Справа № 199/6057/19
Провадження № 2/761/7055/2019
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

17 жовтня 2019 року Шевченківський районний суд м. Києва в складі:

головуючого судді: Осаулова А.А.

за участю секретаря судових засідань: Вольда М.А.

представника позивача: Кузьміна Р.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в спрощеному позовному провадженні в залі суду в м.Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення суми страхового відшкодування, -

в с т а н о в и в:

У липні 2019 року до Амур-Нижньодніпровського районного суду міста Дніпропетровська звернувся ОСОБА_1 (надалі по тексту - позивач) із позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» (надалі по тексту - відповідач), у якому просив суд стягнути на свою користь з відповідача суму страхової виплати в розмірі 49 178,88 грн.

Позовні вимоги обґрунтовані тим, що позивач уклав з відповідачем договір добровільного страхування життя № 200.3033739 від 30.06.2010 року.

09 травня 2019 року стався страховий випадок, в наслідок якого, позивач отримав ушкодження. Після звернення до медичного закладу ТОВ «Медінюа клініка» 09.05.2019 року, де була встановлена травма, було запропоновано ургентне оперування колінного суглобу - меніска.

Позивачу 09.05.2019 року було проведено операцію, в ході якої було встановлено пошкодження колінного суглобу - ушкодження менісків. Згідно виписки медичної карти стаціонарного хворого № 1186 від 11.05.2019 року, визначено характер травми - паракапсулярний комбінований розрив медіального меніску правого колінного суглобу. Поперечний розрив тіла латерального меніску. Розрив малярної складки правого колінного суглобу. Хондромаляція медіального відділу стегна 1-2 ст.

Відповідно до умов договору та Таблиці переліку ушкоджень, страховик повинен був провести страхову виплату в розмірі 5% від страхової суми, тобто 8196,48 грн.

Відповідач скористався своїм правом щодо перевірки наданих відомостей та направив письмові відповіді, де визначив, що страхова виплата по заяві не передбачена умовами страхування, на яких був укладений договір. Також, відповідач додатково визначив підставу для відмови у здійсненні страхової виплати як порушення строків звернення до страховика у разі настання страхового випадку з відповідною заявою.

Належними документами слід вважати медичні документи, які реально посвідчують характер встановленого діагнозу. Таким документом може бути лише Виписка з медичної карти хворого, яку позивач надав відповідачу 13.05.2019 р, тобто в передбачений умовами договору строк. Натомість, відповідач використовує інший документ наданий раніше позивачем, а саме медичну довідку від 15.04.2019 року видану КУ «Дніпропетровський лікарсько-фізкультурний диспансер», яким підтверджено лише факт консультації спортивного лікаря і не має факту отримання травми. Виходячи з особливості характеру травми, встановити точність діагнозу такого ушкодження можливо лише за умови оперативного втручання, що і було зроблено лише 09.05.2019 р. в ході проведеної операції на колінному суглобі позивача. Всі підтверджуючи документи, які підтверджували настання страхового випадку, були подані в строк, передбачений умовами договору.

Незважаючи на результати встановленого в ході оперативного втручання отриманої травми, а саме, розрив медіального меніску правого колінного суглобу, який входе до переліку ушкоджень за яким страховик мав провести страхову виплату на користь позивача, визначений діагноз, відповідач трактує, як артроз правого колінного суглобу, і визначений діагноз, не входить до переліку ушкоджень, за якими відповідач має провести страхову виплату на користь позивача.

Визначений діагноз - артроз, було встановлено попередньо в ході медичної консультації у лікаря КУ «Дніпропетровський лікарсько-фізкультурний диспансер» без проведення хірургічного втручання та відповідних аналізів. Вищевизначений діагноз після проведеного хірургічного втручання не підтвердився.

Таким чином, в ході отриманого ушкодження та проведеної операції, позивачу було прооперовано 2 меніски (латеральний та медіальний), що в результаті дає право на стягнення страхової суми в розмірі 5 відсотків від страхової суми за кожний меніск колінного суглобу, що складається з суми 16 392,96 грн.

Крім того, відповідно переліку таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень, якщо в зв`язку з травмою області колінного суглоба проводилися оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки і видалення сторонніх тіл) додатково виплачується 10 % страхової суми, що складається з суми 32 785,92 гри (по 16 392,96 гри на кожен меніск).

В результаті повну суму, яку повинен сплатити відповідач за отримане ушкодження та проведену операцію, складає 49 178,88 грн.

