Провадження № 2/761/6485/2019
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

06 листопада 2019 року Шевченківський районний суд міста Києва у складі:

головуючого судді Пономаренко Н.В.

за участю секретаря Ганущака А.М.

представника позивача ОСОБА_1

представника відповідача Ялтиченко О.П.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в місті Києві в спрощеному провадженні цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» про виплату страхового відшкодування, -

встановив:

У липні 2019 року ОСОБА_3 звернувся до Шевченківського районного суду м. Києва з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан», згідно з яким просив суд: стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» на його користь суму страхової виплати у розмірі 82 164 грн. 52 коп., пеню у розмірі 534 грн. 07 коп., 3% річних у розмірі 395 грн. 58 коп., інфляційні втрати у розмірі 1 396 грн. 80 коп.

Позовні вимоги обґрунтовано тим, що 19.03.2019 року позивач, перебуваючи у Республіці Польща, с. Вєлін, отримав ушкодження циркулярною пилою лівого зап`ястя, з травматичною ампутацією вказівного пальця, відкритий перелом проксимальної фаланги ІІ пальця та ІІІ-V кісток п`ястя, пошкодження сухожилків згиначів ІІ-ІV пальців, пошкодження спільних пальцевих артерій II-V пальців, некроз вказівного пальця лівої кінцівки після реваскуляризації.

У зв`язку з зазначеним, а також враховуючи те, що майнові інтереси позивача, які пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю, були застраховані у ТдВ «Страхова компанія «Гардіан» на підставі Міжнародного договору добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном № ВЗК 196853 від 12.02.2019 року, останній 01.04.2019 року звернувся до відповідача з заявою про здійснення страхової виплати.

Разом з тим, листом від 04.04.2019 року за № 04/04/19/3 відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на положення п. 5.11 та п. 11.1 Міжнародного договору добровільного комплексного страхування, а саме через несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин.

В свою чергу, позивач вказує, що оскільки отримані ним ушкодження потребували оперативного лікування, причини його самостійного звернення в лікарня без будь-якого погодження з асистуючою компанією, та, як наслідок, несвоєчасного повідомлення страховика про настання страхового випадку, є поважними.

За вказаних обставин, а також посилаючись на те, що відповідач прострочив виплату страхового відшкодування на 65 днів, позивач звернувся до суду з цим позовом, який просив задовольнити у повному обсязі.

Ухвалою від 19.07.2019 року було відкрито провадження в цивільній справі за вказаним позовом, розгляд якої було вирішено проводити за правилами спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін.

12.09.2019 року до суду надійшов відзив відповідача на позовну заяву, в якому він просив відмовити в задоволенні в повному обсязі, посилаючись на недоведеність позивачем факту неможливості встановлення зв`язку з Асистуючою компанією, зокрема обставин перебування у непритомному стані, відсутності поряд з ним інших осіб, які могли б здійснити повідомлення за нього, відсутності засобів зв`язку в місці його перебування.

Представник позивача у судовому засіданні позовні вимоги підтримав та просив задовольнити.

Представник відповідача в судовому засіданні проти позову заперечував та просив відмовити у задоволенні позовних вимог з підстав, викладених у відзиві на позовну заяву, який приєднаний до матеріалів справи.

Вислухавши пояснення представників сторін, дослідивши матеріали справи, оцінивши зібрані по справі докази, судом встановлено наступні обставини та відповідні їм правовідносини.

Судом встановлено, що 12.02.2019 року між ОСОБА_3 та ТдВ «Страхова компанія «Гардіан» укладено Міжнародний договір добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном № ВЗК 196853, згідно з яким було застраховано майнові інтереси позивача, які пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю, на період з 20.02.2019 року по 19.02.2020 року.

При цьому, у п. 12.1 Договору сторони погодили, що за рахунок страхової виплати покриваються медичні витрати на невідкладну медичну допомогу для Застрахованої особи при її захворюванні (раптовій Хворобі) або травмі внаслідок нещасного випадку: невідкладна стаціонарна допомога в медичних закладах (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, в т.ч. оперативних (екстрених, термінових) втручань, медикаментів, перев`язувальних матеріалів, засобів фіксації, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі); невідкладна амбулаторна допомога в медичному закладі або дипломованим лікарем (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, медикаментів, перев`язувальних матеріалів, засобів фіксації); оплата медикаментів, призначених для невідкладної допомоги, придбаних за призначенням лікаря та на підставі пред`явленого рецепту і підтвердження про оплату; невідкладна стоматологічна допомога; медичні перевезення; репатріація тіла Застрахованої особи у випадку смерті.

