Провадження № 2/760/1681/19
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

27 серпня 2019 року Солом`янський районний суд м. Києва в складі:

головуючого судді - Букіної О.М.

при секретарі - Кривулько С.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві за правилами спрощеного позовного провадження без повідомлення сторін цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про стягнення страхової виплати, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернулася до суду з позовом і просить суд стягнути на свою користь з ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» суму страхової виплати у розмірі 13949,43 грн.

Свої вимоги обгрунтовує тим, що 13.06.2017 між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» був укладений договір добровільного страхування медичних витрат МЗА №0146885.

Вказує, що перебуваючи у Канаді, відчула сильний біль у грудях у зв`язку із чим була доставлена у медичний заклад 21.07.2017, повідомивши про настання страхового випадку відповідача в письмовому вигляді 04.08.2017.

Зазначає, що 08.08.2017 надала заяву на виплату страхового відшкодування, однак листом від 28.09.2017 відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування.

Так, відмовляючи у виплаті страхового відшкодування, відповідач обґрунтував це тим, що позивач несвоєчасно повідомила про настання страхового випадку, одержала медичні послуги, не погоджені із відповідачем та/або асистуючою компанією, отримала медичні послуги, які не передбачені договором страхування або відповідною програмою страхування та порушила договірні зобов`язання, передбачені договором страхування, умови передбачені даними правилами та законодавством України.

В обґрунтування своїх вимог позивач зазначає, що не мала фізичної можливості особисто повідомити страховика або асистуючу компанію у зв`язку з сильним болем, а за зверененням її сина ніхто слухавку не взяв та не перетелефонував.

За таких обставин вважає, що в її діях відсутнє порушення умов договору страхування щодо погодження умов одержання медичних послуг.

Зазначає, що договір МЗА №0146885 від 13.06.2017 діяв на умовах страхування за програмою страхування «с», яка передбачає, зокрема, відповідно до п.п. 4.6.1 та 4.6.3: надання невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованої лікарем (консультації, лікарські послуги, діагностичні дослідження, медикаменти, перев`язувальні засоби).

Посилається, що нею були сплачені в медичному центрі послуги на загальну суму 538 доларів США, що на момент настання страхового випадку становить еквівалент 13 949, 43 грн., яку просить стягнути з відповідача на свою користь.

Враховуючи викладене, просить задовольнити позов.

25.10.2018 згідно протоколу автоматизованого розподілу судової справи між суддями, вищезазначену справу було передано до провадження головуючому судді Букіній О.М.

Ухвалою судді Солом`янського районного суду м. Києва від 29.10.2018 справу призначено до розгляду в порядку спрощеного позовного провадження.

29.12.2018 до суду від відповідача надійшов відзив на позовну заяву. Зазначає, що підстав для проведення страхової виплати немає, оскільки позивачем не було повідомлено спеціалізовану службу страховика (асистанту) або страховика про настання випадку відразу як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години та узгодити надані послуги та їх оплату протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг), чого позивачем не було зроблено. з урахуванням наведеного вважає вимоги необгрунтованими та безпідставними, а тому просить відмовити в задоволенні позову.

15.01.2019 до суду від представника позивача надійшла відповідь на відзив в якому просить задовольнити позовні вимоги.

18.01.2019 до суду від відповідача надійшли заперечення на позовну заяву в яких просить відмовити в задоволення позову з підстав, зазначених у відзиві на позов.

Оскільки розгляд справи відбувається в порядку спрощеного провадження без повідомлення учасників справи, особи, які беруть участь у справі, не викликались.

Дослідивши та оцінивши матеріали справи, суд вважає, що позов не підлягає задоволенню, виходячи з наступного.

Згідно ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно ст. 13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

В судовому засіданні встановлено, що 13.06.2017 між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» був укладений договір добровільного страхування медичних витрат МЗА №0146885(а.с.5-16).

Як вбачається з листа госпіталю загального типу Нью - Йорка від 15.08.2017, ОСОБА_1 21.07.2017 була доставлена у відділення з біллю в області груді та виписана додому в стабільному стані (а.с.24)

Відповідно до копії квитанції від 21.07.2017, позивачем було сплачено 538 дол. США за надані медичні послуги (а.с.28).

Так, 04.08.2017 позивач звернулася з письмовою заявою до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про отримання страхової виплати у зв`язку з настанням страхового випадку та відшкодуванням витрат, пов`язаних з медичним лікуванням (а.с.17-18).

Відповідно до листа ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» №550-вос від 28.09.2017, останнє повідомило позивача про відмову у виплаті страхового відшкодування, оскільки останньою порушено пункти договору щодо несвоєчасного повідомлення про настання страхового випадку та одержання медичних послуг, не погоджених зі страховиком (а.с.20-21).

В обгрунтування заявлених вимог позивач посилається, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах та на умовах укладеного договору страхування, про що слід зазначити наступне.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору. зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства, що передбачено ст. 628 ЦК України та відповідно до ст. 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами .

Відповідно до ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані: з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); з відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі або її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі (страхування відповідальності).

Відповідно до ст. ст.5,6 Закону України «Про страхування» страхування може бути добровільним або обов`язковим. обов`язкові види страхування, які запроваджуються законами україни, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов`язкових видів страхування, що не передбачені цим законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього закону. конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Згідно ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім`я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім`я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим,ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків(платежів,премій)і строки їх сплати; страховий тариф(страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов`язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін.

