Справа № 661/3854/16-ц
Провадження № 2/661/84/18
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

05 лютого 2018 року

Новокаховський міський суд Херсонської області в складі:

головуючої судді: Бойко М.Є.,

за участю секретаря - Асанової Н.Ю.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні, в м. Нова Каховка, цивільну справу за позовом ОСОБА_1, в інтересах якої діє адвокат ОСОБА_2, до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування в зв`язку із заподіянням шкоди здоров`ю, -

в с т а н о в и в:

ОСОБА_1 звернулася до суду із вищевказаним позовом. Просила стягнути з відповідача на свою користь в рахунок страхового відшкодування збитків та шкоди, спричиненої її здоров`ю, 33052 грн., а також всі понесені нею судові витрати по справі.

В обґрунтування заявлених вимог посилалась на те, що 07.07.2016 року, між нею та ТОВ «Страхова компанія «Київ РЕ» був укладений договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 574474, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству, пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю застрахованої особи та непередбаченими медичними та додатковими витратами, відповідно до програми страхування «А»з першою групою ризику та територією дії, в яку входить Німеччина та яка включає в себе невідкладні медичні послуги, такі як: невідкладна стаціонарна допомога, невідкладна амбулаторна допомога, оплата ліків, придбаних за рецептом лікаря, необхідна, призначена лікарем заміна окулярів до 100 євро, невідкладна стоматологічна допомога до 50 євро та евакуація/репатрація. Відповідно до умов цього договору нею був внесений обов`язковий страховий внесок 100 євро, а компанія-страхувальник зобов`язалась у разі настання страхового випадку виплатити страхову виплату на умовах та в строки, передбачені умовами цього договору.

У вересні 2016 року, перебуваючи за кордоном в м.Бонн, Німеччині, різко погіршився стан здоров`я позитвачки, в зв»язку із чим вона була змушена звернутися в цій країні до лікарні за медичною допомогою. Так, в період з 05.09.2016 року по 12.09.2016 року вона перебувала на стаціонарному лікуванні в Університетській клінічній лікарні м.Бонн з діагнозом «запалення вестибулярного нерву». У відповідності із умовами договору страхування телефоном повідомила асистуючу компанію «Савітар груп» про настання страхового випадку; у відповідь її запевнили, що лікування буде оплачено. 07.09.2016 року нею було проведено передоплату у розмірі 100 євро та виписаний лікарняний чек за повну оплату лікування у розмірі 1845 євро, з вимогою його оплати до 14 жовтня 2016 року. У строк до 08 жовтня 2016 року оплата за лікування страхувальником так проведена і не була, а тому позивачка, повернувшись на той час до України, зателефонувала до відповідача з вимогою відшкодувати витрати на лікування, на що отримала відмову з посиланням на те, що її випадок не є страховим. У зв`язку із тим, що відповідач свої зобовязання за договором страхування не виконав, вона змушена була сплатити власні кошти за лікування в Германії у розмірі 1000 євро, крім того, була позбавлена можливості завершити повний курс лікування, а тому стан здоров`я знову погіршився, і вона звернулася за допомогою до Херсонської обласної клінічної лікарні, де перебувала на стаціонарному лікуванні з 18.10.2016 року по 27.10.2017 року та з 06.12.020161 року по 13.12.2017 року з діагнозом «гостра правостороння сенсорна приглухуватість 5 ступеню», витративши 2780 грн.. Після цього знову, в установленій у договорі формі, з наданням усіх передбачених документів, вона звернулась до ТОВ «Страхова компанія «Київ РЕ» за виплатою суми страхового відшкодування, але знову отримала в цьому відмову з посиланням на те, що її захворювання вестибулярна невропатія не є страховим випадком, а також на те, що нібито нею не надано необхідних документів, які підтверджують оплату лікування. За таких обставин вона змушена звернутись до суду із даним позовом.

В ході судового розгляду ОСОБА_1 та її представник адвокат ОСОБА_2 позовні вимоги збільшили. Просили стягнути з відповідача на користь позивача в рахунок відшкодування понесених нею витрат на лікування 1857,08 євро по курсу Національного Банку України на день винесення рішення та оплату судових витрат: зі сплати судового збору в сумі 551,20 грн. та правничої допомоги адвоката в сумі 5400 грн..

Представник відповідача в судове засідання не з»явився, у відзиві на позовну заяву ОСОБА_1 проти задоволення позовних вимог ОСОБА_1В заперечував, посилаючись на те, що останньою до заяви від 28.10.2016 року не було додано документів, обов'язкових для надання та передбачених чинним законодавством України та Договором страхування для прийняття рішення про виплату їй страхового відшкодування.