Як встановлено судом та не заперечувалося учасниками справи, 19.03.2019 року позивач, перебуваючи у Республіці Польща, с. Вєлін, отримав ушкодження циркулярною пилою лівого зап`ястя, з травматичною ампутацією вказівного пальця, відкритий перелом проксимальної фаланги ІІ пальця та ІІІ-V кісток п`ястя, пошкодження сухожилків згиначів ІІ-ІV пальців, пошкодження спільних пальцевих артерій II-V пальців, некроз вказівного пальця лівої кінцівки після реваскуляризації.

У зв`язку з зазначеним, а також враховуючи те, що майнові інтереси позивача, які пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю, були застраховані у ТдВ «Страхова компанія «Гардіан» останній 01.04.2019 року звернувся до відповідача з заявою про здійснення страхової виплати.

Разом з тим, листом від 04.04.2019 року за № 04/04/19/3 відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на положення п. 5.11 та п. 11.1 Міжнародного договору добровільного комплексного страхування, а саме через несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин.

Звертаючись до суду з цим позовом, позивач, як на підставу для його задоволення, вказував, що, враховуючи характер отриманих ним ушкоджень, та, як наслідок, необхідність їх оперативного лікування, несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку, є таким, що обумовлено поважними причинами.

Так, відповідно до вимог ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно положень ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Разом з тим, як передбачено п. 11.1 Договору, при настанні події, передбаченої умовами Договору Страхувальник (Застрахована особа або особа, яка представляє інтереси Застрахованої особи) зобов`язаний негайно, але не пізніше 24 годин з моменту настання події, в будь-який час доби, повідомити Асистуючу компанію (Страховика), та отримати інформацію щодо подальших дій.

Аналогічна норма міститься у п .22 Договору, в якому міститься визначення особи, яка представляє Застраховану особу, та може повідомити Асистуючу компанію про настання події, а саме: родич, друг, знайомий, співробітник Застрахованої особи, керівник або член туристичної групи, працівник медичного закладу, лікар тощо.

Згідно із п.11.2 Договору після звернення до Асистуючої компанії застрахована особа повинна виконувати всі подальші рекомендації її представника та узгоджувати з ним всі свої дії, пов`язані з отриманням допомоги.

При цьому, у п. 11.3 Договору сторони погодили, у якому саме разі вони вважають зв`язок із Асистуючою компанією неможливим: якщо така неможливість викликана різким погіршенням стану здоров`я Застрахованої особи, а саме якщо така особа перебуває у непритомному стані, та при цьому відсутні її представники (родичі, друзі, знайомі). У такому випадку, якщо Застрахованій особі надана невідкладна медична допомога, вона повинна після стабілізації стану здоров`я за першої нагоди, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту такої події, пред`явити представникам медичної служби цей Договір та зателефонувати до Асистуючої компанії.

Пунктом 11.4. Договору встановлено наступне: у виключних ситуаціях, в разі самостійної сплати вартості медичних послуг. Застрахована особа або її представник повинен повідомити про це Асистуючу компанію негайно, як тільки з`явиться така можливість, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту отримання таких послуг, та узгодити з нею можливість подальшого отримання необхідних послуг. Об`єктивними причинами вважаються: відсутність засобів зв`язку в місці перебування Застрахованої особи, непритомний стан Застрахованої особи (за відсутності осіб, які могли б представляти її інтереси).

Крім того, пунктом 6.2.6. до обов`язків Страхувальника віднесено погодження з Асистуючою компанією (Страховиком) всіх дій, пов`язаних з лікуванням та отриманням інших послуг в разі раптової хвороби, нeщacнqгo випадку та інших непередбачених подій, обумовлених Договором.

Відповідно до п. 7.4. Договору обов`язок доводити факт неможливості встановлення зв`язку із Асистуючою компанією (Страховиком) повністю покладається на Страхувальника/Застраховану особу та особу, яка надала послуги.

В свою чергу, як роз`яснив Пленум Вищого спеціалізованого сулу України з розгляду цивільних і кримінальних справ у п. 19 своєї постанови «Про деякі питання застосування судами законодавства при вирішенні спорів про відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки» від 01.03.2013 року, з урахуванням змісту статті 979 ЦК та статті 16 Закону України "Про страхування" у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Наприклад, несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку (пункт 5 частини першої статті 989 ЦК, пункт 5 частини першої статті 991 ЦК) може бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування у тому разі, якщо воно позбавило страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком. При цьому суди також повинні мати на увазі, що порушення страхувальником визначеного договором страхування строку подання документів, що стосуються страхового випадку, не є порушенням визначеного договором строку повідомлення про настання страхового випадку.

