Провадження № 2/761/2088/2019
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

04 вересня 2019 року Шевченківський районний суд м.Києва в складі:

головуючого судді Юзькової О.Л.

при секретарі Горюк В.А.,

за участі

представників позивача ОСОБА_1 , ОСОБА_2 ,

представника відповідача Авраменко Д.О.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій,

ВСТАНОВИВ:

Представник ОСОБА_3 звернувся до суду з даним позовом, мотивуючи свої вимоги наступним. Між позивачем та відповідачем 22.06.2017 р. було укладено договір страхування подорожуючих за кордон № МВ 2768942 строк дії якого сторони визначили до 11.10.2017 р. Ліміт перебування за кордоном - 48 днів, територія дії договору - Європа, страхова сума та інші витрати - 30 000,00 доларів США, франшиза - 50,00 доларів США, нещасний випадок - 5 000,00 доларів США. Підпунктом 3.2.1. пункту 3.2. розділу 3 договору встановлено, що страховим випадком є медичні витрати та витрати, що з ними пов`язані, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних поршень функцій організму або до виникнення загрози життю. Серед переліку страхових випадків сторонами зазначено - відшкодування витрат, пов`язаних з невідкладною стаціонарною допомогою: консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу, лабораторні а інструментальні дослідження, консервативне та оперативне лікування, забезпечення медикаментами та витратними матеріалами, перебування в палаті без додаткового комфорту, харчування за час перебування в стаціонарі за нормативами прийнятому у даному закладі. 21.07.2017 р. із позивачем під час перебування на території дії договору - в Ізраїлі, в гостях у родичів, сталось раптове захворювання - гострий інфаркт міокарда, внаслідок якого позивача було госпіталізовано до відділення кардіореанімації лікарні «ха - Шарон» де він перебував з 21.07.2017 р. по 24.07.2017 р. Лікарями госпіталю, зважаючи на стан пацієнта було прийнято рішення та проведено хірургічне втручання та імплантовано позивачу стент з лікарським покриттям в праву коронарну артерію серця. Загальна вартість невідкладної клінічної допомоги склала 45 908 ізраїльських шекелів, з яких: 480,00 ізраїльських шекелів первинна консультація лікаря, що становить 3 483,48 грн.; 45 428,00 ізраїльських шекелів - за надану допомогу у стаціонарі, що становить 330 070,76 грн. Вртість медичної евакуації з Ізраїля до Борисполя 26.07.2017 р. становила 389,00 доларів США (10 053,21 грн.), з аеропорту Бориспіль до міської лікарні № 3 м. Кременчука 27.07.2017 р. - 50 доларів США (1 294,24 грн.). Позивачем відповідно до умов договору протягом доби було повідомлено Асистуючу компанію ТОВ «БАЛТ АССИСТАНС Україна», а 04.08.2017 р. подано відповідачу заяву про настання страхового випадку та здійснення страхової вилати з додаванням усіх необхідних документів. Таку заяву прийнято відповідачем без зауважень. Натомість 17.08.2017 р. від страхової компанії було отримано лист з повідомленням про призупинення розгляду справи про відшкодування витрат у зв`язку із відсутністю медичних документів, які запропо6нвано надати. Такі документи було надано, внаслідок чого 23.10.2017 р. позивачем отримано лист, яким відповідачем було погоджено часткова компенсація понесених витрат, а саме: первинна консультація лікаря в сумі 480,00 ізраїльських шекелів (еквівалент 134,36 доларів США по курсу НБУ на момент оплати), допомога в стаціонарі в сумі 2 771,00 ізраїльських шекелів (еквівалент 777,95 доларів по курсу НБУ на день оплати) та медичну евакуацію з урахуванням франшизи у розмірі 339,02 доларів США. У відшкодуванні витрат за надану допомогу у стаціонарі позивачу було відмовлено у зв`язку із з тим, що не було страхового випадку, також відмовлено було і у відшкодуванні 50 доларів США сплачених 26.07.2017 р. Рішення відповідача не відповідає умовам договору та вимогам чинного законодавства, а тому страхова компанія має відшкодувати суму у розмірі 311 229,42 грн., а також сплатити штрафні санкції: а саме пеню відповідно до договору в розмірі 0,1% від суми, що належить до сплати 9п. 2.7.1.3 Договору) - 60 067,28 грн., а також 3% річних передбачених ст. 625 ЦК України у сумі 7 213,70 грн., а всього 378 510,40 грн.

06.09.2018 р. відкрито провадження у даній цивільній справі та з ураху3ванням приписів ст.ст. 19, 274 ЦПК України вирішено питання про її розгляд за правилами загального позовного провадження.

