печерський районний суд міста києва
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

20 листопада 2018 року Печерський районний суд м. Києва у складі:

головуючого - судді Новака Р.В.,

при секретарі судового засідання - Сердюк К.О.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» про стягнення коштів, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовом до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» про стягнення коштів, в якому просив стягнути з відповідача на його користь суму визнаних страховиком витрат у розмірі 76048,00 грн., суму неустойки (пені) за період з 01.03.2015 по 01.09.2017 у розмірі 45837,34 грн., моральну шкоду в розмірі 20000,00 грн. та судові витрати. Позовні вимоги обґрунтовує тим, що відповідачем безпідставно не виконано зобов`язання по сплаті страхового відшкодування, що порушує права позивача, у зв`язку з чим, позивач був змушений звернутися до суду для захисту його порушених прав з даним позовом. В обґрунтування позовних вимог позивач посилається на те, що в період з 19.10.2014 по 29.12.2014 включно донька позивача перебувала на лікуванні згідно умов договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я), договір №72.0463860.230 від 26.12.2013. За погодженням із ПрАТ «СК «Альфа Страхування» позивач самостійно оплачував частину ліків та медичних послуг, необхідних для лікування застрахованої особи - його доньки ОСОБА_2 . Вказує на те, що всі витрати були завчасно погоджені із страховиком згідно умов договору, часткова оплата ліків та медичних послуг здійснювалась позивачем виключно в зв`язку з технічними проблемами страховика, зокрема неможливістю забезпечення страховиком оперативної доставки ліків, відсутність у партнерській мережі аптек. Після смерті доньки, позивач 16.01.2015 звернувся із заявою та фінансовими документами до страховика про відшкодування таких витрат. На теперішній час відповідач ухиляється від сплати страхового відшкодування та всієї документації щодо страхового випадку стосовно померлої ОСОБА_2 , умисно затягує надання позивачу рішення щодо виплати страхового відшкодування, грубо порушуючи його права як спадкоємця споживача. Рішенням Печерського районного суду м. Києва від 23.10.2017 частково задоволені вимоги позивача та стягнуто з ПрАТ «СК «Альфа Страхування» грошові кошти в розмірі 76048,26 грн., пеню у розмірі 45837,34 грн., моральну шкоду в сумі 4000,00 грн. В задоволенні інших вимог відмовлено.

Ухвалою Печерського районного суду м. Києва від 30.08.2018 заяву відповідача ПрАТ «СК «Альфа Страхування» про перегляд заочного рішення задоволено, заочне рішення від 23.10.2017 скасовано та призначено справу до розгляду за правилами позовного провадження.

Позивач в судове засідання не з`явився. Причини неявки суду не відомі.

Представник відповідача в судове засідання не з`явився, надав відзив від 24.09.2017, в якому просив відмовити в задоволенні позовних вимог, виклав свої заперечення проти позову, посилаючись на те, що відносини між ПрАТ «СК Альфа Страхування», страхувальником ТОВ «Диджитал Скринз» та застрахованою особою ОСОБА_2 , регулюються на підставі договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №072.0463860.230 від 27.12.2013. Вказує на те, що відділом з врегулювання та експертизи збитків з ДМС ПрАТ «СК Альфа Страхування» було розглянуто заяву позивача від 16.01.2015 щодо здійснення страхової виплати з приводу настання випадку із застрахованою особою ОСОБА_2 , що призвело до необхідності отримання медичних послуг при стаціонарному лікуванні.

08.06.2017 та 16.06.2017 ПрАТ «СК Альфа Страхування» було отримано копії медичної карти стаціонарного хворого №920 Олександрівської клінічної лікарні за період лікування з 19.10.2014 по 22.10.2014 та копії медичної карти стаціонарного хворого № за період лікування з 22.12.2014 по 29.12.2014 з медичного закладу ТОВ «Фірма Медіком». Відповідно до наданого ОСОБА_1 копії епікризу відділення ХТВ №1 вперше діагноз «Са (рак) правої молочної залози» було встановлено застрахованій особі ОСОБА_2 в червні 2013 року (заключення ПГЗ (цитол.дослідження) ПГЗ №30414/13 від 27.06.2013 скирт (комплекси інвазивної карциноми), тобто, до початку дії договору.

Дослідивши матеріали справи, оцінивши подані учасниками провадження докази у їх сукупності та співставленні, суд прийшов до наступних висновків.