Як вже зазначалось вище, позивач вказує на поважність причин свого несвоєчасного повідомлення відповідача про настання страхового випадку.

Однак, будь-яких доказів, які б підтверджували вказані позивачем обставини, зокрема наявність дійсно поважних причин неповідомлення відповідача про настання страхового випадку у встановлений договором строк матеріали справи не містять.

Натомість, зі змісту інформаційної картки, виданої Кошалінською воєводською лікарнею, вбачається, що під час перебування у лікарні 19.03.2019 року позивач спілкувався із медичним персоналом, тобто перебував у свідомості, адже, у графі «телефон» вказано «не пам`ятає».

Також, судом встановлено, що до самостійної державної клінічної лікарні №1, був доставлений у той же день - 19.03.2019 року.

При цьому в Інформаційних картках, виданих обома лікарнями, відсутні вказівки на те, що пацієнт перебував у непритомному стані, та відсутній діагноз «Втрата свідомості».

Також, зі змісту зазначених документів випливає, що протягом, як мінімум, однієї години з 17.30 до 18.31 позивачем опікувались медичні працівники Кошалінської воєводської лікарні, тобто він не перебував на самоті і мав можливість повідомити Асистуючу компанію за посередництвом працівників лікарні за допомогою засобів зв`язку лікарні.

Крім того, позивач також не здійснив повідомлення і після виписки з Самостійної державної клінічної лікарні №1, де він знаходився до 22.03.2019року та був виписаний додому у загальному задовільному стані, як зазначено в Інформаційній картці вказаної лікарні від 22.03.2019 року, однак зателефонував до колл-центру страховика (не за телефоном Асистуючої компанії) - 26.03.2019.

Щодо посилань позивача на те, що через раптове поранення він не мав при собі полісу, слід зазначити, що договір добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном укладається саме на випадок раптових, несподіваних та травмуючих для страхувальника подій, в той час як забезпечення дотримання обов`язків страхувальника за договором лежить саме на ньому.

За вказаних обставин, суд приходить до висновку про недоведеність позивачем фактів неможливості встановлення зв`язку із Асистуючою компанією, перебування в непритомному стані, відсутності поряд з ним інших осіб, які могли здійснити повідомлення за нього, відсутності засобів зв`язку в місці перебування Застрахованої особи.

Разом з тим, у відповідності зі ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Згідно з п.п. 5.11.4 Договору підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку (чи події з ознаками страхового випадку) без поважних на це причин або створення страховику (в т.ч. Асистуючій компанії) перешкод у визначенні обставин, характеру страхового випадку та розміру збитків. Крім того, стороною позивача не надано жодного доказу щодо сплати вказаної в позові грошової суми в якості медичних послуг, отриманих у зв`язку із нещасним випадком, оскільки рахунок-фактура про вартість отриманих послуг таким не являється.

Таким чином, оцінюючи належність, допустимість і достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що обставини, на які посилається позивач як на підставу для задоволення позову, зокрема, щодо поважності причин невиконання ним своїх зобов`язань по Договору, не знайшли свого підтвердження в судовому засіданні, суд прийшов до висновку, що позов ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» про стягнення страхового відшкодування задоволенню не підлягає.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 989, 991 ЦК України, Законом України «Про страхування», ст.ст. 12, 13, 76-81, 89, 95, 141, 229, 258, 259, 263-266, 268, 273, 352, 354 ЦПК України, суд, -

в и р і ш и в :

в задоволенні позову ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» про виплату страхового відшкодування - відмовити повністю.

Рішення може бути оскаржено до Київського апеляційного суду шляхом подачі апеляційної скарги через Шевченківський районний суд м. Києва протягом тридцяти днів з дня його проголошення. Якщо у судовому засіданні було проголошено лише вступну і резолютивну частину судового рішення або у разі розгляду (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, цей строк обчислюється з дня складання повного тексту судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Учасники справи:

Позивач: ОСОБА_3 (РНОКПП НОМЕР_1 , адреса: АДРЕСА_1 ).

Відповідач: Товариство з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» (01032, м.Київ, вул. Саксаганського, 96 )

Повний текст складено 11.11.2019.

Суддя: