Справа №442/7422/16-ц
Провадження №2/442/125/2018
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

26 квітня 2018 року Дрогобицький міськрайонний суд Львівської області

у складі :

головуючого судді Хомика А.П.,

за участю секретаря Лужецької С.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в місті Дрогобичі цивільну справу в порядку загального позовного провадження за позовом ОСОБА_1яни Іванівни до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про захист прав споживача та стягнення страхової виплати, -

ВСТАНОВИВ:

23.11.2016 року ОСОБА_1 звернулась до суду із зазначеним позовом до відповідача, в якому просить стягнути з останнього в її користь страхову виплату у розмірі 58320,93 грн. та штраф у розмірі 2916,05 грн. за Договором добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ/0377204 від 03.09.2015 року.

В обґрунтування позовних вимог покликається на те, що 03 вересня 2015 року між нею, ОСОБА_1 (до одруження ОСОБА_2) М.І. та ПрАТ «СК «Провідна» був укладений договір добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ/0377204 з терміном дії з 10 вересня 2015 року по 10 вересня 2016 року

Між ними, як сторонами Договору було узгоджено усі істотні умови такого договору, зокрема: предмет договору, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний здійснити виплату у разі настання страхової випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та момент набрання ним чинності на Умовах добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ/0377204, які невід'ємною частиною даного Договору.

30 червня 2016 року під час перебування на відпочинку в м.Дрезден, Німеччина, вона відчула раптовий біль справа, який супроводжувався нудотою та блюванням. Вона звернулася до найближчої лікарні, якою виявилася Академічна клінічна лікарня при технічному університеті м. Дрезден. Там вона була невідкладно госпіталізована і перебувала у клініці на стаціонарному лікуванні до 30 липня 2016 року. Під час обстеження у неї було виявлено застій сечі в нирках (гідронефроз), який потрібно було негайно усунути шляхом стентування. Без лікування вона не змогла б продовжувати поїздку. Під час поїздки вона перебувала на 6 місяці вагітності, перед, поїздкою почувалася добре, ніколи на дане захворювання не хворіла.

У відповідності до Умов, страховим випадком є гостре захворюванні застрахованої особи (п. 11.1.1.). Відтак, оскільки даний раптовий розлад здоров'я вона вважала страховим випадком, нею було надано до клініки копію Договору для надання можливості звернутися до ПрАТ «СК «Провідна».

Згідно ч.1 Договору медичним ассистансом страховика є BALT АSSISTANСЕ (ОСОБА_3), за допомогою якого страховик забезпечує надання застрахованій особі медичних, медико-транспортних та інших послуг, зокрема відповідно до опції «Стаціонарне лікування» (п. 11.2. Умов.).

Під час її стаціонарного лікування, у період дії Договору, повідомлено вищевказаного медичного ассистанса, а 14 липня 2016 року для ОСОБА_3 було виставлено рахунок № НОМЕР_1 на загальну суму 1781,88 Євро.

Згідно даного рахунку вартість надання послуги 065А6: «Інше передродове стаціонарне перебування з надзвичайно тяжким СС або складним діагнозом» становить 1822,67 Євро, з яких нею оплачено лише 100 Євро. Крім того, передбачено умови оплати рахунку, згідно яких сума повинна бути оплачена 28.07.2016 року. При перевищенні терміну оплати передбачено штраф у розмірі 5% від суми.

Оскільки ні медичним ассистансом, ні страховиком, рахунок до 28.07.2016 року оплачено не було, вона у передбачений п.18 розділу III Умов добровільного страхування подорожуючих за межами України, строк, надала Відповідачу необхідні документи для одержання страхової виплати.

Згідно п. 14.1 Умов страхова виплата визначається виходячи з вартості фактично наданих застрахованій особі медичних та (або) інших послуг в межах встановлених Договором лімітів зобов'язань з урахуванням франшизи.

В серпні 2016 року вона отримала відповідь ПрАТ «СК «Провідна» про відмову у страховій виплаті, так як зазначений страховий випадок гідронефроз не є гострим захворюванням.