У відзиві на позовну заяву представник відповідача вказав, що документи, які містяться у справі, не можуть слугувати достатніми доказами, які свідчать про характер правовідносин, що виникли між сторонами. В даному випадку позивачем не доведено факту настання страхового випадку та розміру збитків, які має відшкодувати відповідач, а саме, не надано належним чином засвідченої копії договору страхування життя № 200.3033739 від 30.06.2010 року на який позивач посилається в своїй позовній заяві як на підставу своїх вимог. Крім того зазначив, що 28.11.2017 року та 28.12.2017 року відповідач здійснив виплату по травматичному ушкодженню меніску правого колінного суглобу та проведене оперативне втручання. Тобто, відповідач по даному випадку виконав свої зобов`язання в повному обсязі. За таких обставин, на думку відповідача, вимоги позивача про стягнення з коштів є необґрунтованими та не підлягають задоволенню.

У судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримав в повному обсязі та просив суд їх задовольнити.

Представник відповідача у судове засідання не з`явився, але надіслав до суду клопотання, у яком просив провести засідання за його відсутності та відмовити позивачу у задоволенні позову.

Розгляд справи відбувається в судовому засіданні. Учасник справи має право заявити клопотання про розгляд справи за його відсутності (ч.ч. 1, 3 ст. 211 ЦК України).

Ухвалою Амур-Нижньодніпровського районного суду міста Дніпропетровська від 24.07.2019 року дану справу передано за підсудністю до Шевченківського районного суду м. Києва.

27.08.2019 року вказана справа надійшла до провадження судді Шевченківського районного суду м. Києва Осаулова А.А., а ухвалою судді від 28.08.2019 року відкрито провадження у справі в порядку спрощеного позовного провадження та призначено судове засідання.

Суд, заслухавши пояснення представника позивача, повно та всебічно дослідивши матеріали справи, дійшов висновку, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Судом встановлено, що із виписки медичної карти стаціонарного хворого № 1186 від 11.05.2019 року вбачається, що 09.05.2019 року ОСОБА_1 було проведено операцію, в ході якої було встановлено пошкодження колінного суглобу - паракапсулярний комбінований розрив медіального меніску правого колінного суглобу. Поперечний розрив тіла латерального меніску. Хондромаляція медіального відділу стегна 1-2 ст. Розрив малярної складки правого колінного суглобу (а.с. 5-6).

Як вказував позивач, у зв`язку із укладенням з відповідачем договору добровільного страхування життя № 200.3033739 від 30.06.2010 року та проведенням операції 09.05.2019 року, 13.05.2019 року ОСОБА_1 звернувся до ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» із заявою про настання страхового випадку 09.05.2019 року та виплату страхового відшкодування.

Листом від 03.06.2019 року за вих. №889/400 ОСОБА_1 повідомлено, що діагноз «Повторне пошкодження медіального меніску правого колінного суглобу. Артроз правого колінного суглобу» (згідно довідки від 15.04.2019 року виданої КУ «Дніпропетровський лікарсько-фізкультурний диспансер») не може бути визнаний страховим випадком, оскільки діагноз «Артроз правого колінного суглобу» не входить до переліку ушкоджень, за якими страховик має провести страхову виплату відповідно до Таблиці, а по встановленому діагнозу «Пошкодження медіального меніску правого колінного суглобу» Страховик 28.11.2017 року вже проводив виплату у розмірі 5% від страхової суми за даним ушкодженням (а.с. 8).

Досліджуючи відповідь ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя», адресовану Маслову В.О. від 03.06.092019 року за вих. №890/400 встановлено, що діагноз згідно наданої виписки медичної карти стаціонарного хворого не може бути визнаний страховим випадком, оскільки діагноз «Хондромаляція медіального відділу стегна 1-2 ст. Розрив алярної складки правого колінного суглобу» не входить до переліку ушкоджень, за якими Страховик має провести страхову виплату. Крім того, Страховик 28.11.2017 року та 28.12.2017 року вже проводив виплату по травматичному пошкодженню меніску правого колінного суглобу та проведене оперативне втручання у розмірі 15% від страхова суми. Також, відповідно до примітки 2 п.95 Таблиці, якщо в зв`язку з травмою області колінного суглобу проводилися оперативні втручання виплачується 10% страхової суми одноразово. Тобто, Страховик по даному випадку виконав свої зобов`язання в повному обсязі. По діагнозу «Поперечний розрив тіла латерального меніску» повідомлено, що у наданій медичний довідці (від 15.04.2019 року видана КУ «Дніпропетровський лікарсько-фізкультурний диспансер») немає підтвердження факту отримання травми 15.04.2019 року, підтверджено лише факт консультації спортивним лікарем. Відповідно до МРТ-заключення обстеження правого колінного суглобу (від 16.04.2019 року) відсутні дані за ушкедження латерального меніску правого колінного суглобу. Крім того, страховика про подію було повідомлено 02.05.2019 року та надано пакет документів 13.05.2019 року, через 13 та 19 робочих днів відповідно (а.с. 7).

Зазначеними листами від 03.06.2019 року відмовлено у виплаті страхового відшкодування та повідомлено, що укладений між сторонами договір продовжує діяти в повному обсязі.

Отже, між сторонами виник спір саме з приводу підстав виплати страхового відшкодування. При цьому, факт укладення між сторонами договору від 30.06.2010 року та його подальша дія відповідачем у листах від 03.06.2019 року не заперечується.

Відповідно до ч. 1 ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку ( страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Приймаючи рішення по суті спору, суд має зазначити про застосування положень цивільного процесуального законодавства щодо змагальності сторін та диспозитивності цивільного судочинства.

Відповідно до ч. 1, 2, 3 ст. 12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Доказами, відповідно до ст. 76 ЦПК України, є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Ці дані встановлюються такими засобами: 1) письмовими, речовими і електронними доказами; 2) висновками експертів; 3) показаннями свідків.

Приписами ч.ч. 1,6 ст. 81 ЦПК України визначено, що кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

За умови ч. 2 ст. 89 ЦПК України, суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності.

Натомість, договору добровільного страхування життя № 200.3033739 від 30.06.2010 року, на який позивач посилається у своєму позові як на підставу для його задоволення, стороною позивача не надано, що позбавляє суд можливості дослідити його умови, необхідні для виплати страхового відшкодування. При цьому, обставини, встановлені у рішенні суду від 29.11.2017 року у даній справі за основу у вказаному рішенні покладені бути не можуть, з огляду на те, що правовідносини у справі №199/3516/17-ц між сторонами виникли на підставі іншого договору, який укладено 23.06.2010 року (а.с 11).

Наявний у матеріалах справи (а.с. 10) перелік травм не може бути визнано судом належним, достовірним та достатнім доказом у даній справі, адже стороною позивача надано лише сьому сторінку документа, що позбавляє суд можливості пересвідчитись його належність до укладеного між сторонами договору. Таким чином, суд приходить до висновку, що зазначена позивачем ціна позову є необґрунтованою жодними доказами.

Крім того, позивач не надав суду докази звернення до відповідача із заявами про виплату страхового відшкодування. При цьому, інформація, викладена у листі від 03.06.2019 року вих. №890/400, у якому наявна інформація про те, що страховика про подію було повідомлено 02.05.2019 року та надано пакет документів 13.05.2019 року, не може слугувати достатнім доказом для встановлення характеру правовідносин, адже із вказаного листа суд позбавлений можливості встановити перелік документів, які були надані відповідачу.

Зважаючи на викладене, суд не може покласти в основу рішення твердження позивача про те, що він звертався до відповідача із заявою про виплату страхового та при цьому надав всі документи, які дають підстави для такої виплати.

Під час розгляду справи представником позивача вказаних доказів надано не було, як і не було заявлено клопотань про їх витребування. За таких обставин, з огляду на відсутність обов`язку суду щодо збирання доказів, підстави для задоволення позову відсутні.

Згідно п.п.15.5) п.п.15 п. 1 Розділу ХШ Перехідних Положень ЦПК України в новій редакції, до дня початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи апеляційні та касаційні скарги подаються учасниками справи до або через відповідні суди.

Керуючись ст.ст. 979, 982 ЦК України, ст.ст. 3-5,12-13, 76-92, 95, 141, 211, 223, 258-259, 268, 264-265, 272-273, 352, 354-355, п.15.5 розділу ХІІІ Перехідних Положень ЦПК України, Законом України "Про страхування ", суд, -

в и р і ш и в :

Позовну заяву ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення суми страхового відшкодування, - залишити без задоволення.

Рішення може бути оскаржене до Київського апеляційного суду шляхом подачі апеляційної скарги до або через Шевченківський районний суд м.Києва протягом тридцяти днів з дня його проголошення. Якщо у судовому засіданні було проголошено лише вступну і резолютивну частину судового рішення або у разі розгляду (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, цей строк обчислюється з дня складання повного судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Реквізити сторін:

Позивач: ОСОБА_1 , адреса проживання АДРЕСА_1 .

Відповідач: Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПЗУ Україна», , адреса знаходження м.Київ, вул.Дегтярівська, 62.

Суддя: Осаулов Андрій Анатолійович

Повний текст рішення виготовлено 22.10.2019 року