Постанова

Іменем України

11 квітня 2018 року

м. Київ

справа № 501/724/16-ц

провадження № 61-4119св18

Верховний Суд у складі колегії суддів Першої судової палати Касаційного цивільного суду:

головуючого - Луспеника Д. Д.,

суддів: Білоконь О. В. (суддя-доповідач), Синельникова Є. В., Хопти С. Ф., Черняк Ю. В.,

учасники справи:

позивач - ОСОБА_4,

відповідач - приватне акціонерне товариство «Європейське туристичне страхування»,

розглянув у порядку спрощеного позовного провадження касаційну скаргу ОСОБА_4 на рішення Апеляційного суду Одеської області у складі колегії суддів: Плавич Н. Д., Ващенко Л. Г., Вадовської Л. М., від 22 листопада 2016 року,

ВСТАНОВИВ:

У березні 2016 року ОСОБА_4 звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» (далі - ПрАТ «Європейське туристичне страхування») про стягнення страхового відшкодування.

Позовна заява мотивована тим, що 24 липня 2014 року між ним та відповідачем був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за межами України. 24 травня 2015 року, під час подорожі до Іспанії він зламав руку, у зв'язку з чим потребував хірургічного втручання, про страховий випадок повідомив відповідача, між тим відповідач не відшкодував йому у добровільному порядку витрати на медичне лікування, позивач змушений був самостійно сплатити за лікування.

З урахуванням зазначеного ОСОБА_4 просив стягнути з ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на його користь страхове відшкодування у розмірі 4 545,0 євро, що станом на день пред'явлення позову складає 136 213,65 грн.

Рішенням Іллічівського міського суду Одеської області від 06 липня 2016 року позов ОСОБА_4 задоволено частково. Стягнуто з ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на користь ОСОБА_4 страхове відшкодування у розмірі 126 714,60 грн.

Задовольняючи частково позовні вимоги, суд першої інстанції виходив із того, що страховик не виконав зобов'язання, що покладаються на нього договором страхування, хоча позивач надав усі необхідні докази настання страхового випадку під час його подорожі до Іспанії.

Рішенням Апеляційного суду Одеської області від 22 листопада 2016 року апеляційну скаргу ПрАТ «Європейське туристичне страхування» задоволено, рішення Іллічівського міського суду Одеської області від 06 липня 2016 року скасовано та ухвалено нове рішення. У задоволенні позову ОСОБА_4 відмовлено.

Судове рішення суду апеляційної інстанції мотивовано тим, що страховик правомірно відмовив у виплаті позивачу страхового відшкодування, оскільки позивач на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладним та екстреним, тому стан застрахованої особи не був критичний, дозволяв відстрочити проведення оперативного втручання. При цьому позивач відмовився від транспортування до місця його проживання на територію України для лікування, незважаючи на повідомлення про евакуацію (придбання авіаквитків) і придатність до польоту.

У грудні 2016 року ОСОБА_4 подав до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ касаційну скаргу, в якій, посилаючись на неправильне застосування судом апеляційної інстанції норм матеріального права та порушення норм процесуального права, просив скасувати рішення апеляційного суду та залишити в силі рішення суду першої інстанції.

Касаційна скарга мотивована тим, що відповідач не врахував його стан здоров'я (два переломи), не пропонував йому евакуацію, а пропонував лише відшкодувати вартість зворотного квитка. Також вказував на те, що у передопераційний період він перебував на комбінованому лікуванні, як на стаціонарному, так і на амбулаторному.

Відповідно до пункту 4 розділу XIII Перехідних положень ЦПК України у редакції Закону України від 03 жовтня 2017 року № 2147-VIII «Про внесення змін до Господарського процесуального кодексу України, Цивільного процесуального кодексу України, Кодексу адміністративного судочинства України та інших законодавчих актів» касаційні скарги (подання) на судові рішення у цивільних справах, які подані і розгляд яких не закінчено до набрання чинності цією редакцією Кодексу, передаються до Касаційного цивільного суду та розглядаються спочатку за правилами, що діють після набрання чинності цією редакцією Кодексу.

Відповідно до статті 388 ЦПК України судом касаційної інстанції у цивільних справах є Верховний Суд.

29 січня 2018 року справа передана до Верховного Суду.

Згідно з частиною третьою статті 3 ЦПК України провадження в цивільних справах здійснюється відповідно до законів, чинних на час вчинення окремих процесуальних дій, розгляду і вирішення справи.

Касаційна скарга не підлягає задоволенню.

Згідно із положенням частини другої статті 389 ЦПК України підставами касаційного оскарження є неправильне застосування судом норм матеріального права чи порушення норм процесуального права.

Відповідно до вимог частин першої і другої статті 400 ЦПК України під час розгляду справи в касаційному порядку суд перевіряє в межах касаційної скарги правильність застосування судом першої або апеляційної інстанції норм матеріального чи процесуального права і не може встановлювати або (та) вважати доведеними обставини, що не були встановлені в рішенні чи відкинуті ним, вирішувати питання про достовірність або недостовірність того чи іншого доказу, про перевагу одних доказів над іншими.

Встановлено й це вбачається з матеріалів справи, що оскаржуване рішення апеляційного суду ухвалено з додержанням норм матеріального та процесуального права, а доводи касаційної скарги цих висновків не спростовують.

Судами установлено, що 24 липня 2014 року ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на ім'я ОСОБА_4 було виписано договір комплексного страхування подорожуючих за межами України КМ № 5467038 строком на 365 днів у період з 02 серпня 2014 року по 01 серпня 2015 року під час здійснення однієї поїздки територією Європи, обрано програму А та опції страхування «Медичні витрати» зі страховою сумою 30 тис. євро та «Нещасний випадок» із страховою сумою 1 500 євро.

ОСОБА_4, перебуваючи в Іспанії, отримав травму (перелом четвертої та п'ятої кісток п'ясті), що підтверджується клінічним звітом про невідкладну допомогу від 24 травня 2015 року, складеним лікарем Клінічної лікарні медичних та хірургічних послуг. ОСОБА_4 надано невідкладне медичну допомогу, накладено гіпс та призначено медикаментозне лікування.

Згідно зі звітом про термінову медичну допомогу від 25 травня 2015 року, складеним лікарем клініки «Креу Бланка» медичного центру «Креу Бланка», ОСОБА_4 проведено додаткові дослідження та встановлено діагноз - зміщений перелом діалізу четвертої та п'ятої кісток п'ясті правої руки.

Згідно зі звітом від 02 червня 2015 року у клініці «Креу Бланка» - ОСОБА_4 була зроблена гемограма, біохімічні аналізи та виконано відкрите вправлення та остеосинтез за допомогою двох прямих пластин (операція у зв'язку з переломом п'ясті правої руки) (а. с. 26, 38).

За проведення операції клінікою «Креу Бланка» ОСОБА_4 надано рахунок-фактуру від 08 червня 2015 року № 97917 на суму 4 500 євро та рахунок-фактуру № 97920 на суму 45 євро.

Згідно з чеком та прибутковим ордером ОСОБА_4 02 червня 2015 року сплатив медичному центру «Креу Бланка» 2 500 євро.

Згідно з рухом грошових коштів за кредитною карткою ОСОБА_4 15 грудня 2015 року ОСОБА_4 сплатив медичному центру «Креу Бланка» 2 000 євро.

Асистуюча компанія відповідача, що знаходиться у м. Мадрид, підтвердила наявність інформації про встановлений ОСОБА_4 діагноз, необхідність оперативного втручання, про що повідомила відповідача, на що останній повідомив, що не вважає операцію надтерміновою і не покриває витрат щодо неї.

15 грудня 2015 року ОСОБА_4 звернувся до ПрАТ «Європейське туристичне страхування» із претензією, в якій просив здійснити виплату йому страхового відшкодування у розмірі 4 545 євро, у зв'язку з проведенням операції у клініці «Креу Бланка».

Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно з частиною першою статті 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з пунктом 2.1 договору предметом страхування є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну або поховання за кордоном, в обсязі та в порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці транспортні витрати були своєчасно погоджені із страховиком та/або асистуючою компанією страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими.

Пунктом 2.2 договору передбачено, що страхова подія (страховий ризик) - певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховими подіями (страховими ризиками) визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування, а саме: 2.2.1 звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги застрахованій особі під час дії договору у зв'язку з гострим захворюванням або травмою з метою отримання медичної допомоги та медичних послуг у межах та в обсязі програм страхування за цим договором.

Згідно з пунктом 2.3 договору страховим випадом є документально підтверджені витрати на оплату вартості наданих застрахованій особі медичних та інших, передбачених договором страхування, послуг внаслідок настання страхового ризику.

Пунктами 2.4.2, 2.4.3 додатку № 1 до договору страхування передбачено, що програма «А» включає в себе такий перелік послуг: організація та оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів; забезпечення медикаментами за призначенням лікаря (рецептами) для невідкладного лікування; організація та оплата вартості послуг, пов'язаних із стаціонарним лікуванням, тобто консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у цьому медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої договором, лише до того часу, коли стан здоров'я застрахованої особи, за рішення лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання.

Відповідно до пунктів 2.4.2, 2.4.3 додатку № 1 до договору страхування покриття послуги «невідкладне оперативне втручання» було б можливим виключно за наявності таких обставин (у сукупності): застрахований знаходився у стаціонарі; оперативне втручання було невідкладним.

Згідно зі статтею 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я.

Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги) та направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.

Також відповідно до статті 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» вказано, що зміст інших понять і термінів, які не вказані в цій статті, визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Згідно зі словником термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я залежно від терміновості виконання розрізняють такі види оперативних втручань:

Негайні операції - виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю.

Невідкладні операції (екстрені) - виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) і після постановки попереднього діагнозу з метою врятування життя пацієнта (гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання).

Термінові операції - це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання і проводяться у перші години госпіталізації (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом).

Планові операції виконуються після повної передопераційної підготовки у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації та з врахуванням загострення хвороби.

