19.11.2019 Справа № 331/907/19
Провадження 2/331/796/2019
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

«19» листопада 2019 р. м. Запоріжжя

Жовтневий районний суд м. Запоріжжя у складі:

головуючого судді Антоненко М.В.

при секретарі Андрієнко С.О.

розглянувши у відкритому судовому засіданні, в залі суду в м. Запоріжжі, цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» про стягнення страхового відшкодування та пені за несвоєчасну виплату страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом до Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» про стягнення страхового відшкодування та пені за несвоєчасну виплату страхового відшкодування.

В обгрунтвання позовних вимог заначено, що між ОСОБА_1 Приватним акціонерним товариством «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» (ПРАТ «СК АСКО ДС»), від імені якого діяв представник Запорізької філії ПРАТ СК АСКО ДС», було укладеного договір страхування (безперервного страхування здоров`я) серії В №262535, терміном дії з 01.03.2017 строком на 1 рік.

Згідно з п. 7.1. даного договору, особа, щодо якої укладено цей Договір є застрахованою відповідно до конкретної Програми страхування, вказаної у додатку №1 до цього Договору.

Згідно з згаданою вище програмою страхування, ОСОБА_1 був застрахований, в тому числі, й на випадок оперативного лікування, в т.ч. використання ендоскопічних методів дослідження (п. 2.4. Програми).

Відповідно до виписного епікризу з медичної картки стаціонарного хворого №1216 від 22.02.2018, ОСОБА_1 у період часу з 13.02.2018 по 22.02.2018 проходив стаціонарне лікування в мовах КЗ «Міська клінічна лікарня №3», де йому було проведено хірургічне лікування, включаючи мовою оригіналу: «эндоскопическая гемисинусотомия слева с удалением поли лозной ткани и ревизией носолобного кармана слева» (лікар ОСОБА_2 , завідувач відділенням: ОСОБА_3 ).

В подальшому, 23.02.2018 ОСОБА_1 звернувся до Запорізької філії ПРАТ «СК АСКО ДС» із заявою про відшкодування збитків по добровільному медичному страхуванню, в якій просив відшкодувати йому згадані збитки у розмір 7 629,59 грн.

До заяви були додані: листок непрацездатності, виписний епікриз, шість чеків, копії сторінок паспорту та РНОКПП.

Разом з тим, станом на даний час, відповідачем позивачу відшкодовано лише 607,30 грн. з заявленої до відшкодування суми.

Листом від 18.12.2018 відповідач повідомив представника позивача про те, що сплачена ОСОБА_1 сума у розмірі 607,30 грн. складається з його витрат на придбання «неотранекс» на суму 87,30 грн. та мультизрізову комп`ютерну томографію ЛОР органів на суму 520 грн.

Не було відшкодовано:

- 70 грн. - призначення платежу: «благодійний внесок»;

- 1 850 грн. - призначення платежу: «благодійний внесок»;

- 5 100 грн. - чек від 14.02.2018, виданий ФОП ОСОБА_4 , призначення платежу:

«набор расходных материалов, использование оборудования и инструментов»;

- 2,29 грн. чек від 14.02.2018, придбання «атропіна сульфат».

Відповідач зазначив, що здійснення ОСОБА_1 благодійних внесків є його волевиявленням та не підпадає під ознаки страхового випадку за договором страхування № 262535.

Також, відповідач у цьому листі із посиланням на положення пп. 7.2.1 п. 7.2 названого договору, за яким, страховик на умовах цього Договору не надає наступні медичні послуги та не відшкодовує витрати на них, якщо інше не передбачено програмою страхування, зокрема, медичні послуги, медикаменти, що не призначені лікарем або призначені з метою іншою, ніж лікування захворювання, що є страховим випадком.

З наведеного відповідач зробив висновок, що як свідчить медична картка стаціонарного хворого № 1216, видана на ім`я ОСОБА_1 , він отримав оперативне лікування в комунальному закладі, отже невідомо з якою метою сплачувались кошти за витратні матеріали та використання обладнання та інструментів в сумі 5100 грн. Так само вказана медична карта не містить відомостей про призначення лікарем ОСОБА_1 препарату атропіна сульфат».

Разом з тим, з даними висновками погодитись вважає за неможливе з огляду на те, що листом від 07.02.2019 №01-16/91 КЗ «Міська клінічна лікарня №3» повідомила представника позивача, що ОСОБА_5 не має власного обладнання для проведення ендоскопічної гемісінусотомії. також відсутнє бюджетне фінансування для закупівлі витратних матеріалів для цієї операції. Щодопитання про необхідність проведення такого хірургічного лікування пацієнту ОСОБА_1 , то воно було призначено лікарем у відповідності із поставленим діагнозом.

