Справа № 388/1102/17
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А І Н И

27.02.2018 року Долинський районний суд Кіровоградської області в складі :

головуючого судді Степанов С.В.

при секретарі Лінській Л.М.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Долинська цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування і пені, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовом до відповідача мотивуючи свої вимоги тим, що 06.04.2017 року між ним і відповідачем був укладений договір добровільного страхування здоров'я на випадок хвороби № DNН0НІ-173648V.

Позивачем було внесено страхові платежі у розмірі 600 грн. 07.04.2017р., 600 грн. 07.05.2017р., 600 грн. 07.06.2017р., 600 грн. 07.07.2017р., 600 грн. 07.08.2017р., 600 грн. 07.09.2017р., 600 грн. 08.10.2017р. всього внесено страхових платежів в сумі 4200 грн. Відповідно до виписок із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 16 та 29.08.2017 року в позивача виявлено захворювання - кіста лівої нирки вперше виявлено, сечо-камяна хвороба. Дрібні конкременти вперше виявлених. Вищевказані хвороби були виявлені 09.08.2017 року. Згідно до умов вищевказаного Договору 18.08.2017 року позивач звернувся до відповідача з письмовою заявою про настання страхової події та про виплату страхової суми в наслідок настання страхового випадку. 22.08.2017 року листом відповідача було повідомлено позивача про те, що описана вище подія не є страховою, а тому відмовлено у виплаті страхового відшкодування, але страховий акт йому не був наданий. Згідно переліку захворювань за договором Страхування здоров'я та розміру страхових виплат за даними захворюваннями до хвороб сечостатевої системи відноситься сечокам'яна хвороба (вперше виявлена) (розділ V п.п. 5) розмір виплати складає 20% та до новоутворень відноситься інші доброякісні новоутворення (окрім доброякісних новоутворень шкіри) (розділ X п.п.1 розмір виплати складає 15%. В звязку з цим, позивач змушений звернутися до суду з даним позовом.

В судовому засіданні представник позивача просив позовні вимоги задовольнити частково, на суму 15000 гривень, тобто лише в частині захворювання кісти лівої нирки вперше виявленої, розмір страхової виплати якої становить 15%, щодо іншої частини вимог, то відповідачем відшкодовано страхове відшкодування в сумі 20000 грн. та пеню в сумі 226 гривень.

Представник відповідача в судове засідання не зявився про розгляд справи належним чином був повідомлений, із наданих суду заперечень та доповнень до нього слідує, що ПРАТ СК «ІНГОССТРАХ» 06.12.2017р. прийнято рішення про виплату страхового відшкодування у розмірі 20000,00грн. по статті №59 Таблиці №1, що передбачає виплату 20% від страхової суми за сечо-камяну хворобу (вперше виявлену): Код за МКХ -10- №20, №21, №22, а саме: №20 камені нирки та сечовода: №20.0 Конкремент нирки. Також сплачено пеню 226,00грн. за час прострочення. Як вбачається з письмових заперечень, представник відповідача заперечує проти сплати за встановлений діагноз «Кіста нирки», код за МКХ -10: D30 Доброякісне новоутворення сечових органів : D30.0 Доброякісне новоутворення нирки, оскільки стверджує, що кіста не є новоутворенням у розумінні МКХ 10.

Заслухавши представника позивача, дослідивши матеріали справи суд приходить висновку з наступного.

Із копії договору добровільного страхування здоровя на випадок хвороби № DNН0НІ-173648V застрахованою особою є ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1 (а.с.4).

З копії Таблиці №1 згідно переліку захворювань за Договором страхування здоров'я та розміру страхових виплат за даними захворюваннями до хвороб сечостатевої системи відноситься сечокам'яна хвороба (вперше виявлена) (розділ V п.п. 5) розмір виплати складає 20% та до новоутворень відноситься інші доброякісні новоутворення (окрім доброякісних новоутворень шкіри) (розділ X п.п.1 розмір виплати складає 15% (а.с. 5-7).

З копії виписки із медичної карти амбулаторного хворого форма № 027/о від 16.08.2017р. гр. ОСОБА_1 встановлено діагноз захворювання кіста лівої нирки вперше виявлена (а.с. 8).

З копії виписки із медичної карти амбулаторного хворого форма № 027/о від 29.08.2017р. гр. ОСОБА_1 встановлено такі захворювання хронічний простатит, фаза загострення, хронічний пієлонефрит, фара реміссії, кіста лівої нирки (а.с. 9).

Копіями листів від 22.08.2017/023-Z1771РВ700005G, 05.09.2017р. за вих. № 05-09/02-03, 27.09.2017р. за вих. № 27-09/02-02 підтверджується неодноразова відмові відповідачем позивачу гр. ОСОБА_1 у відшкодуванні страхових виплат, оскільки описані події є не страховимо подіями (а.с. 10-14).

Згідно копії довідки про укладення договору страхування слідує, що гр. ОСОБА_1 в період з 07.04.2017р. по 08.10.2017р. сплачувались щомісяця кошти в сумі по 600.00грн. (а.с.15).

