення передається асистансу або страховику відразу, як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години з моменту отримання такої допомоги. Таке повідомлення може бути передано будь - якою особою, що діятиме від імені застрахованої особи: її родичами, працівниками медичного закладу, тощо.

Відповідно до п. 3.6.2 Умов у випадку, коли застрахована особа з об`єктивних причин не зв`язалась з асистансом для отримання необхідної допомоги (послуг) та внаслідок цього повинна була самостійно оплатити вартість наданої їй медичних та медико-транспортних послуг, вона зобов`язана узгодити надані їй послуги та виставлений медичним закладом рахунок до його оплати з асистансом чи страховиком протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг).

Відповідно до п. 3.8 Умов страхова виплата здійснюється на рахунок асистансу, медичного чи іншого закладу, який надав послуги на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та визначають вартість фактично наданої (необхідної) медичної або іншої допомоги. Форма вказаних документів і строки розрахунків погоджуються страховиком, асистансом або іншим закладом, що надав послуги. Відшкодування застрахованій особі вартості понесених самостійно витрат за умови попереднього узгодження з асистансом або страховиком оплати таких витрат. У випадку, якщо сума на оплату вартості медичних та інших послуг, передбачених договором та цими Умовами, не була попередньо узгоджена з аси стансом чи страховиком, останній відшкодовує тільки понесені витрати в сумі, що не перевищує 150 USD/EUR.

Оскільки позивач не повідомив страховика або асистанса про настання страхового випадку та не узгоджував будь - які питання щодо надання медичної допомоги із страховиком, відповідач за умовами договору виплатив позивачу 4 736,72 грн (п.3.8.2 Умов), а у виплаті інших сум відмовив.

Позивач не заперечував, що він не повідомляв страховика або асистанса про настання страхового випадку ні під час перебування на лікуванні, ні повернувшись в Україну та не просив будь - яких інших осіб, включаючи медичних працівників, здійснити таке повідомлення.

Доводи позивача зводяться до того, що він не був повідомлений про такі умови договору страхування, а норми Закону України «Про страхування» та Цивільний кодекс України не містять таких підстав для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Разом з тим, договори страхування (а.с. 48) містять лише дані щодо дати укладення договорів, розмір страхового платежу, розмір страхової суми та строку дії договорів. Договори не містять умов щодо виплати страхового відшкодування. У договорах вказано, що ці договори укладено відповідно до Умов комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, що містить характер публічної оферти та розміщені на веб - сайті страховика та на підставі Правил добровільного страхування медичних витрат від 03.06.2005, Правил добровільного страхування від нещасних випадків. У договорах також вказано, що страховик не оплачує медичні витрати, які не були узгоджені із спеціалізованою службою страховика (асистансом) чи страховиком. Інші умови цього договору містяться в Умовах - оферті.

Підписуючи договори страхування позивач розумів, що укладає публічні договори страхування та погодився з тим, що страховик не оплачує медичні витрати, які не були узгоджені із спеціалізованою службою страховика (асистансом) чи страховиком, а також мав можливість ознайомитися з усіма іншими умовами договору страхування, які є загальними для всіх страхувальників і страховика та розміщені на веб-сайті страховика.

Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 21 Закону України «Про страхування» страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами страхування.

Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 26 цього Закону підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Позивач не навів будь - яких поважних причин, які б не давали йому можливості своєчасно повідомити страховика про настання страхового випадку.

Стаття 989 ЦК України, на яку посилається позивач у апеляційній скарзі, не встановлює конкретний строк, у який страхувальник має повідомити страховика про страховий випадок, а вказує на те, що страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором. А відтак доводи про те, що позивач повідомив страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений ст. 989 ЦК України суперечать вимогам цієї норми.

Колегія погоджується з доводами апеляційної скарги про те, що суд безпідставно застосував до спірних правовідносин Умови комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, затверджені 05.03.2018, які ще не діяли на час укладення договорів страхування. Проте така помилка не призвела до неправильного вирішення спору. При апеляційному розгляді судом перевірено Умови комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням правління ПрАТ «СК «Еталон» від 07.08.2017, які були чинні на час укладення договорів страхування та положення цих Умов щодо порядку повідомлення про настання страхового випадку та порядку виплати страхового відшкодування наведені у цьому рішенні. За змістом ці положення не відрізняються від положень, які викладені в Умовах, затверджених 05.03.2018.

За таких обставин колегія суддів прийшла до висновку, що рішення суду першої інстанції є законним і обґрунтованим і не може бути скасоване з підстав, викладених у апеляційній скарзі.

Керуючись ст. ст. 367, 368, 374, 375,381-383 ЦПК України, суд

п о с т а н о в и в :

апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.

рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 27 березня 2019 року залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, але може бути оскаржена протягом тридцяти днів з дня проголошення постанови до Верховного Суду шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до цього суду.

Повний текст постанови виготовлено 10.07.2019.

Головуючий Л. Д. Махлай

Судді В. А. Кравець

О. Ф. Мазурик