Справа № 454/1212/19
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

04 липня 2019 року Сокальський районний суд Львівської області у складі:

головуючого - судді Фарина Л. Ю. ,

за участю секретаря Кочмар Н.-Г.М.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Сокалі в порядку спрощеного позовного провадження без виклику сторін цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо», з участю третьої особи Акціонерного товариства Комерційний банк «Приватбанк» про зобов`язання здійснити страхову виплату та захист прав споживача,

в с т а н о в и в:

Позивач звернувся в суд з позовом до відповідача, свої вимоги мотивує тим, що 31.10.2017р. між ним та відповідачем у відділенні ПАТ КБ «Приватбанк» укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS - 179 V13Y, факт укладення якого підтверджується полісом. Зазначає, що згідно п. 4.5 Договору, страховим агентом за цим договором є ПАТ КБ «Приватбанк» на підставі договору доручення на виконання страхових агентських послуг №6 від 11.07.2016р. Договір укладено на 12 місяців, а саме з 01.11.2017р. по 31.10.2018р. включно. Договір пролонговується на такий самий термін у разі сплати наступних страхових платежів, якщо жодний з учасників договору страхування не заявить про бажання його припинити. Позивач вказує, що 13.11.2018р. з ним трапився нещасний випадок. 14.11.2018р. він звернувся за медичною допомогою до лікаря хірурга Великомостівської міської лікарні. Згідно виписки №15132/1251 КЗ ЛОР «Львівський обласний госпіталь ветеранів війни та репресованих ім. Ю.Липи» 16.11.2018р. він звернувся за медичною допомогою в Сокальську ЦРЛ. Згідно направлення Сокальської ЦРЛ, 27.11.2018р. позивач продовжив лікування у Львівському обласному госпіталі ветеранів війни, так як є учасником АТО. З 27.11.2018р. по 07.12.2018р. він перебував на стаціонарному лікуванні у Львівському обласному госпіталі ветеранів війни, де 18.01.2019р. йому зняли гіпс. Згідно медичних виписок у позивача мався закритий перелом акромального кінця лівої ключиці, стан після закритого вправляння лівого плеча. Закритий перелом 6 ребра. Ліпома підщелепної поверхні. 20.11.2018р. позивач звернувся до відділення ПАТ КБ «Приватбанк» із заявою про страховий випадок. В ході звернення від скановано необхідні медичні документи та передано відповідачу. Крім цього, позивачем направлено претензію відповідачу, у якій він просив виконати умови страхового договору та здійснити страхову виплату. Листом від 19.03.2019р. відповідач відмовив у проведенні страхової виплати. Рішення мотивовано тим, що згідно п. 4.1.6 Умов страхування до договору, у разі звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні засоби пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку, є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. З даним рішенням страховика позивач не погоджується та просить зобов`язати відповідача здійснити йому страхову виплату, по випадку, що мав місце 13.11.2018р. та стягнути із відповідача у його користь страхову виплату в сумі 50 000грн.

У відзиві на позовну заяву відповідач повністю заперечив вимоги позивача. Зазначив, що 31.10.2017р. між позивачем та відповідачем укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS - 179 V13Y, за яким позивач є застрахованою особою, а страхова сума складає 50000грн. Звертає увагу на те, що у п. 6.1.2 договору страхування зазначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплат зазначено у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» Додаток №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування. Тобто страхові виплати здійснюються на підставі Таблиці №1 і ніяк не інакше, у відсотковому співвідношенні від страхової суми за відповідне ушкодження, а тому вимога позивача про стягнення всієї страхової суми в розмірі 50000грн. є безпідставною. 22.11.2018р. на адресу страхової компанії від позивача надійшла електронна заява про страхову виплату та надані документи закладу охорони здоров`я (виписка та рентгензнимки), з яких вбачається встановлення внаслідок травматичного ушкодження діагнозу «ротаційний звих лівого плеча. Закритий окісний перелом акроміального кінця лівої ключиці». При цьому з аналізу виписки №10601 чітко вбачається, що травма позивачем отримана 12.11.2018р., а надходження у стаціонар 16.11.2018р. Зазначає, що згідно п. 4.1.6 умов страхування до договору страхування, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку. Оскільки подані позивачем документи свідчать про те, що позивач звернувся за медичною допомогою з пропуском 48 годин з моменту отримання травми, саме тому у виплаті страхового відшкодування було відмовлено на підставі п. 4.1.6 умов страхування. Зазначений пункт не дає підстав для дослідження поважності пропущення зазначеного строку, норма пункту 4.1.6 умов страхування до договору зроблена в категоричній формі. Додатково акцентує увагу на те, що дотримання страхувальником 48-ми годинного строку для звернення за медичною допомогою є важливим, оскільки несвоєчасне звернення за медичною допомогою сприяє більш тяжким наслідкам будь-якої травми та сприяє настанню ушкоджень чи наслідків, що передбачені у Таблиці №1, а тому пропущення 48-ми годинного строку на звернення за медичною допомогою є неприпустимим. Також зазначає, що надане позивачем направлення на рентгенографію від 14.11.2018р. жодним чином не може свідчити про звернення позивача за медичною допомогою в межах 48годин. Крім цього вважає, що позивачем надано неправдиві відомості, що не дозволяють встановити факт настання страхового випадку та дату отримання травми, що послугувало відмовою у страховій виплаті. Розгляд справи просить проводити без участі представника відповідача та у задоволенні позовних вимог просить відмовити.

Оскільки сторони в судове засідання не прибули, відповідно до ч.2 ст. 247 ЦПК України, фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснювалося.

Дослідивши докази по справі суд приходить до наступного висновку.

Відповідно до змісту ч.1 та ч.3 ст. 626 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору.