Судом апеляційної інстанції встановлено, що ОСОБА_4 на стаціонарному лікуванні не знаходився, а проведення операції ОСОБА_4 було запропоновано на 02 червня 2015 року, на десятий день після події, тобто оперативне втручання не було невідкладним.

ОСОБА_4 було запропоновано передбачену умовами договору страхування евакуацію до місця постійного проживання (придбання авіаквитків), він від цієї послуги відмовився, прийняв рішення щодо самостійної оплати вартості операції без відповідного погодження зі страховиком (а. с. 101-103).

Відповідно до пунктів 2.7.14, 2.7.15, 2.7.16 договору страховик не оплачує та не відшкодовує вартість лікування та послуг, пов'язаних із такими захворюваннями і подіями, як: подальше лікування застрахованої особи, якщо вона відмовляється від медичної евакуації до місця постійного проживання; надання послуг, що не є обґрунтовано необхідними або невідкладними з медичної точки зору; послуги та лікування, що можна відкласти до повернення з подорожі, у тому числі проведення хірургічних операцій, які до закінчення подорожі можливо замінити курсом консервативного лікування і т. п.

Отже, суд апеляційної інстанції дійшов правильного висновку про те, що, оскільки позивач на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладним та екстреним, стан застрахованої особи не був критичним, дозволяв відстрочити проведення оперативного втручання, від евакуації до місця постійного проживання (придбання авіаквитків) позивач відмовився, відповідач відповідно до пунктів 2.7.14, 2.7.15, 2.7.16 договору має право відмовити у відшкодуванні вартості лікування.

Крім того, судом установлено, що згідно клінічним звітом про невідкладну допомогу від 24 травня 2015 року подія, внаслідок якої позивач отримав травму (перелом четвертої та п'ятої кісток п'ясті) руки, сталася з ним 23 травня 2015 року (його вдарив мотоцикл) (а. с. 18).

Пунктом 2.9.4 додатку № 1 до договору страхування передбачено, що у випадку травми, дорожньо-транспортної пригоди чи поломки легкового автомобіля, на якому подорожував страхувальник (застрахована особа), додатково страховику надається складений в країні тимчасового перебування офіційний протокол або довідка про подію, де обов'язково має бути вказана така інформація: посадові особи, що засвідчують факт події, та їх повноваження на виконання таких дій; адреси та/або номери телефонів осіб, що засвідчили факт події; детальний опис обставин події та ролі страхувальника (застрахованої особи) в ньому; стан застрахованої особи у відношенні алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння.

У порушення вимог пункту 2.9.4 додатку № 1 до договору страхування позивач не надав страховій компанії документи щодо події 23 травня 2015 року.

Відповідно до пункту 2.8.1 додатку № 1 до договору страхування при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами договору, необхідно негайно зв'язатися з асистуючою компанії за номером телефону, враховуючи країну, в якій перебуває особа.

Однак у порушення вимог пункту 2.8.1 додатку № 1 до договору страхування, позивач повідомив асистуючу компанію про випадок, що з ним стався, лише на третій день після події, у зв'язку з чим на підставі пунктів 10.14.2, 10.14.5 договору страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати.

За таких обставин, установивши, що позивач на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладним та екстреним, тому стан застрахованої особи не був критичний, дозволяв відстрочити проведення оперативного втручання, а також те, що від евакуації до місця постійного проживання (придбання авіаквитків) позивач відмовився, повідомив асистуючу компанію про випадок, що з ним стався, лише на третій день після події, не надав страховій компанії документів щодо події 23 травня 2015 року, суд апеляційної інстанції дійшов правильного висновку про відсутність правових підстав для задоволення позовних вимог ОСОБА_4 про стягнення страхового відшкодування.

Доводи касаційної скарги про те, що відповідач не врахував його стан здоров'я та не пропонував йому евакуацію, а пропонував лише відшкодувати вартість зворотного квитка, а також про те, що у передопераційний період він перебував на комбінованому лікуванні, як на стаціонарному, так і на амбулаторному, висновків суду не спростовують, на законність рішення не впливають, оскільки зводяться до переоцінки доказів, що відповідно до вимог частини першої статті 400 ЦПК України на стадії перегляду справи у касаційному порядку не допускаються.

Відповідно до частини першої статті 410 ЦПК України суд касаційної інстанції залишає касаційну скаргу без задоволення, а судові рішення - без змін, якщо визнає, що рішення ухвалено з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Враховуючи наведене, колегія суддів вважає за необхідне залишити касаційну скаргу без задоволення, а рішення апеляційного суду - без змін.

Керуючись статтями 400, 410, 416 ЦПК України, Верховний Суд у складі колегії суддів Першої судової палати Касаційного цивільного суду

ПОСТАНОВИВ:

Касаційну скаргу ОСОБА_4 залишити без задоволення.

Рішення Апеляційного суду Одеської області від 22 листопада 2016 року залишити без змін.

Постанова суду касаційної інстанції набирає законної сили з моменту її прийняття, є остаточною і оскарженню не підлягає.

Головуючий Д. Д. Луспеник
Судді: О. В. Білоконь Є. В. Синельников С. Ф. Хопта Ю. В. Черняк