Із копії страхового акта № Z17B6РВ7000036 від 06.12.2017р. затвердженого головою Правління ПРАТ СК «ІНГОССТРАХ» вбачається, що сечо-камяна хвороба гр. ОСОБА_1 визнана як страховою подією №20 камені нирки та сечовода: №20.0 Конкремент нирки. До виплати 20000,00грн. (20% від страхової суми) та пеня 226,00 грн. з 16.08.2017р. по 06.12.2017р. 113 днів з розрахунком 2,00грн/день (а.с. 72-73).

З копії платіжного доручення № 1029661 від 06.12.2017р. слідує, що відповідачем було перераховано гр. ОСОБА_1 кошти в сумі 20226,00грн. (а.с. 74).

Відповідно до умов п. 4.2., 6.1, 6.1.2, 7, 8, Договору відповідач зобовязувався у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або вигодонабувачеві, а страхувальник зобовязується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору і правил страхування. Страховим випадком визнаються події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо). До страхових випадків відноситься настання у Застрахованої особи хвороби передбаченої Додатком №1 до даних правил страхування та умов цього Договору, зокрема хвороби сечостатевої системи розмір виплати складає від 5% до 50% та новоутворення розмір виплати складає від 15% до 70%. Договір діє 12 місяці з 07.04.2017 р. по 06.04.2018 року. Страхова сума становить 100 000 грн.

З переліку захворювань за Міжнародною класифікацією хвороб -10 (МКХ-10), які зазначені відповідачем в письмовому запереченні (відзиві) слідує, що стаття №59 Таблиці № 1 передбачає виплату 20% від страхової суми за сечо- камяну хворобу (вперше виявлену): Код за МКХ-10 N20, N21, N22. Також розділ XI Таблиці №1 передбачає виплати за новоутворення, а саме, стаття 119 (заключний пункт розділу XI), яка передбачає виплату 15% від страхової суми за інші доброякісні новоутворення (окрім доброякісних новоутворень шкіри): Код за МКХ-10 Р10, Р11, Р12. РІЗ, -."Р15. Р16. Р17. Р18. Р19. Р20, Р21. Р22. Р28. Р29. Р30. Р31. Р32, РЗЗ. Р34. Р35. Р36 говорить про те, що захворювання під кодом D30 Доброякісне новоутворення сечових органів: D30.0 Доброякісне новоутворення нирки, D30.1 Доброякісне новоутворення ниркової миски.

Згідно термінології, зазначеній в медичному довіднику у загальному доступі за посиланням на сайт https://virgo.org.ua вбачається, що кіста нирки являє собою таке новоутворення, яке формується зі сторони верхнього шару нирки, за типом це новоутворення порожнинне, за характером - доброякісне, однак, при певних умовах, існує ризик малігнізації процесу. З огляду на відзначену тенденцію до перетворення в злоякісний процес, кіста нирки потребує постійного контролю над цим новоутворенням для своєчасного прийняття заходів, що не завжди можливо через тривалу відсутність симптомів (прихований перебіг).

Відповідно до ч.1 ст. 526 ЦК України, зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ст. 610 ЦК України порушенням зобов'язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов'язання (неналежне виконання).

Згідно ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов'язаний, зокрема, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно із ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно із п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний, зокрема, при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

З огляду на встановлені обставини та письмові докази, суд приходить до висновку про часткове задоволення позовних вимог, оскільки представником позивача в судовому засіданні заявлено вимогу про задоволення позову частково на суму 15000грн. що лише стосується захворювання кісти лівої нирки вперше виявленої. В судовому засіданні досліджено та встановлено, що захворювання кіста лівої нирки вперше виявленої належить до переліку захворювань як доброякісне новоутворення нирки, що є підставою для задоволення даної вимоги позивачем. З письмових доказів підтверджено, що відповідачем ПАТ «Страхова компанія «Інгосстрах» відшкодовано позивачу ОСОБА_1 страхове відшкодування (20% від страхової суми) за захворювання сечо-камяної хвороби №20 камені нирки та сечовода: №20.0 Конкремент нирки в сумі 20000грн. та пеню 226,00 грн. з 16.08.2017р. по 06.12.2017р. 113 днів з розрахунком 2,00грн/день.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 610, 979, 988, 990 ЦК України та ст.ст. 12, 13, 141, 259-265, 354, 355 ЦПК України, -

В И Р І Ш И В :

Позов ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1, ідентифікаційний номер НОМЕР_1 (28500, Кіровоградська область, м. Долинська, вул. Гагаріна, 20) до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах», (49100, м. Дніпро, узвіз Кадацький, 2) про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування і пені - задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах», (49100, м. Дніпро, узвіз Кадацький, 2) на користь ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1, ідентифікаційний номер НОМЕР_1 страхове відшкодування в сумі 15 000 (пятнадцять тисяч) гривень.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» на користь держави судовий збір в сумі 704,80 грн.

Рішення може бути оскаржене в апеляційному порядку до Апеляційного суду Кіровоградської області шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня проголошення рішення.

Суддя Долинського районного суду ОСОБА_2