Від представника відповідача надійшов відзив на позов, де зазначено наступне. ПрАТ СК «ПЗУ Україна» не визнає заявлених вимог - у договору страхування однозначно зазначено, що події які прямо чи побічно пов`язані з стентуванням не відносяться до страхових випадки (розділ 3.5. «Виключення зі страхових випадків. Причини відмови у страховій виплаті»). Прийняте страховиком рішення є цілком законним тв. таким, що відповідає умовам договору Випадок, який стався з позивачем, хоч і має ознаки страхових випадків (раптове захворювання, коли відсутність негайного медичного втручання могло призвести до серйозних порушень функцій організму), проте входить до переліку виключень із страхових випадків, що може бути причиною у відмові у страховій виплаті. Про вказані застереження страхувальника було повідомлено під часу укладання договору - таку позицію висловив Касаційний цивільний суд Верховного Суду по аналогічній справі 643/2768/16-ц у постанові 03.05.2018 р.

У відповіді на відзив представником позивача було зазначено, зокрема, що сердечна катетеризація була для позивача життєво необхідна при його стані здоров`я, і лише під час катетеризації було виявлено хворобу коронарних судин. Уся невідкладна медична допомога надавалась позивачу обґрунтовано, згідно до медичних показань. Також представник позивача просив взяти до уваги постанову Верховного Суду від 01.02.2018 р. по справі № 522/1903/15-ц.

У запереченнях, викладених на відповідь на відзив, представник ПрАТ СК «ПЗУ Україна» вказав на наступне. Позивачем серед іншого не доведено розмір збитків, оскільки долучені до матеріалів справи документи не легалізовані у встановленому законом порядку відповідно до ч. 8 ст. 95 ЦПК України. В розумінні положень ст. 13 Закону України «Про міжнародне приватне право», документи, складені іноземною мовою, можуть бути взяті до уваги судом в якості доказів лише після відповідної легалізації та перекладу на українську мову.

27.03.2019 р. представником позивача подано через канцелярію суду копії нотаріально перекладених та медичних виписок та рахунків за лікування ОСОБА_3 .

В судовому засіданні представник позивача підтримав заявлені вимоги в повному обсязі, просив задовольнити.

Представник 0ПрАТ СК «ПЗУ Україна» простив відмовити у задоволенні вимог у повному обсязі.

Вислухавши пояснення та доводи учасників справи, дослідивши надані сторонами докази та надавши їм належну оцінку суд приходить до висновку, що позов задоволенню не підлягає, виходячи з наступного.

Встановлено і не заперечується сторонами, що 22.06.2017 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПЗУ Україна» та ОСОБА_3 було укладено договір добровільного страхування подорожуючих закордон № НОМЕР_1 .

За умовами зазначеного договору відповідно до якого ПрАТ СК «ПЗУ України» взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або вигодонабувачу (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник взяв на себе зобов`язання сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору страхування.

Територія дії договору - Європа (окрім Болгарії), Ізраїль, строк дії договору - з 22.06.2017 р. по 11.10.2017 р. Ліміт перебування застрахованої особи за кордоном - 48 днів, страхова сума на медичні та інші витрати - 30 000 доларів США, франшиза - 50,00 доларів США, нещасний випадок - 5 000,00 доларів США.

Як свідчать матеріали справи в період дії договору, ОСОБА_3 , перебуваючи у державі Ізраїль 21.07.2017 р. внаслідок раптового захворювання - гострого інфаркту міокарда був госпіталізований до лікарні «Хашарон» де перебував з 21.07.2017 р. по 24.07.2017 р. де позивачу було проведено хірургічне втручання та імплантовано стент.

Як свідчать надані представником позивача копії документів, вартість наданих послуг склала - 480 ізраїльських шекелів - первинна консультація лікаря, 45 428 ізраїльськіх шекелів за надану допомогу у стаціонарі.

Вартість медичної евакуації до аеропорту Бориспіль становила 389 доларів США, з аеропорту Бориспіль до міської лікарні № 3 м. Кременчук - 50 доларів США.

Як свідчать матеріали справи, і не заперечується представником ПрАТ СК «ПЗУ Україна» , позивач звернувся до відповідача з заявою про настання страхового випадку та здійснення страхової виплати у сумі 450 141,00 грн.

23.10.2017 р. ОСОБА_3 було повідомлено представником ПрАТ СК «ПЗУ Україна» про те, що відшкодуванню підлягають витрати на первину консультацію лікаря у сумі 480. 00 ізраїльських шекелів (134,36 доларів США на курсом НБУ на дату оплати рахунків); надану допомогу у стаціонарі у сумі 2771,00 ізраїльських шекелів (777,95 доларів США за курсом НБУ на день здійснення оплати); на медичну евакуацію з урахуванням франшизи 50,0 доларів США, у сумі 339,0 доларів США.

Позивача було також поставлено до відома про відсутність підстав для відшкодування витрат, пов`язаних із стентуванням (встановлення стенту з покриттям ліків) у сумі 42 657,00 ізраїльських шекелів відповідно до п. 3.5.4 та п.п. 3.5.4.10 Договору страхування.