Вищенаведені обставини вимусили позивача звернутися до суду із даним позовом.

В абз. абз. 1-3 п. 1 постанови Пленуму Верховного Суду України №5 від 12.04.1996 «Про практику розгляду цивільних справ за позовами про захист прав споживачів» звернуто увагу судів на необхідність розгляду цивільних справ за позовами про захист прав споживачів у точній відповідності із законом та в установлені для цього строки.

При вирішенні цих справ суди мають виходити насамперед із положень Закону «Про захист прав споживачів», прийнятого 12 травня 1991 року і введеного в дію з 1 жовтня 1991 року, який відповідно до Закону від 15 грудня 1993 року діє в новій редакції з 15 січня 1994 року.

Споживачем, права якого захищаються на підставі Закону, є лише громадянин і фізична особа), котрий придбаває, замовляє, використовує або має намір придбати чи замовити товари (роботи, послуги) для власних побутових потреб. Закон регулює відносини споживача з підприємством, установою, організацією чи громадянином-підприємцем, які виготовляють та продають товари, виконують роботи і надають послуги, незалежно від форм власності та організаційних форм підприємництва.

Згідно з абз. 2 п. 2 постанови Пленуму №5 від 12.04.1996, оскільки Закон не визначає певних меж своєї дії. Судам слід мати на увазі, що до відносин, які ним регулюються, належать, зокрема, ті що виникають із договорів купівлі-продажу, майнового найму (в тому числі найму (оренди) жилого приміщення - в частині відносин між наймачем (орендарем) і наймодавцем (орендодавцем), який одночасно є виконавцем комунальних послуг і послуг по ремонту житлового фонду та інженерного обладнання), побутового прокату, безоплатного користування майном, підряду (в тому числі побутового замовлення чи абонементного обслуговування), доручення, перевезення громадян та їх вантажу, комісії, схову, страхування, із договорів про надання фінансово-кредитних послуг для задоволення власних побутових потреб громадян (у тому числі про надання кредитів, відкриття й ведення рахунків, проведення розрахункових операцій, приймання і зберігання цінних паперів, надання консультаційних послуг). Відносини, щодо захисту прав споживачів можуть виникати також з актів законодавства або з інших угод, які не суперечать Закону.

Профільним законом, що регулює суспільні правовідносини у сфері страхування є Закон України «Про страхування».

За змістом ст. 1 цього Закону, страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

За приписами абз. абз. 1, 2 ст. 4 Закону України «Про страхування», предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Згідно з ч. 1 ст. 5 Закону України «Про страхування», страхування може бути добровільним або обов`язковим.

Водночас, за нормою п. 3 ч. 4 ст. 6 згаданого Закону, медичне страхування (безперервне страхування здоров`я) є видом добровільного страхування.

Частиною другою статті 8 Закону України «Про страхування» визначено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з ч. ч. 16, 17 ст. 9 Закону України «Про страхування», страхове відшкодування - страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Страхове відшкодування не може перевищувати розміру прямого збитку, якого зазнав страхувальник. Непрямі збитки вважаються застрахованими, якщо це передбачено договором страхування. У разі коли страхова сума становить певну частку вартості застрахованого предмета договору страхування, страхове відшкодування виплачується у такій же частці від визначених по страховій події збитків, якщо інше не передбачено умовами страхування.

За визначенням частини 1 статті 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір 1 страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 17 згаданого Закону, правила страхування розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо і підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування.

Згідно з п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування абозаконом.

Частиною першою статті 25 Закону України «Про страхування» регламентовано, що здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

На виконання покладених на страхувальника обов`язків Законом України «Про страхування» та укладеним між сторонами договором страхування (безперервного страхування здоров`я) серії В №262535, ОСОБА_1 23.02.2018 звернувся до страховика із заявою на відшкодування збитків по добровільному медичному страхуванню, до якої надав всі необхідні докази на підтвердження настання страхового випадку та донесення у зв`язку з цим збитків.

Проте, страховик відмовив страхувальнику із посиланням на те, що витрати у розмірі 5 100 грн., понесені позивачем на оренду обладнання для проведення ендоскопічної гемісінусотомії та придбання відповідних витратних матеріалів, не мають підтвердження щодо призначення їх лікарем.