Не погоджуючись з відповіддю страховика вона звернулася до нього вдруге і 06 жовтня 2016 року отримала повідомлення про те, що підстави для перегляду рішення про відмову їй у страховій виплаті, відсутні.

Вважає відмову страховика, ПрАТ «СК «Провідна», незаконною, оскільки гідронефроз, як захворювання, згідно офіційних медичних видань характеризується підвищенням розмірів нирки, її щільності, пов'язане ускладненням відтоку сечі з нирки. Причиною, цього захворювання у неї стало збільшення матки та дитини під час вагітності. Без належного лікування в цей момент це могло б викликай прогресуючу атрофію нирок, втрату дитини і навіть призвести до смерті, a тому відкладення лікування гідронефрозу до повернення в Україну загрожувало її здоров'ю та життю, а також її дитини.

Про те, що захворювання, яке виникло у неї раптово під час перебування в поїздці по Німеччині, не є вродженим і було в цей момент для мене небезпечним було спеціально повідомлено страховика головним лікарем Академічної клінічної лікарні при технічному університеті м.Дрезден Андреасом ОСОБА_4 листом від 26.09.2016 року.

Відтак вважає, що дане захворювання є страховим випадком, а тому страховик повинен був здійснити страхову виплату, виходячи з вартості фактично наданих їй медичні послуг відповідно до рахунку № НОМЕР_1 від 14.07.2016 року, яка станови 1781,88 Євро + штраф у розмірі 5% від цієї суми.

Станом на 29 березня 2018 року курс валюти Євро до національної валюти гривні, встановлений Національним банком України становив - 32.73 грн., а тому страхова компанія повинна виплатити їй страхову виплату у сумі 58320,93 грн. ( 1781,88 євро х 32,73 грн.) та штраф у розмірі 2916,05 грн. ( 58320,93 х 5%).

10.02.2017 року від відповідача надійшло заперечення на позов в якому останній вказує на те, що відповідно до договору страхування, ОСОБА_2 застрахована за програмою страхування медичних витрат «А».

Відповідно до ч. 2 ст. 8 ЗУ «Про страхування»:

Страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику або іншій третій особі.

Відповідно до п. 11.1 Договору страхування, Страховим випадком є подія, передбачена програмою страхування, що сталася протягом періоду дії Договору страхування (дії страхового захисту за Договором страхування) та не є виключенням зі страхових випадків або обмеженням страхування згідно з цими Умовами страхування внаслідок якої Застрахована особа отримує медичні та (або) додаткові послуги, передбачені програмою страхування, внаслідок чого виникає зобов'язання Страховика здійснити страхову виплату Страхувальникові (Застрахованій особі) або Асистансові згідно з умовами Договору страхування, а саме внаслідок:

1.1.1. Розладу здоров'я Застрахованої особи, що стався під час дії Договору врахування (страхового захисту за Договором страхування) та на території його дії наслідок:

1.1.1.1. Гострого захворювання Застрахованої особи;

1.1.1.2. Загострення хронічної хвороби;

1.1.1.3. Нещасного випадку.

25.07.2016 року позивач звернулась до відповідача із заявою № НОМЕР_2, відповідно до якої та наданих до неї документів, ОСОБА_1 30.06.2016 року на території Німеччини зверталасься до лікувального закладу з приводу гідронефрозу під час вагітності. Здійснено трансуретральне стентування.

За даними медичної літератури, гідронефроз вагітних може виникнути під час вагітності як стан внаслідок фізіологічного збільшення розмірів матки та росту плоду.

Гідронефроз вагітних розвивається поступово зі збільшенням розміру матки, може потребувати консервативного лікування, рідко оперативного лікування, рідко викликає глибокі функціональні порушення нирок, зникає після пологів.

Згідно розділу 11 Договору страхування № ТМ/0377204 від 03.09.2015р. страховим випадком є гостре захворювання. Тобто, вищенаведена подія не є страховим випадком за умовами Договору.