Згідно ч.1 ст. 627 ЦК України, сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості.

Відповідно до ст. 16 ЗУ «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Згідно ч.5 ст. 989 ЦК України, страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Дослідженим договором (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS - 179 V13Y, встановлено, що такий укладено 31.10.2017р. між Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» та ОСОБА_1 .

Згідно п. 4.1 договору, його предметом є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи.

Згідно 5 розділу договору, застрахованою особою за договором є ОСОБА_1 , страхова сума становить 50 000грн.

Відповідно до п. 6.1 договору, повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим виплатам» Додаток №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ.

Згідно п. 4.1.6 Умов страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків, причиною відмови у страховій виплаті є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку.

Дослідженим направленням від 14.11.2018р., встановлено, що ОСОБА_1 звернувся у приймальний покій КУ «Заклад охорони здоров`я Великомостівської міської ради Сокальського району Львівської області» та його скеровано на флюорографію лівого плечового суглобу і ключиці.

Відповідно до виписки №10610 із медичної картки стаціонарного хворого ОСОБА_1 , що видана Сокальською ЦРЛ, встановлено, що останній перебував на стаціонарному лікуванні в період з 16.11.2018р. по 20.11.2018р. з діагнозом: Ротаційний звих лівого плеча. Закритий окісний перелом акроміального кінця лівої ключиці.

Із виписки №15132/1251 з медичної картки стаціонарного хворого ОСОБА_1 , що видана 07.12.2018р. КЗ ЛОР «Львівський обласний госпіталь ветеранів війни та репресованих ім. Ю.Липи», встановлено, що останній перебував на стаціонарному лікуванні з 26.11.2018р. по 07.12.2018р. з діагнозом: Закритий перелом акромального кінця лівої ключиці, стан після закритого вправляння лівого плеча. Закритий перелом 6 ребра. Ліпома підщелепної поверхні. Згідно п.7 виписки, останній зі слів переніс побутову травму 13.11.2018р. за допомогою звернувся 16.11.2018р. в Сокальську ЦРЛ де провели закрите вправляння вивиху.

Згідно заяви про страхову виплату, встановлено, що з такою позивач ОСОБА_1 звернувся до страхової компанії 22.11.2018р.

Також встановлено, що позивач 04.03.2019р. звернувся до відповідача із претензією щодо не здійснення йому виплати за страховим випадком.

Із листа Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» від 19.03.2019р., що адресований ОСОБА_1 , встановлено, що таким повідомлено позивача про відмову йому у здійсненні страхової виплати за договором № DNHENS - 179 V13Y від 31.10.2017р., з причин порушення страхувальником вимог п. 4.1.6 Умов страхування, а саме у зв`язку із звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку.

В свою чергу, на противагу твердженням відповідача із дослідженого вище скерування від 14.11.2018р., встановлено, що ОСОБА_1 звернувся у приймальний покій КУ «Заклад охорони здоров`я Великомостівської міської ради Сокальського району Львівської області» та його скеровано на флюорографію лівого плечового суглобу і ключиці. На даному скеруванні наявний штамп медичного закладу, підпис та печатка лікаря.

Як встановлено в ході розгляду справи, нещасний випадок із позивачем ОСОБА_1 відбувся 13.11.2018р., факт звернення ним за медичною допомогою протягом 48 годин у медичний заклад стверджується вищевказаним скеруванням КУ «Заклад охорони здоров`я Великомостівської міської ради Сокальського району Львівської області» від 14.11.2018р..

Відтак, суд критично оцінює доводи відповідача щодо порушення позивачем Умов страхування до договору страхування, на підставі чого позивачу відмовлено у здійсненні страхової виплати.

Що стосується вимог позивача щодо стягнення з відповідача страхової виплати в сумі 50 000грн., судом встановлено наступне.

Згідно п.5 договору, страхова сума становить 50000грн., однак відповідно до п.6.1 договору, повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати, зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим виплатам» Додаток №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ.

Відповідно до змісту Таблиці №1, де передбачено відсоток від страхової суми за конкретну травму, ушкодження, що були наявними у позивача згідно досліджених медичних документів підпадають під: п. 2 ст. 29 Таблиці, перелом ребер (перелом одного ребра) - 5% від страхової суми та п. 2 ст. 67 Таблиці, перелом лопатки, ключиці, повний або частковий розрив акроміально-ключичного, грудинно-ключичного зчленування (перелом, вивих однієї кістки, розрив одного зчленування) - 5% від страхової суми.

Відтак, сума страхового відшкодування враховуючи страхову суму 50 000грн. та наявних у позивача травм 2 х 5% від страхової суми = 2500грн. + 2500грн. = 5000грн.

Таким чином, позовні вимоги про стягнення із відповідача в користь позивача страхового відшкодування в сумі 50 000грн. підлягає до задоволення частково на суму 5000грн.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 12, 76 - 81, 223, 258, 259, 264 - 265, 268, 354, 355 ЦПК України, суд -

в и р і ш и в:

Позовні вимоги задовольнити частково.

Зобов`язати Товариство з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» здійснити ОСОБА_1 страхову виплату, по страховому випадку, що мав місця 13.11.2018 року.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» в користь ОСОБА_1 5000 (п`ять тисяч) грн. страхового відшкодування.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» в дохід держави 768 (сімсот шістдесят вісім) грн. 40коп. судового збору.

Рішення може бути оскаржене учасниками розгляду шляхом подання в 30-денний строк з дня проголошення рішення апеляційної скарги в апеляційному порядку безпосередньо до Львівського апеляційного суду.

До дня початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи, апеляційні скарги подаються учасниками справи через Сокальський районний суд Львівської області.

Головуючий: Л. Ю. Фарина