Разом з тим, комунальним закладом, в якому проходив лікування позивач, підтверджено, що дане лікування призначено лікарем, проте КЗ не має такого устаткування, необхідного для проведення такої операції, та коштів на придбання витратних матеріалів.

Виходячи з цього, безпідставним та необгрунтованим є наведений вище висновок відповідача.

Згідно з ч. 3 ст. 26 Закону України «Про страхування», рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обгрунтуванням причин відмови.

Разом з тим, на порушення вимог ч. 3 ст. 26 Закону України «Про страхування», позивач від відповідача будь-яких письмових (та навіть електронних) документів не отримував, аж до часу отримання відповіді на адвокатський запит представника позивача.

Відповідно до статті 16 ЦК України, кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу.

Згідно ст. ст. 626, 627 ЦК України - договором є домовленість сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору. Відповідно до положень ст. 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Відповідно до положення статті 526 Цивільного кодексу України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Під виконанням зобов`язань розуміють здійснення кредитором і боржником дій по вчиненню прав та обов`язків, що випливають із зобов`язання.

За своєю юридичною природою дії по виконанню зобов`язання є нічим іншим, як правочином, оскільки вони спрямовані на припинення зобов`язань. Саме тому до цих дій по виконанню застосовуються ті самі правила, що регулюють вчинення правочинів.

Статтею 610 Цивільного кодексу України визначено, що порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання).

Правовими наслідками порушення зобов`язання за положенням статті 611 Цивільного кодексу України є серед іншого відшкодування збитків та сплата неустойки (пені, штрафу).

Враховуючи вищевикладене, страховиком безпідставно відмовлено у виплаті стразового відшкодування у розмірі 5100 грн. у зв`язку з чим така сума підлягає стягненню з нього в судовому порядку.

Верховним Судом України в узагальненні судової практики з розгляду цивільних справ про захист прав споживачів (2009 - 2012 pp.) від 01.02.2013 також вказано, що за п. 20 постанови Пленуму № 5 при вирішенні питання про відповідальність та про наявність і розмір збитків/1И2/ заподіяних споживачеві у зв`язку з недоліками товару (робіт, послуг), суду належить виходити як із загальних положень Закону або статей ЦК, так і зі спеціальних норм законодавства, а також з умов укладеного сторонами договору. Судам слід мати на увазі, що неустойка стягується тоді, коли це передбачено укладеним сторонами договором чи відповідним нормативним актом. Наприклад, - статті 8, 10, 11 Закону № 1023-ХІІ, п. 127 Статуту залізниць України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 квітня 1998 р. № 457 "Про затвердження Статуту залізниць України" тощо.

Як вказано в абз. 2 п. 20 постанови Пленуму №5, судам слід мати на увазі, що неустойка (штраф, пеня) стягується лише тоді, коли це передбачено укладеним сторонами договором чи відповідним нормативним актом. Пеня за порушення договору нараховується і стягується у відсотковому відношенні до суми заборгованості за кожний день прострочки, в тому числі за святкові, неробочі й вихідні дні.

Згідно з п. З ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Умовами укладеного між сторонами договору, зокрема п. п. 10.11, передбачено, що страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасну страхову виплату з його провини шляхом виплати пені в розмірі 0,5 облікової ставки Національного банку України від суми, що підлягає виплаті, за кожний день прострочення.

Згідно з п. 10.9.1 Договору, страховик зобов`язаний в строк не більше десяти робочих днів з дня одержання всіх належним чином оформлених документів прийняти рішення про виплату чи відмову у здійсненні страхової виплати.

Пунктом 10.9.2 Договору передбачено, що страховик здійснює страхову виплату протягом десяти робочих днів після прийняття рішення про виплату, що підтверджується страховим актом.

Звідси, у строк до 09.03.2018 страховик мав прийняти рішення про виплату страхового відшкодування (десять робочих днів з 23.02.2018 (дати подання заяви з додатками).

А у строк до 23.03.2018 страховик мав здійснити страхову виплату, в яку мала увійти й сума витрат у розмірі 5100 грн.

Разом з тим, станом на дату подання даного позову зазначена сума витрат позивачу не відшкодована.