Окрім того, відповідач зазначив, що з наданих заявником документів Страховій компанії «Київ Ре» стало відомо, що ОСОБА_3 була госпіталізована лише для симптоматичного лікування та подальшого діагностування, діагноз - Н81.2 вестибулярна нейропатія не є страховим випадком, оскільки є нервовим захворюванням, а тому витрати на лікування цього захворювання відшкодуванню не підлягають.

Заслухавши позивача, її адвоката, дослідивши матеріали справи, суд вважає, що позов підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Відповідно до ст. 3 ЦПК України, кожна особа має право в порядку , встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів.

Статтею 979 ЦК України передбачено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з: життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); володінням, користуванням і розпоряджанням майном (майнове страхування); відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності).( ст. 980 ЦК України)

Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.( ч. 2 ст. 9 ЗУ«Про страхування»).

Статтею 988 Цивільного кодексу України встановлено обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування у встановлений договором строк.

Судом встановлено, що 07.07.2016 року між сторонами було укладено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 547447 (далі Договір), предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству, пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю Застрахованої особи та непередбаченими медичними та додатковими витратами за Програмою А (медичні витрати), яка передбачає відшкодування доцільних витрат за невідкладну медичну допомогу при гострому захворюванні або нещасному випадку, які передбачені умовами Договору та виникли під час подорожі (поїздки) Застрахованої особи за кордон України, в тому числі за невідкладну стаціонарну допомогу в медичних закладах ( забезпечення лікарськими засобами, у тому числі медикаментами, діагностику та обстеження, лікувальні процедури та маніпуляції, в т.ч. невідкладні оперативні втручання, консультації лікарів-спеціалістів, перебування та харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі) до 2000 Євро на один страховий випадок.

Відповідачем не заперечується той факт, що 05.09.2016 року, під час перебування у Німеччині ОСОБА_1 була госпіталізована в зв»язку із раптовою втратою слуха з права, системним запамороченням з підозрою внутрішньочерепного ураження або новоутворення та по 12.09.2016 року перебувала на стаціонарному лікуванні в Університетській клінічній лікарні м.Бонн, за наслідками обстеження основний діагноз - «запалення вестибулярного нерву». Підсумкова сума лікування 1957,08 євро, внесений авансовий платіж 07.09.2016 року 100 євро.

28 жовтня 2016 року ОСОБА_1 звернулась до Страхової компанії «Київ-РЕ» із заявою про страхову виплату їй у розмірі 1957,08 Євро суми, яку вона сплатила за курс стаціонарного лікування в Університетській Кліниці м. Бонн, Німеччина з 05.09.2016 року по 12.09.2016 року. Листом відповідача № 2014 від 22.11.2016 року їй у проведенні цієї виплати було відмовлено в зв»язку із відсутністю підтверджуючих документів оплати рахунків, а також в зв»язку з тих, що її захворювання не є, на думку компанії, страховим випадком за змістом п.п. 3.1 розділу 3 умов Договору, оскільки не потребувало невідкладної медичної допомоги та є нервовим захворюванням (розладом), витрати на лікування якого відшкодуванню не підлягають (п.п. 5.2.8 п.5 Договору).

Проаналізувавши зібрані у справі докази судом беззаперечно встановлено, що подія, яка відбулася, є страховим випадком, а відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування в повному обсязі є безпідставною з таких мотивів

Пунктом 3.3. розділу 3 Договору від 07.07.2016 року визначено, що страховим випадком є здійснення застрахованою особою медичних витрат за межами України з оплати вартості медико-санітарної допомоги та іншої допомоги у зв'язку з гострим захворюванням застрахованої особи, розладом її здоров'я внаслідок нещасного випадку, що сталися під час подорожі (поїздки) застрахованої особи, внаслідок чого виникає обов'язок страховика здійснити страхову виплату застрахованій особі після повернення на територію України на умовах договору, якщо інше не передбачено умовами договору.

За змістом підпункту 3.1 розділу 3 умов Договору страхування страховим ризиком є гостре захворювання Застрахованої особи, що сталося несподівано і становить загрозу для її життя і здоров»я та потребує невідкладної медичної допомоги.

У відповідності із підпунктом 1.5 Договору гостре захворювання - це раптове, різке погіршення медичного стану, що виникло несподівано, у повністю здорової Застрахованої особи, причини виникнення якого ніяк не пов»язані із медичним станом Застрахованої особи, що існував до моменту початку погіршення медичного стану.

Як вбачається із офіційного перекладу документів Університетської клінічної лікарні в м.Бонн, що містяться в матеріалах справи, ОСОБА_1 була невідкладно госпіталізована і проходила лікування в період з 05.09.2016 року по 12.09.2016 року; невідкладна госпіталізація була проведена у зв'язку із раптовим різким її погіршенням здоров»я запаморочення, втрата слуху, тобто сталось раптове гостре захворювання Застрахованої особи, яке виникло несподівано та становило загрозу для її життя і здоров'я,оскільки мала місце підозра на важку патологію, а тому це захворювання потребувало невідкладної медичної допомоги.

Всупереч вимогам ч.1 ст. 81 ЦПК України відповідач не надав суду доказів щодо протилежних обставин захворювання ОСОБА_1, а також того, що причини виникнення захворювання позивача 05.09.2016 року пов»язані із медичним станом Застрахованої особи, що існував до моменту початку погіршення її медичного стану.

Таким чином, надані лікарями Клініки м. Бонн пацієнту ОСОБА_1 медичні послуги з приводу її раптового захворювання в повному об»ємі є невідкладною медичною допомогою, вказана подія є страховим випадком, з якого виник обовязок Страховика здійснити страхове відшкодування в повному обсязі.

З аналізу п. 5 ч. 1 ст. 989 Цивільного кодексу України, яким на страхувальника покладено обов'язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, та ст. 991 ЦК України, ст. 26 Закону України "Про страхування"випливає, що правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку в строк, який дає страховику можливість дослідити обставини випадку і дійти висновку про визнання його страховим випадком чи про відмову в цьому. Сам по собі факт порушення страхувальником визначеного договором порядку повідомлення про настання страхового випадку не може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

Тобто, виходячи зі змісту цих норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку.

В ході розгляду справи було встановлено, що Позивачкою були надані відповідачу оригінали документів, які їй були видані в лікарні: довідки про перебування на лікуванні та рахунки про його оплату, що підтверджується її заявою про настання страхового випадку та страхову виплату від 28.10.2016 року,а тому протилежні доводи відповідача є неспроможними.

Таким чином,свої зобов'язання за Договором від 07.07.2016 року позивачка виконала без порушення його умов.

Згідно розрахунків клініки витрати позивачки по вказаній події склали 1957,08 євро.

У відповідності із п.10.7 Договору остаточний розмір страхового відшкодування встановлюється після її відрахування із суми збитків франшизи.

Враховуючи наведене, суд приходить до висновку про підставність та обґрунтованість позову та вважає, що з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» слід стягнути на користь ОСОБА_1 1857,08 Євро, що еквівалентно на час розгляду справи, за офіційним курсом Національного Банку України сатновить 64 682,09 грн. (1 євро = 34 грн. 83 коп.).

При цьому не підлягають задоволенню позовні вимоги ОСОБА_1 щодо відшкодування витрат на подальше лікування, яке вона проходила вже, перебуваючи в Україні, оскільки це лікування не має жодного відношення до страхового випадку, на який поширюється дія укладеного між сторонами договору добровільного медичного страхування.

З урахуванням кількості годин, витрачених адвокатом на складання позовної заяви та участі в судових засіданнях, сума витрат на правничу допомогу в розмірі 5400 грн. не виходить за межі граничних розмірів, підтверджується належними та допустимими доказами відповідно до ст.ст. 77,78 ЦПК України, а тому відповідно до ст. 137 ЦПК України підлягає стягненню з відповідача на користь позивача .

З урахуванням задоволення позову та відповідно до ст. 141 ЦПК України стягненню з відповідача підлягає також сплачена позивачем при зверненні до суду грошова сума судового збору 551,20 грн.

На підставі викладеного та, керуючись ст.11, 16, 979, 980, 982, 983, 990, 991 ЦК України, ст.8, 16, 26 Закону України "Про страхування", ст.ст. 10,12-13, 81,82, 89 , 137 141,259, 263-265, 273, 354 ЦПК України, суд

в и р і ш и в:

Позов ОСОБА_1, в інтересах якої діє адвокат ОСОБА_2, до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування в зв`язку із заподіянням шкоди здоров`ю задовольнити частково.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» (01033, м.Київ, вул. Тарасівська, 38, ) на користь ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1, проживаючої за адресою: ІНФОРМАЦІЯ_2, в рахунок відшкодування збитків та шкоди, спричиненої здоров`ю 64 682,09 грн., а також витрати зі сплати судового збору в сумі 551,20 грн. та витрати на правову допомогу в сумі 5 400 грн.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана до апеляційного суду Херсонської області через Новокаховський міський суд протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Ознайомитись з текстом судового рішенням в електронній формі сторони можуть за веб-адресою Єдиного державного реєстру судових рішень: http://www.reyestr.court.gov.ua/.

Учасники справи можуть отримати інформацію щодо даної справи за веб-адресою сторінки на офіційному вебпорталі судової влади України в мережі Інтернет: http://court.gov.ua/fair/sud2117.

Повний текст рішення виготовлено 12 лютого 2018 року.

Суддя М. Є. Бойко