Відповідно до ст. 4 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів.

Стаття 12 ЦПК України передбачає, що цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Відносини, що склалися між сторонами, а також між страховиком і страхувальником, врегульовані положеннями ЦК України, Закону України «Про страхування» та Правилами добровільного страхування життя.

Згідно ст.ст. 979, 980 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Факт укладання договору страхування може посвідчуватися страховим свідоцтвом (полісом, сертифікатом), що є формою договору страхування (ч. 3 ст. 18 Закону України «Про страхування»).

Судом встановлено, що 27.12.2013 між ПрАТ «СК «Альфа Страхування», страхувальником ТОВ «Диджитал Скринз» та ОСОБА_2 було укладено Договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) № 072.0463860.230.

У період з 19.10 по 29.12.2014 включно донька позивача перебувала на лікуванні згідно умов договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) договір №72.0463860.230 від 26.12.2013. За погодженням з ПрАТ «СК «Альфа Страхування», позивач самостійно оплачував частину ліків та медичних послуг, необхідних для лікування застрахованої особи - доньки позивача ОСОБА_2 , всі витрати були завчасно погоджені зі страховиком згідно умов договору, часткова оплата ліків та медичних послуг здійснювалась ним виключно у зв`язку з технічними проблемами страховика, зокрема неможливістю забезпечення страховиком оперативної доставки ліків, відсутність у партнерській мережі аптек. Позивачем не було здійснено жодних оплат без попереднього погодження зі страховиком. Після смерті доньки ОСОБА_2 , позивач 16.01.2015 звернувся із заявою та фінансовими документами до страховика про відшкодування таких витрат.

Листом №322/7 від 06.02.2015 ПрАТ «СК «Альфа Страхування» повідомило, що «згідно наданих Вами підтверджуючих документів загальний розмір витрат становить - 76048,26 грн. Рішення по випадку застрахованої особи ОСОБА_2 буде прийнято після отримання всіх рахунків від медичних закладів, яким надавалися гарантії оплати від ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» та отримання від ОСОБА_1 копії свідоцтва про право на спадщину у випадку визнання його спадкоємцем померлого…».

У видачі свідоцтва про право на спадщину позивачу було відмовлено, на підставі того, що на запити нотаріуса, посадовими особами - директором з організації сервісу добровільного медичного страхування ПрАТ «СК «Альфа Страхування» надано відповіді, що страховик не може повідомити нотаріусу суму належного страхового відшкодування спадкоємцям «застрахованої особи» - ОСОБА_2 і немає підстав для здійснення компанією страхового відшкодування, оскільки спадкоємець не надав компанії запитуваних ними документів.

Оскільки договір страхування - це договір про фінансову послугу, яка відноситься до небанківського сектору, позивач звернувся зі скаргою про захист своїх прав як споживача до Нацкомфінпослуг України (Національна комісія що здійснює регулювання у сфері ринків фінансових послуг).

Після проведення перевірки ПрАТ «СК «Альфа Страхування» за заявою позивача, було виявлено ознаки порушення страховиком законодавства, а саме прийняття невмотивованого рішення про відмову виплати страхового відшкодування. За результатом розгляду справи, до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» було застосовано захід впливу, у вигляді розпорядження №333 від 21.02.2017, відповідно до якого ПрАТ «СК «Альфа Страхування» зобов`язано усунути порушення.

У відповідності з ч. 1 ст. 18 Закону України «Про страхування» для укладання договору страхування страхувальник подає страховику письмову заяву за формою, встановленою страховиком, або іншим чином заявляє про свій намір укласти договір страхування. При укладанні договору страхування страховик має право запросити у страхувальника баланс або довідку про фінансовий стан, підтверджені аудитором (аудиторською фірмою), та інші документи, необхідні для оцінки страховиком страхового ризику.

Відділом з врегулювання та експертизи збитків з ДМС ПрАТ «СК Альфа Страхування» було розглянуто заяву позивача від 16.01.2015 щодо здійснення страхової виплати з приводу настання випадку із застрахованою особою ОСОБА_2 , що призвело до необхідності отримання медичних послуг при стаціонарному лікуванні.