У зв`язку з цим, за умовами Закону України «Про страхування» та укладеного між сторонами Договору, страховик несе майнову відповідальність у вигляді сплати пені на умовах договору, при розрахунку якої виходимо з такого:

- пеня розраховується за період з 23.03.2018 по 26.02.2019 виходячи з 0,5 облікової ставки Національного банку України від суми, що підлягає виплаті, за кожний день прострочення;

- сума, що підлягає виплаті становить 5100 грн.;

- у вказаний вище період, за який стягується пеня, діяли 3 облікові ставки НБУ, а саме: 1) у період з 23.03.2018 по 12.07.2018 включно у розмірі 17%; 2) у період з 13.07.2018 по 06.09.2018 включно у розмірі 17,5%; 3) у період з 07.09.2018 по 26.02.2019 у розмірі 18%;

- відповідно 0,5 облікової ставки НБУ в розрізі наведених вище періодів складає: 1) у період з 23.03.2018 по 12.07.2018 включно - 8,5%; 2) у період з 13.07.2018 по 06.09.2018 включно - 8,75%; 3) у період з 07.09.2018 по 26.02.2019 - 9%;

- з огляду на це, розмір пені за один день прострочення страхової виплати у спірному періоді складає: 1) 1) у період з 23.03.2018 по 12.07.2018 - 433,5 грн. (5 100/100 х 8,5%); 2) у період з 13.07.2018 по 06.09.2018 - 446,25 грн. (5100/100 х 8,75%); 3) у період з 07.09.2018 по 26.02.2019 - 1459 грн. (5100/100x9%);

- у період часу з 23.03.2018 по 12.07.2018 включно минуло 112 дні; з 13.07.2018 по 06.09.2018 включно - 56 днів; з 07.09.2018 по 26.02.2019 - 173 дні;

- звідси пеня за період складає: 1) з 23.03.2018 по 12.07.2018 включено - 48 552 грн. (433,5 грн. И X 112 дні); 2) з 13.07.2018 по 06.09.2018 включно -24 990 грн. (446,25 грн. х 56 днів); 3) з 07.09.2018 до 26.02.2019-79 407 грн. (459 грн. х 173 дні);

- загальний розмір пені складає 152 949 грн.

Враховуючи, що страховиком, з його вини, за відсутності на те обґрунтованих підстав, Допущено невиплату страхового відшкодування, на підставі приписів п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» та положень пункту 10.11 укладеного між сторонами договору, стягненню з нього на користь страхувальника підлягає й пеня в наведеному вище розмірі.

Посилаючись на вищенаведені обставини, позивач ОСОБА_1 просить суд, стягнути з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО- ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» (на його користь страхове відшкодування за укладеним договором страхування (безперервного страхування здоров`я) серії В №262535 у розмірі 5100 грн. (п`ять тисяч сто гривень), а також пеню за несвоєчасну виплату страхового відшкодування у розмірі 152 949 грн. (сто п`ятдесят дві тисячі дев`ятсот сорок дев`ять гривень).

Ухвалою судді Жовтневого районного суду м. Запоріжжя від 22 квітня 2019 року по справі відкрите провадження, ухвалено справу розглядати за правилами загального позовного провадження з повідомленням сторін. Справу призначено у підготовче судове засідання на 31 травня 2019 року на 13 год. 30 хв.

Ухвалою судді Жовтневого районного суду м. Запоріжжя від 31 травня 2019 року справу призначено до судового розгляду на 20.08.2019 року на 13 год. 30 хв.

В судовому засіданні представник позивача позов підтримав, наполягав на задоволенні позовних вимог в повному обсязі.

Представник відповідача Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» в судовому засіданні проти позову заперечував, надав суду письмовий відзив, в якому зазначено, що порядок та умови надання медичних послуг, здійснення страхових виплат визначено в розділі 10 договору страхування.

Умовами п.10.1, пп. 10.1.1.,10.1.2 договору страхування встановлено, що у разі настання страхового випадку Страховик здійснює страхову виплату на користь особи, щодо якої укладено договір шляхом: - надання медичної послуги, передбаченої цим Договором та Програмою страхування, через лікувальні заклади, з яким Страховиком укладено договори про обслуговування Застрахованих осіб (медична послуга); - грошової компенсації погоджених із страховиком витрат особі, щодо якої укладено цей Договір на придбання медикаментів чи на оплату медичної послуги (грошова компенсація).

Отже, договір страхування передбачає лише два варіанти отримання Застрахованою особою страхового відшкодування, які наведено в абзаці вище.

Заявлені позивачем витрати в сумі 5100 грн. (призначення платежу: набір витратних матеріалів, використання обладнання та інструментів) не погоджувались і не могли погоджуватися страховиком, оскільки такі витрати не є ні витратами на медикаменти ні витратами на оплату медичної послуги. Страхування інших, відмінних від цих витрат, договором страхування не передбачено.

Так, медикаменти - це лікарські засоби, сироватки і вакцини, лікарська рослинна сировина, лікарські мінеральні води, дезінфекційні засоби, тощо (визначення терміну міститься в п.1.2 Інструкції про організацію медичного забезпечення у Службі зовнішньої розвідки України , Наказ СЗР України від 29.07.2014 № 246)

Термін медична послуга міститься в Законі України Основи законодавства України про охорону здоров`я та має таке визначення: це послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров`я або фізичною особою - підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення можуть бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт.

Як видно з доданої позивачем виписки з ЄДРЮО та ФОП відносно ФОП ОСОБА_4 , основним видом його економічної діяльності є 47.74 роздрібна торгівля медичними та ортопедичними товарами в спеціалізованих магазинах, а відтак сплачені цьому підприємцю кошти не можуть вважатися платою за медичну послугу. Також і чек, виданий ФОП ОСОБА_4 , не містить жодного посилання саме на оплату медичної послуги.

Позивач дійсно звертався до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування в сумі 7629,59 грн., проте співробітником філії йому одразу було роз`яснено, що йому буде виплачено 607,30 грн. з підстав того, що інші витрати не можуть бути відшкодовані за умовами договору страхування.

Після бесіди позивач погодився на такий розмір виплати та склав іншу заяву про виплату страхового відшкодування в сумі 607,30 грн., які йому були виплачені про виплату він сам і зазначив на 2 аркуші позову.

Договором страхування передбачено, що страховик несе майнову відповідальність у вигляді пені в розмірі 0,5 облікової ставки НБУ від суми, що підлягає виплаті, за кожний день прострочення. Як вказує позивач за заявлений ним період діяло три облікові ставки НБУ: 17%, 17,5%, 18%, проте він бере уваги те, що облікова ставка визначається у відсотках річних. Таким чином, навіть якби за рік діяла облікова ставка НБУ в розмірі 18% річних, то розмір пені не міг бути більшим за 459 грн. (5100/100*18/2).

Зважаючи на те, що відповідач заперечує проти задоволення вимог в повному обсязі, ґрунтовний контррозрахунок заявленої суми пені не надається, оскільки ці вимоги є похідними від вимог про стягнення страхового відшкодування.

Суд, заслухавши пояснення учасників процесу, вивчивши надані письмові докази, дійшов наступних висновків.

Судом встановлено, що 01.03.2017 р. між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» (ПРАТ «СК АСКО ДС»), від імені якого діяв представник Запорізької філії ПРАТ СК АСКО ДС», було укладеного договір страхування (безперервного страхування здоров`я) серії В №262535, строком на 1 рік.

Згідно з п. 7.1. даного договору, особа, щодо якої укладено цей Договір є застрахованою відповідно до конкретної Програми страхування, вказаної у додатку №1 до цього Договору.

Згідно з згаданою вище програмою страхування, ОСОБА_1 був застрахований, в тому числі, й на випадок оперативного лікування, в т.ч. використання ендоскопічних методів дослідження (п. 2.4. Програми).

Відповідно до виписного епікризу з медичної картки стаціонарного хворого №1216 від 22.02.2018 р., ОСОБА_1 у період часу з 13.02.2018 по 22.02.2018 проходив стаціонарне лікування в мовах КЗ «Міська клінічна лікарня №3», де йому було проведено хірургічне лікування, а саме: «эндоскопическая гемисинусотомия слева с удалением поли лозной ткани и ревизией носолобного кармана слева» (лікар ОСОБА_2 , завідувач відділенням: ОСОБА_3 ).

23.02.2018 ОСОБА_1 звернувся до Запорізької філії ПРАТ «СК АСКО ДС» із заявою про відшкодування збитків по добровільному медичному страхуванню, в якій просив відшкодувати йому згадані збитки у розмір 7 629,59 грн. До заяви ним були додані: листок непрацездатності, виписний епікриз, шість чеків, копії сторінок паспорту та РНОКПП.

Відповідачем було здійснено відшкодування ОСОБА_1 в розмірі 607,30 грн. Згідно листа від 18.12.2018 р. ПРАТ «СК АСКО ДС» повідомило представника позивача про те, що сплачена ОСОБА_1 сума у розмірі 607,30 грн. складається з його витрат на придбання «неотранекс» на суму 87,30 грн. та мультизрізову комп`ютерну томографію ЛОР органів на суму 520 грн. В іншій частині вимог, викладених у заяві, відмовлено.