Згідно п.12.2.22. Договору страхування № ТМ/0377204 від 03.09.2015р., не покривається страхуванням та не підлягає відшкодуванню лікування, що за медичними показаннями може бути відкладене до повернення застрахованої особи до країни постійного проживання.

У відповідності до п. 12.4.5. Договору страхування № ТМ/0377204 від 03.09.2015р., не відшкодовуються витрати у звязку з подією, що виникла до початку дії Договору / перетину кордону.

Крім цього, заявлені позивачем витрати не підтверджені належним фінансовим документом про оплату. Таким чином, рішення відповідача про відмову у виплаті страхового відшкодування є законним та обгрунтованим.

В судовому засіданні представник позивача ОСОБА_5 позовні вимоги підтримала з підстав, викладених у позові. Просить позов задовольнити.

Представник відповідача в судове засідання не зявився, причин неявки не повідомив, хоча належним чином був повідомлений про час та місце судового засідання.

Вислухавши пояснення представника позивача, дослідивши матеріали справи, суд знаходить позов таким, що підлягає задоволенню з наступних підстав.

Стаття 1 Закону України «Про страхування» визначає, що страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Відповідно до статті 4 зазначеного Закону предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Згідно зі ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

За правилами статті 979 ЦК та частини першої статті 16 Закону України «Про страхування» за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно з частиною другої статті 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Частина перша статті 9 вищезазначеного Закону передбачає, що страхова сума - це грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку.

Відповідно до частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника і страхового акта.

Судом встановлено, що 03 вересня 2015 року між сторонами був укладений Договір добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ 0377204, строком дії з 10 вересня 2015 року до 10 вересня 2016 року.

Судом встановлено та відповідачем не оспорюється, що позивачка ОСОБА_1 перебувала на стаціонарному лікуванні з 30.06.2016 року по 03.07.2016 року у Академічній клінічній лікарні при технічному університеті м.Дрезден з діагнозом: гідронефроз, який був усунутий шляхом стентування.

Відповідно до листа-відповіді головного лікаря дипл.-мед. ОСОБА_4 від 26.09.2016 року, гідронефроз, який було виявлено у ОСОБА_1 не є вродженою патологією, такий виник внаслідок збільшення розмірів матки та дитини під час вагітності. Захворювання виникло раптово та неочікувано, потербувало негайного лікування.

Згідно рахунку № НОМЕР_1 від 14.07.2016 року, виданого ОСОБА_6 Ауе Академічна клінічна лікарня при технічному університеті м.Дрезден, вартість лікування ОСОБА_1 склала 1822,67 євро. Сума рахунку повинна бути оплачена до 28.07.2016 року.

З копії квитанції від 14.07.2018 року позивачкою ОСОБА_1 на рахунок ОСОБА_6 Ауе сплачено 100 євро.

Згідно листа-відповіді №17-10 ПрАТ «Страхова компанія «Провідна» ОСОБА_1 було відмовлено у страховій виплаті на підставі п.11.1.1, п.12.4.5, п.7.1.6 Договору добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ/0377204 від 03.09.2015 р., ст.26 ЗУ «Про страхування», оскільки гідронефроз під час вагітності не є гострим захворюванням і подія яка мала місце 30.06.2016 році на території Німеччини не є страховим випадком, остання виникла до початку дії договору/перетину кордону і могла бути відкладена до повернення застрахованої особи до країни постійного проживання.

На повторне звернення ОСОБА_1, ПрАТ «Страхова компанія «Провідна» листом від 06.10.2016 року №17-12/12244 повідомила, що рішення щодо відмови у виплаті страхового відшкодування за її заявою №НОМЕР_2 прийнято відповідно до умов договору страхування №ТМ/0377204/15 та підстави для його перегляду, на жаль, відсутні.

Як вбачається з висновку експерта №518/17 від 18.01.2018 року, у гр.. ОСОБА_1 дійсно мав місце двобічний гідронефроз під час вагітності і на момент її надходження до лікувального закладу «Helios Klinikum Aue» 30.06.2016 року був небезпечним для життя вагітної та плода станом, з можливими наслідками у вигляді ниркової недостатності, сепсису, передчасних пологів, тощо, тому потребував ургентного хірургічного втручання, а не лікування після повернення ОСОБА_1 в Україну 23.07.2016 року.