Для об`єктивного розгляду справи, з`ясування всіх обставин випадку, ПрАТ «СК Альфа Страхування» направило запити щодо отримання копії історії хвороби застрахованої особи ОСОБА_2 з медичних закладів Олександрівської клінічної лікарні та медичного закладу ТОВ «Медіком».

08.06.2017 та 16.06.2017 ПрАТ «СК Альфа Страхування» було отримано копії медичної карти стаціонарного хворого №920 Олексадрівської клінічної лікарні за період лікування 19.10.2014 по 22.10.2014 та копії медичної карти стаціонарного хворого № за період лікування з 22.12.2014 по 29.12.2014 з медичного закладу ТОВ «Фірма Медіком».

Лікарями медичних закладів, відповідно до вимог законодавства визначено, що основним захворюванням, за яким проводилося лікування ОСОБА_2 в період з 19.10.2014 по 29.12.2014, є захворюванням за МКХ-10 (Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров`я Десятого перегляду) С50 - злоякісне новоутворення молочної залози.

Відповідно до п. 3.2 ч. 2 договору «Не являються страховыми случаи (если другое не предусмотрено Программой страхования Приложение №2 Договора страхования):

п. 3.2.13 выявленной до начала действия настоящего договора злокачественной опухоли. При впервые выявленном онкологическом заболевании оплачивается стоимость хирургического лечения и один курс специфической противоопухолевой химио- или радиоизотопно терапии».

Відповідно до наданого ОСОБА_1 копії епікризу відділення ХТВ №1 вперше діагноз «Са (рак) правої молочної залози» було встановлено застрахованій особі ОСОБА_2 в червні 2013 року (заключення ПГЗ (цитол.дослідження) ПГЗ №30414/13 від 27.06.2013 скирт (комплекси інвазивної карциноми), тобто, до початку дії договору.

Лікарями медичного закладу достовірно не зазначено наявність гострої чи загострення хронічної герпесвірусної інфекції та призначення протигерпетичних препаратів (ацикловір, зовіракс) носять профілактичний підтримуючий характер, зважаючи на імунодефіцит, який є проявом лікування злоякісного новоутворення.

Згідно з консультативним висновком лікаря інституту імунології та алергології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ОСОБА_2 1979 року встановлено діагноз «Хронічний вірусний менінгоенцефаліт» у пацієнтки з оперованим раком молочної залози і курсами протипухлинної хіміотерапії та опромінення» та призначено препарати цимивен, октагам та альфаферон.

Отже, лікарем-імунологом в межах його компетенції встановлено наявність хронічної вірусної інфекції без наявності загострення такого інфекційного процесу.

Відповідно до п. 3.3.23 ч.2 Договору, страховик не оплачує вартість лікування даного хронічного захворювання, оскільки, як доведено лікарями медичних закладів тяжкість стану метастазами раку молочної залози; програми страхування, відповідно до якої хронічне захворювання поза стадії загострення, не є страховим ризиком.

За ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Згідно ч.4, 5 ст. 25 Закону України «Про страхування» у разі необхідності страховик або Моторне (транспортне) страхове бюро можуть робити запити про відомості, пов`язані із страховим випадком, до правоохоронних органів, банків, медичних закладів та інших підприємств, установ і організацій, що володіють інформацією про обставини страхового випадку, а також можуть самостійно з`ясовувати причини та обставини страхового випадку. Підприємства, установи та організації зобов`язані надсилати відповіді страховикам та Моторному (транспортному) страховому бюро на запити про відомості, пов`язані із страховим випадком, у тому числі й дані, що є комерційною таємницею. При цьому страховик та Моторне (транспортне) страхове бюро несуть відповідальність за їх розголошення в будь-якій формі, за винятком випадків, передбачених законодавством України.

06.12.2014 року лікарями медичного закладу, де проходила лікування ОСОБА_2 та які безпосередньо слідкували за її станом здоров`я, лікування препаратами було відмінено в зв`язку з їх неефективністю, але представники застрахованої особи з 06.12.2014 року продовжували купувати даний медичний засіб для лікування.

Згідно з Інструкцією для медичного застосування лікарського засобу, октагам фармакотерапевтична група - Імуноглобін людини нормальний для внутрішньовенного введення, затвердженою Міністерством охорони здоров`я України №636 від 09.09.2014 року, даний препарат не використовується як противірусний засіб, показанням до його застосування є замісна терапія при синдромі первинного імунодефіциту та імуномоделююча терапія.