Вказані обставини підтверджуються письмовими доказами вивченими та оголошеними в судовому засіданні: договором страхування (безперервного страхування здоров`я) серії В №262535 від 01.03.2017 р.; виписним епікризом з медичної картки стаціонарного хворого №1216 від 22.02.2018 р., листуванням між ОСОБА_1 та ПРАТ «СК АСКО ДС»; інформацією від 07.02.2019 р. КЗ «Міська клінічна лікарня № 3»; накладною 14.02.2018 р. ФОП «Крутільов».

За приписами абз. абз. 1, 2 ст. 4 Закону України «Про страхування», предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Згідно з ч. 1 ст. 5 Закону України «Про страхування», страхування може бути добровільним або обов`язковим.

п. 3 ч. 4 ст. 6 вказаного Закону передбачено, що медичне страхування (безперервне страхування здоров`я) є видом добровільного страхування.

Частиною другою статті 8 Закону України «Про страхування» визначено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з ч. ч. 16, 17 ст. 9 Закону України «Про страхування», страхове відшкодування - страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Страхове відшкодування не може перевищувати розміру прямого збитку, якого зазнав страхувальник. Непрямі збитки вважаються застрахованими, якщо це передбачено договором страхування. У разі коли страхова сума становить певну частку вартості застрахованого предмета договору страхування, страхове відшкодування виплачується у такій же частці від визначених по страховій події збитків, якщо інше не передбачено умовами страхування.

За визначенням частини 1 статті 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір 1 страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 17 вказаного Закону, правила страхування розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо і підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування.

Згідно з п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Частиною першою статті 25 Закону України «Про страхування» визначено, що здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Згідно п.п. 10.1, 10.1.2, п.10 договору страхування (безперервного страхування здоров`я) від 01.03.2017 р., укладеному між ПРАТ «СК АСКО ДС» та ОСОБА_1 (порядок та умови надання медичних послуг, здійснення страхових виплат ), у разі настання страхового випадку Страховик здійснює страхову виплату на користь особи, щодо якої укладено цей договір шляхом грошової компенсації погоджених із старховиком витрат особі, щодо якої укладено цей договір на придбання медикаментів чи оплату медичної послуги.

Відповідно до ст.3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» невідкладний стан людини - раптове погіршення фізичного або психічного здоров`я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин.

У виписному епікризі від 22.02.2018 р., зазначено, що ОСОБА_1 було проведено хірургічне лікування, а саме «эндоскопическая гемисинусотомия слева с удалением поли лозной ткани и ревизией носолобного кармана слева» (лікар ОСОБА_2 , завідувач відділенням: ОСОБА_3 ).

З наданих позивачем медичних документів не вбачається, що його хвороба, або стан в якому він знаходився, був невідкладним і потребував термінової операції, внаслідок чого він був позбавлений можливості погодити із страховиком свої витрати, зокрема, 5100 грн. на набір витратних матеріалів, використання обладнання та інструментів.

Згідно зі статтею 526 ЦК України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

За змістом ст. 89 ЦПК України суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі, мотивує відхилення або врахування кожного доказу (групи доказів).

Оцінюючи здобуті в судовому засіданні докази, в їх сукупності, суд дійшов висновку про те, що позивач ОСОБА_1 в порушення положень п.п. 10.1,10.1.2, п.10 договору страхування від 01.03.2017 р., без погодження з відповідачем ПРАТ «СК АСКО ДС» на власний розсуд здійснив витрати на спірну суму 5100 грн., в зв`язку з чим, позов не підлягає задоволенню.

Також не підлягає задоволенню вимога позивача ОСОБА_1 про стягнення з Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» пені за несвоєчасну виплату страхового відшкодування у розмірі 152 949 грн., оскільки ця вимога є похідною від попередньої.

На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 13, 81, 258-259, 263-265 ЦПК України, суд -

ВИРІШИВ:

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «СТРАХОВА КОМПАНІЯ АСКО-ДОНБАС ПІВНІЧНИЙ» про стягнення страхового відшкодування та пені за несвоєчасну виплату страхового відшкодування, відмовити у зв`язку з необґрунтованістю.

Рішення суду може бути оскаржене безпосередньо до Запорізького апеляційного суду шляхом подачі в тридцяти денний строк з дня проголошення рішення апеляційної скарги. В разі проголошення вступної та резолютивної частини або розгляду справи без повідомлення (виклику) учасників справи, в той же строк з дня складання повного судового рішення.

До дня початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи апеляційна скарга подається учасниками справи через Жовтневий районний суд м. Запоріжжя.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя: М.В. Антоненко