Відповідно до п. 10.1 укладеного між сторонами договору предметом договору страхування (об'єктом страхування) є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи, а саме: з оплатою вартості медичних послуг та інших послуг, наданих застрахованій особі, внаслідок розладу її здоров'я під час здійснення подорожі.

Відповідно до таблиці 1 договору до складу програми страхування «А» входять наступні опції (страхові ризики): стаціонарне лікування, амбулаторне лікування, невідкладна допомога, стоматологія (в межах 150 євро), невідкладна акушерська допомога, медичне транспортування, репатріація останків, позапланове повернення, телефонні переговори (в межах 50 євро).

Пункт 1.9 договору страхування передбачає, що асистансом (асистуючою компанією) є юридична або фізична особа, в тому числі суб'єкт підприємницької діяльності, яка діє від імені та за дорученням страховика і координує дії страхувальника (застрахованої особи), та осіб, які надають послуги страхувальникові (застрахованій особі) в разі настання певних подій (страхових ризиків), передбачених договором страхування, організовує, контролює, оплачує надання таких послуг та виконує інші дії від імені та за дорученням страховика.

На підставі договору від 1 липня 2014 року № 5289/14, укладеного між Асистанською компанією ТОВ «Балт Асистанс» та ПАТ «Страхова компанія «Провідна», асистансом за умовами укладеного між сторонами Договору страхування виступала компанія ТОВ «Балт Асистанс».

Статтею 526 Цивільного кодексу України визначено, що зобов'язання мають виконуватися належним чином відповідне до умов договору.

Відповідно до ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Такі ж положення зазначені в ст. 16 Закону України "Про страхування".

Згідно ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з життям, здоровя, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Згідно ч 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обовязок страховика здійснити виплату страхової суми ( страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до п.1.9 Умов добровільного страхування подорожуючих за межами України № ТМ/0377204 гостре захворювання застрахованої особи це раптове непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення здоровя застрахованої особи, зумовлене функціональними та (або) морфологічними змінами, у разі ненадання медичної допомоги може призвести до тривалого розладу здоров'я або загрожувати її життю та вимагає негайної медичної допомоги, яку неможливо відкласти до моменту, коли застрахована особа повернеться до країни свого постійного проживання.

Судом встановлено та не спростовано представником відповідача, що ОСОБА_1 перебуваючи на території Німеччини перенесла гостре захворювання, яке не можна було відкласти до повернення її до країни постійного проживання, що є страховим випадком.

За таких обставин суд приходить до висновку, що відмова відповідача від виплати страхового відшкодування на користь позивачки є такою, що не відповідає умовам укладеного між сторонами Договору, а тому вимоги позивача є обґрунтованими та такими що підлягають до задоволення, а тому з відповідача на користь ОСОБА_1 підлягає стягненню 1781,88 Євро ( 1881,88 євро - 100 євро сплачених позивачкою) + штраф у розмірі 5% від цієї суми, що станом на 29.03.2018 року відповідно до курсу валюти Євро до національної валюти гривні, встановлений Національним банком України становить 58320,93 грн. ( 1781,88 євро х 32,73 грн.) та штраф у розмірі 2916,05 грн. ( 58320,93 х 5%).

За замістом ст. 141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог, тому з відповідача слід стягнути на користь позивача 551,20 грн. сплаченого судового збору.

Керуючись ст. ст. 3, 6, 15, 16, 979, 988 ЦК України, Законом України «Про страхування», ст. 4, 5, 12, 13, 76 - 82, 110, 141, 259, 263 - 265, 268, 273 ЦПК України, суд, -

ухвалив:

Позов задовольнити.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» на користь ОСОБА_1яни Іванівни 58320,93 грн. страхового відшкодування, 2916,05 грн. штрафу та 551,20 грн. сплаченого судового збору.

Апеляційну скаргу на рішення суду може бути подано до апеляційного суду Львівської області протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя Хомик А.П.