Тобто, октагам, в даному випадку, призначено з метою корекції наявного імунодефіциту та, відповідно до умов п. 3.2.16 ч. 2 договору, страховик його вартість не відшкодовує.

Згідно з п. 5.4.4 ч. 2 договору, страхова виплата відбувається на підставі фінансових документів, що підтверджують розмір і факт оплати медичних послуг і медикаментів та визначено вичерпний перелік таких документів - касові і товарні чеки.

Проте, всупереч вимогам п. 5.4.4 ч. 2 договору, позивачем надано відповідачу товарно-транспортні накладні, заявку на доставку лікарських засобів з аптек та акт по наданим послугам ТОВ «Фірма Медіком» на загальну суму 37 813,40 грн., які не є фінансовими документами, що підтверджують оплату ним послуг, як за договором, так і за законодавчими актами даній сфері.

Відповідно до ст.ст. 982, 985, 988-989, 991 ЦК України істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Страхувальник має право при укладенні договору страхування призначити фізичну або юридичну особу для одержання страхової виплати (вигодонабувача), а також замінювати її до настання страхового випадку, якщо інше не встановлено договором страхування.

За змістом ст.ст.20-22 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Страхувальник зобов`язаний при укладанні договору страхування надати інформацію страховикові про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику. У разі смерті страхувальника, який уклав договір особистого страхування на користь третіх осіб, його права і обов`язки можуть перейти як до цих осіб, так і до осіб, на яких відповідно до закону покладено обов`язки щодо охорони прав і законних інтересів застрахованих.

Підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Відповідно до ст. 26 Закону України «Про страхування», п. 5.4.3 Правил підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку.

Згідно п. 5.4.6. Правил підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є свідоме надання страхувальником страховику неправдивих відомостей, за винятком випадку, коли страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем, спадкоємцем застрахованої особи) було доведено, що це порушення ніяк не вплинуло на настання страхового випадку та розмір страхової виплати.

Таким чином, вищевказані норми права зобов`язують сторони надавати один одному відповідну інформацію, страховика про умови та правила страхування, страхувальника про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, а також встановлюють відповідні наслідки та відповідальність за невиконання цих умов.

Таким чином, вимоги позивача щодо відшкодування витрат на лікування захворювання, діагноз якого не підтвердився та не був причиною погіршення стану здоров`я ОСОБА_2 в період з 19.10.2014 по 29.12.2014 не є обґрунтованим, оскільки даний діагноз був попереднім, після повного обстеження знятий, та відповідач, відповідно до умов договору, не несе відповідальність за дії лікарів медичного закладу, в тому числі призначення лікування захворювання, діагноз якого в подальшому не було підтверджено.

Посилання позивача на те, що за період з 19.10.2014 по 29.12.2014 результати магнітно-резонансних томографій головного мозку не підтверджують онкологічне захворювання, є такими, що не знайшли свого підтвердження, оскільки за висновками магнітно-резонансної терапії від 22.10.2014, 26.11.2014 є посилання на вторинний характер процесу (метастази).

Також, оскільки договором добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №072.0463860.230 від 27.12.2013 не передбачено таку відповідальність, як відшкодування моральної шкоди, позовні вимоги в цій частині задоволенню не підлягають.

Виходячи з викладеного, суд приходить до висновку, що ПрАТ «СК Альфа Страхування», приймаючи рішення про відмову у страховій виплаті, діяло відповідно до вимог п. 3 ч. 1 ст. 991 ЦК України, п. 3 ч. 1 ст. 26 Закону України «Про страхування», п. 5.4.3 Правил страхування життя, у зв`язку з чим позовні вимоги задоволенню не підлягають.

На підставі викладеного та керуючись ст.ст. 21, 26 Закону України «Про страхування», ст.ст. 979, 982, 985, 989, 991 ЦК України, ст.ст. 12, 13, 76-81, 259, 263-265, 268, 430 ЦПК України, суд, -

ВИРІШИВ:

В задоволенні позову ОСОБА_1 до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» про стягнення коштів - відмовити.

Рішення суду може бути оскаржене шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня складання повного тексту судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення не були вручене у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження на рішення суду - якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Апеляційні скарги подаються учасниками справи до Київського апеляційного суду або через Печерський районний суд м. Києва.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя Р.В. Новак