Згідно ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовити від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

З урахуванням змісту статті 979 ЦК України та статті 16 Закону України "Про страхування" у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Тобто, виходячи зі змісту цих норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку.

Відповідно до ст. 526 ЦК України, зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно п.п. 9.1.1. та 9.1.4. договору страхування, при настанні події з ознаками страхового випадку страхувальник (застрахована особа) повинен незалежно від свого місцезнаходження та часу доби негайно, до моменту звернення по медичну або іншу, передбачену даним договором, допомогу, за винятком непередбачених або надзвичайних обставин, зв`язатись з асистуючою компанію, (якщо це неможливо, зв`язатися зі страховиком за номером телефону, зазначеним в договорі страхування); у випадку фізичної неможливості застрахованої особи зв`язатися з диспетчерським центром асистуючої компанії або страховиком, безпосередньо перед зверненням до лікаря або госпіталізацією, особа, що її супроводжує, зобов`язана за першої нагоди, але не пізніше 24 години з моменту настання страхового випадку повідомити (подзвонити, відправити факсимільне повідомлення) в диспетчерський центр асистуючої компанії або доручити зробити це іншій особі.

Однак, як встановлено в судовому засіданні, повідомлення з приводу звернення до медичного закладу надійшло до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» 04.08.2017, в той час як страховий випадок стався 21.07.2017, тобто з пропущенням терміну повідомлення

Позивачем не надано доказів звернення до диспетчерського центру асистуючої компанії або страховика, як і не надано доказів відмови при відповідному зверненні.

Також, згідно п. 4.4. та 4.4.1. договору страхування, відшкодуванню підлягають (в залежності від обраної страхувальником програми страхування) попередньо узгоджені із страховиком витрати клінік, лікарень та дипломованих (з правом надання відповідних медичних послуг) медичних спеціалістів.

Згідно п.п. 9.1.2. та 9.1.3. частини 2 договору МЗА №0146885 від 13.06.2017, при настанні події з ознаками страхового випадку страхувальник (застрахована особа) повинен «дотримуватись розпоряджень та рекомендацій асистуючої компанії та/або страховика та узгоджувати з ними всі свої дії; у разі бажання застрахованої особи продовжити лікування за власний рахунок - письмово повідомити про це страховика або асистуючу компанію».

Разом з тим, надані позивачу послуги за кордом та сплачені останньою у розмірі 538 дол. США не були погоджені зі страховиком.

До того ж, як вбачається з матеріалів справи, 24.07.2017 позивач зверталася повторно до медичного закладу без погодження зі страховиком та вартість наданих послуг склала 30 дол. США (а.с.27,28).

Отже, з огляду на п.п. 8.3.2., 8.3.6., 8.3.7. та 8.3.8. договору, страхувальник зобов`язаний: виконувати умови договору страхування в період його дії; повідомити страховика про настання випадку з ознаками страхового в порядку, визначеному цим договором. Несвоєчасне повідомлення страховика про настання такого випадку надає останньому право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо страхувальник не доведе, що несвоєчасне повідомлення мало місце через об`єктивні, незалежні від нього причини; узгоджувати зі страховиком або його представником (асистуючою компанією) всі дії, пов`язані з лікуванням та отриманням інших послуг в разі раптової хвороби, нещасного випадку та інших непередбачених подій, обумовлених договором страхування, до моменту вчинення таких дій або звернення за наданням послуг; виконувати розпорядження та/чи рекомендації страховика (асистуючої компанії).

Відповідно пунктів 13.1.4., 13.1.6., 13.1.9., 13.1.11., 13.2. договору, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування у наступних випадках: коли застрахована особа одержала медичні послуги, не погоджені страховиком та/або асистуючою компанією; застрахованою особою отримано медичні послуги, що не передбачені договором страхування або відповідною програмою страхування; страхувальник (застрахована особа) несвоєчасно повідомив про настання страхового випадку без поважних на це причин та не виконав інші дії, передбачені п. 9.1.1. цих правил.

З урахуванням наведеного, суд не вбачає підстав для стягнення з ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь ОСОБА_1 відшкодування у розмірі 13949,43 грн.

Згідно вимог ст. ст. 76, 77, 79, 80 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. ці дані встановлюються такими засобами: письмовими, речовими і електронними доказами; висновками експертів; показаннями свідків. належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. достовірними є докази, на підставі яких можна встановити дійсні обставини справи. питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання.

Згідно ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим кодексом.

Таким чином, оцінюючи належність, допустимість і достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що обставини, на які посилається позивач як на підставу для задоволення позову не знайшли свого підтвердження в судовому засіданні, суд прийшов до висновку, що у задоволенні позову ОСОБА_1 слід відмовити.

Враховуючи те, що суд прийшов до висновку про відмову у задоволенні позову ОСОБА_1 підстави для стягнення з відповідача судових витрат в порядку ст.141 ЦПК України, відсутні.

Враховуючи викладене, керуючись ЗУ «Про страхування», ст. 524, 625, 626, 628 ЦК України, , ст.ст. 3, 10, 11, 76,81, 89, 141, 209, 229, 258-259, 263-265, 273 ЦПК України, суд,-

ВИРІШИВ:

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про стягнення страхової виплати, відмовити.

Рішення може бути оскаржено до Київського апеляційного суду через суд першої інстанції шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення. учасник справи, якому повне рішення суду не були вручені у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя О.М.Букіна