Представник позивача вважає, що дії страхової компанії не відповідають умовам договору і вимог чинного законодавства України.

Представник відповідача свою чергу зазначає про правомірність відмови у задоволенні вимог на відшкодування.

За приписами ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі, відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» .

Так, як вбачається з умов договору, укладеного між сторонами, перелік страхових випадків (п. 3.2. договору) страховим випадком вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов`язані, в залежності від програми страхування (додаток № 1до даного договору), на послуги, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкі дизфункції якого - небудь органу), або до виникнення загрози життю, а саме витрати на такі послуги, зокрема, в разі невідкладної стаціонарної допомоги6 консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу, лабораторні та інструментальні дослідження, консервативне та оперативне лікування, забезпечення медикаментами та витратними матеріалами, перебування в палаті (в тому числі і реанімаційній) без додаткового комфорту, харчування під час пере6бування у стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі.

При цьому, як вбачається з п. 3.5 договору, сторони домовились про виключення зі страхових випадків та визначили причини відмови у страховій виплаті.

Сторони у п.п. 3.5.4 погодили, що страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з - оперативними втручаннями, пов`язаними з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок , ангіопластикою за допомогою стента (стентування).

Як зазначив Верховний Суд у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду в постанові від 03.05.2018 р. у справі № 643/2768/16-ц за позовом фізичної особи до ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» про стягнення страхових витрат - тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Відповідно до правової позиції, що міститься в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012 у справі № 6-101цс11, обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Також колегією суддів зазначено, що страховик (ПрАТ «СК «ПЗУ Україна») не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою, які прямо чи побічно пов?язані з оперативними втручаннями на серці, пов`язаними з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок, ангіопластикою за допомогою стента (стентування). При укладенні договору страхування, позивач був ознайомлений із його умовами у тому числі і розділом 3.5 «Виключення із страхових випадків. Причини відмови у страховій виплаті».

При цьому колегія суддів Верховного Суду погодилась із висновком судів попередніх інстанцій про відмову в задоволенні позовних вимог. Випадок, який стався з ОСОБА_4 13 липня 2015 року хоч і має ознаки страхових випадків (раптове захворювання, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму), передбачених пунктом 3.2 договору, проте входить до переліку виключень із страхових випадків, що може бути причиною відмови у страховій виплаті. Про вказані застереження страхувальника було повідомлено під час укладення договору.

Так, під час розгляду справи не було встановлено обставин, які б свідчили про необізнаність ОСОБА_3 щодо умов договору страхування, застережень щодо випадків, які не вважаються страховими.

При цьому суд не може покласти в основу рішення висновки, які зроблені судом касаційної інстанції у справі № 522/1903/15-ц 01.02.2018 р., оскільки представником позивача не доведено в судовому засіданні, що до правовідносин, які виникли між сторонами - ОСОБА_3 та ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» можливо застосування таких висновків.

Відповідно до ч. 1 ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

З огляду на викладене суд погоджується з доводами представника відповідача про відсутність підстав для здійснення страхових виплат по витратах зазначених представником позивача.

При цьому, зважаючи на умови договору підстави вважати, що здійснені страхові виплати ОСОБА_3 не відповідають укладеній угоді або вимогам чинного законодавства відсутні.

За таких обставин підстави для задоволення вимог позивача в частині стягнення страхового відшкодування - витрат пов`язаних із стентуванням відсутні.

Порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання), згідно до положень ст. 610 ЦК України.

У разі порушення зобов`язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, як це визначено ст. 611 ЦК України.

Отже, судом не може бути стягнуто на користь ОСОБА_3 з відповідача і штрафі санкції як то пеня, нарахування та сплата якої передбачена умовами договору страхування так 3% річних відповідно до приписів ч. 2 ст. 625 ЦК України, оскільки застосування штрафних санкції, в розумінні вимог чинного законодавства України, можливо за умови порушення стороною взятого на себе зобов`язання. Таких обставин під час розгляду справи не було встановлено.

Розподіляючи судові витрати суд керується приписами ст. 141 ЦПК України.

Виходячи з наведеного, керуючись ст.ст. У разі порушення зобов`язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, ст.ст. 526,610,611, 979,990,991 ЦК України, Законом України «Про страхування», суд -

ВИРІШИВ:

Позов ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій залишити без задоволення.

Рішення може бути оскаржено в апеляційному порядку до Київського апеляційного суду, в порядку ст.ст. 353-357 ЦПК України з урахуванням п. 15.5. Перехідних положень цього Кодексу протягом тридцяти днів з дня складання повного тексту рішення .

Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження на рішення суду - якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Строк на апеляційне оскарження може бути також поновлений в разі пропуску з інших поважних причин, крім випадків, зазначених у частині другій статті 358 цього Кодексу.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя: