Провадження № 2/201/899/2018
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

24 вересня 2018р. Жовтневий районний суд м. Дніпропетровська

у складі: головуючого - судді - Ткаченко Н.В.

за участю секретаря - Сидоренко І.С.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду Жовтневого районного суду м. Дніпропетровська у м. Дніпрі цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування,

В С Т А Н О В И В:

01.12.2017р. ОСОБА_2 звернувся до Жовтневого районного суду м. Дніпропетровська із позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» (далі - ПрАТ «СК «Інгосстрах») про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування, з урахуванням зменшених позовних вимог (а.с. № 3, 4, 101 - 103).

Остаточними позовними вимогами є вимоги в редакціїї від 17.04.2018р. (а.с. № 101-103).

В обґрунтування позовних вимог зазначив, що 03.09.2015р. він уклав з ПрАТ «СК «Інгосстрах» договір добровільного страхування від нещасних випадків № HMR2NS-158338T строком дії 12 місяців, з 05.09.2015р. по 04.09.2016р.

19.04.2016р. з ним стався нещасний випадок у побуті, внаслідок якого він отримав чисельні травми: закритий перелом нижньої третини правої променевої кістки без зміщення та закритий перелом лодижок правої гомілки, що підтверджується травмкартою травмпункту Хмельницької обласної лікарні від 19.04.2016р.

З огляду на те, що відповідно до пунктів 6.1, 6.2. договору означена подіє є страховим випадком, позивач звернувся до страховика із заявою про здійснення страхової виплати. ПрАТ «СК «Інгосстрах» листом від 26.05.2016р. № Z164JPB7000033/02 відмовлено у виплаті страхового відшкодування, мотивуючи відмову тим, що всупереч вимог п.п. 1.2.6, 3.2, 3.3 Умов страхування до Договору, позивач не надав документи, що підтверджують факт і обставини настання страхового випадку, а додана до заяви травмкарта не відповідає вимогам п. 3.3.1. Умов страхування, зокрема, не містить ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування, а також травмкарта не підписана відповідальною особою і не завірена печаткою медичної установи.

Позивач не погоджується із відмовою і вказує, що у травмкарті зазначено, що 19.04.2016р. о 11:30 до травмпункту Хмельницької обласної лікарні звернувся ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1. Йому був поставлений діагноз: ЗЧМТ; забій правої половини обличчя; забій розтяг зв'язок правого плечового суглобу; закритий перелом нижньої третини правої променевої кістки без зміщення та закритий перелом лодижок правої гомілки. Надано лікування: перев'язка, гіпсова іммобілізація, закрита репозиція. Встановлено дату наступного звернення у поліклініку 20.04.2016р.-22.04.2016 р. Травмкарта підписана черговим лікарем травматологом ОСОБА_4, підпис скріплений особистою печаткою лікаря, завірено печаткою лікарні, наявний штамп лікарні.

Отже травмкарта повністю відповідає вимогам п.3.3.1 Умов страхування і відповідач зобов'язаний був відповідно до п. п. 3.5, 3.6 Умов страхування до Договору сплатити страхове відшкодування.

Відповідно до даних таблиці № 1 (додаток № 1) до Правил добровільного страхування від нещасних випадків до договору, розмір страхової виплати визначається у відсотковому значенні від здоров'я і тановить: 100 «б» перелом обох кісток гомілки - 10% (125 000 грн.*0,10 = 12 500 грн.); 73 «б)»перелом променевої кістки - 5% (125 000 грн. *0,05 = 6250 грн.), всього 18 750 грн.

Враховуючи викладене, просив визнати подію страховим випадком і стягнути з ПрАТ «СК «Інгосстрах» страхове відшкодування в сумі 18 750 грн.

Відповідач позовні вимоги не визнав. 20.02.2018р. представник відповідача Чернишов О.В. (діє на підставі довіреності від 17.05.2017р. - а.с. № 34) надав відзив на позовну заяву разом із доданими до нього документами. (а.с. № 30 - 86), в якому зазначав, що не погоджується із доводами позивача про наявність факту нещасного випадку. Так, згідно з договором і Правилами страхування страховими є події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п. 6.1. договору).

Пункт 6.1.2. договору передбачає, що під страховим випадком розуміється ушкодження здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно з Додатком № 1 до Правил страхування.

У примітках до пункту 6.1.2. договору страхування позначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці № 1 «Ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», яка є Додатком № 1 до Правил страхування.

Дійсно, 19.05.2016р. на гарячу лінію ПрАТ «СК «Інгосстрах» від позивача надійшло повідомлення про погіршення здоров'я внаслідок травматичного ушкодження 19.04.2016р. Згодом страховику надані документи - травмкарта від 19.04.2016р., запис про направлення до травматологічного відділення та рентгензнімки, з яких було видно, що позивачеві 19.04.2016р. був встановлений діагноз: ЗЧМТ, забій правої половини обличчя, забійна рана. Забій, розтяг зв'язок правого плечового суглобу. Закритий перелом нижньої третини правої променевої кістки без зміщення, закритий перелом лодижок правої гомілки.

Підпунктом 1.2.6. Умов страхування до договору обумовлено, що страхувальник зобов'язаний для вирішення питання про здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені у п. 3.3. Умов страхування.

Пункт 3.3. Умов страхування встановлює обов'язок позивача до заяви про страхову виплату додати документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу, рентгензнімки).

В свою чергу, пп. 3.3.1. Умов страхування передбачає, що подані страхувальником документи закладу охорони здоров'я повинні відповідати певним вимогам, а саме медична довідка (або довідки) повинні містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування: підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу.

Позивач не надав страховику медичної картки, виписки з історії хвороби, довідки закладу охорони здоров'я, а травмкарта від 19.04.2016р. не відповідає вимогам пп. 3.3.1. Умов страхування, оскільки не містить тривалості (терміну) лікування.

У розумінні ст. 8 Закону України «Про страхування» подія, що сталася 19.04.2016р. не є страховим випадком, а тому з настанням цієї події обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми не настав. Таким чином позивач не виконав умови договору, а тому є таким, що не звертався до страховика, з чого слідує висновок про те, що права позивача не порушені.

Враховуючи викладене, просив відмовити у задоволенні позовних вимог.

Відповідач 15.03.2018р. надіслав відповідь на відзив (а.с. № 92, 93), в якій вказав, що не погоджується із доводами страховика про невідповідності медичного документа - травмкарти пп. 3.3.1 Умов страхування, адже сторони не можуть встановлювати у договорі обов'язок для третіх осіб діяти у спосіб, який лише сторони вважаємо за потрібне, як то встановлювати для лікарні реквізити офіційних документів. Травмкарта містить всі необхідні відомості для підтвердження факту отримання тілесних ушкоджень: діагноз, проведене лікування і строк наступного огляду лікарем травматологом. Травмкарта підписана лікарем, має штамп лікарні та скріплена печаткою лікаря і установи. Окрім цього, відповідачеві надавались і рентгензнімки.

Позивач і його представник - адвокат ОСОБА_6 (діє на підставі доручення для надання безоплатної вторинної правової допомоги від 30.05.2018р. - а.с. № 120) в судове засідання не з'явилися, про дату, місце і час розгляду справи були повідомлені належним чином. Позивач і представник надали заяви, в яких просили справу розглядати без їх участі, позовні вимоги задовольнити повністю (а.с. № 128, 129).

Представник відповідача - Чернишов О.В. (діє на підставі довіреності від 17.05.2017р. - а.с. № 34) в судове засідання у не з'явився, про дату, місце і час розгляду справи був повідомлений належним чином (а.с. № 127). При цьому, у відзиві на позов просив справу розглядати без його участі (а.с.№33).

Оскільки сторони надали заяви про розгляд справи за їх відсутністю, то на підставі ст. 223, ч. 2 ст. 247 ЦПК України, суд розглянув справу за відсутності сторін (їх представників) і без фіксування процесу технічними засобами та винести по справі рішення на загальних підставах, встановлених главою 6 розділу III ЦПК України.

Підстав для винесення по справі заочного рішення по справі відповідно до ч.1 ст. 280 ЦПК України не вбачається, оскільки відповідач надав свої письмові заперечення проти позову, яким буде надана оцінка поряд з зібраними по справі доказами.

Пунктом 9 частини 1 Розділу XI «Перехідні положення» Цивільного процесуального кодексу України в редакції Закону України «Про внесення змін до Господарського процесуального кодексу України, Цивільного процесуального кодексу України, Кодексу адміністративного судочинства України та інших законодавчих актів» № 2147-VІІІ від 03.10.2017р., який набрав чинності з 15.12.2017р.,передбачено, що справи у судах першої та апеляційної інстанцій, провадження у яких відкрито до набрання чинності цією редакцією Кодексу, розглядаються за правилами, що діють після набрання чинності цією редакцією Кодексу.

В межах підготовчого провадження сторони надали відзив та відповідь на відзив відповідно до ст.ст. 178,179 ЦПК України (а.с. № 30-86, 92-93).

Підготовче засідання у справі відповідно до положень ст.ст.197, 198, п.3 ч.2 ст. 200 ЦПК України проведено 14.06.2018р. (а.с. № 124).

Суд, дослідивши матеріали справи, вивчивши та оцінивши докази по справі та співставивши їх у відповідності до норм чинного законодавства, вважає, що позовні вимоги підлягають частковому задоволенню з наступних підстав.

Судом встановлено наступні обставини та відповідні ним правовідносини.

03.09.2015р. позивач уклав з ПрАТ «СК «Інгосстарах» договір добровільного страхування від нещасних випадків № HMR2NS-158338T строком дії 12 місяців - з 05.09.2015р. по 04.09.2016р. (а.с. № 35).

Предметом договору є майнові інтереси страхувальника, пов'язані з життям, здоров'ям і працездатністю застрахованої особи ( п. 4.1. договору). Згідно з Умовами договору і Правилами страхування, страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику (п. 4.2. договору).

Страховими випадками згідно цього договору і Правил страхування є події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п. 6.1. договору). А пунктом 6.1.2. передбачено, що страховим випадком вважається ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку згідно з Додатком № 1 до Правил страхування.

Згідно з приміткою до п. 12.2. договору страхування, цей договір укладено на підставі усної заяви страхувальника. Страхувальник ознайомлений з Правилами страхування та умовами страхування. Умови страхування (стор. 21) є невід'ємною частиною цього Договору.

Як визначено у примітці до пункту 6.1.2. договору страхування, повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці № 1 «Ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до Правил страхування (а.с. № 43 - 86).

Як вбачається з Таблиці № 1, страхові виплати здійснюються у відсотковому співвідношенні до страхової суми за відповідне ушкодження.

19.04.2016р. з позивачем стався нещасний випадок у побуті, внаслідок якого він отримав чисельні травми: закритий перелом нижньої третини правої променевої кістки без зміщення та закритий перелом лодижок правої гомілки, що підтверджується травмкартою травмпункту Хмельницької обласної лікарні від 19.04.2016р. (а.с. № 6).

Відповідач не заперечує ту обставину, що 19.05.2016р. на гарячу лінію ПрАТ «СК «Інгосстрах» від позивача надійшло повідомлення про погіршення здоров'я внаслідок травматичного ушкодження 19.04.2016р. А згодом позивач надав страховику травмкарту із відомостями про ушкодження здоров'я.

Листом ПрАТ «СК «Інгосстрах» № Z164JPB7000033/02 від 26.05.2016р. позивачеві у виплаті страхового відшкодування, оскільки всупереч вимог пунктам 1.2.6, 3.2, 3.3 Умов страхування він не надав документи, що підтверджують факт і обставини настання страхового випадку, а додана ним до заяви травмкарта не відповідає вимогам пп. 3.3.1, зокрема, не містить ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування, а також травмкарта не підписана відповідальною особою і не завірена печаткою медичної установи (а.с. № 7).

У відзиві на позов відповідач додатково вказав, що травмкарта від 19.04.2016р. не відповідає вимогам пп. 3.3.1. умов страхування, оскільки не містить тривалості (терміну) лікування, що стало підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Підпунктом 1.2.6. умов страхування до договору обумовлено, що страхувальник зобов'язаний для вирішення питання про здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені у п. 3.3. Умов страхування (а.с. № 36).

Пунктом 3.3. Умов страхування встановлено, що страхувальник зобов'язаний до заяви про страхову виплату додати документи, що підтверджують факт настання страхового випадку: медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу, рентгензнімки.

В свою чергу, підпунктом 3.3.1. Умов страхування передбачено, що подані страхувальником документи закладу охорони здоров'я повинні відповідати певним вимогам, а саме медична довідка (або довідки) повинні містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування: підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу.

Підпунктом 1.3.4. Умов страхування визначено, що страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати у випадках, передбачених розділом 4 Умов страхування.

Згідно із пп. 4.1.5. Умов страхування підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є ненадання страхувальником документів згідно з п. 3.3. Умов страхування, або надання документів (медичних довідок), що не відповідають вимогам пп. 3.3.1., 3.3.2. Умов страхування.

Суд не погоджується із доводами відповідача про те, що травмкарта не може бути документом, що підтверджує факт і обставини настання страхового випадку.

Так, у травмкарті чітко визначено, що 19.04.2016р. о 11:30 до травмпункту Хмельницької обласної лікарні звернувся ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1. Йому був поставлений діагноз: ЗЧМТ; забій правої половини обличчя; забій розтяг зв'язок правого плечового суглобу; закритий перелом нижньої третини правої променевої кістки без зміщення та закритий перелом лодижок правої гомілки. Надано лікування: перев'язка, гіпсова іммобілізація, закрита репозиція. Встановлено дату наступного звернення у поліклініку 20.04.2016р.-22.04.2016р.

Травмкарта підписана черговим лікарем травматологом ОСОБА_4, підпис скріплений особистою печаткою лікаря, завірено печаткою лікарні, у травмкарті наявний штамп лікарні (а.с. № 37).

Вищевказане спростовує твердження відповідача про те, що травмкарта не містить ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, не підписана відповідальною особою і завірена печаткою медичної установи. Тривалість лікування визначена лікарем датою наступного звернення.

Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства.

Відповідно до ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору особистого страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням.

Згідно з ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Вищевказаний договір страхування між сторонами було укладено з метою захисту майнового інтересу в разі настання певної події, яка обумовлена умовами цього договору страхування, тобто здійснення страховиком страхової виплати в разі настання страхового випадку за ризиками, визначеними договором страхування.

Згідно зі ст. 979 ЦК України за договором страхування страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку виплатити страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 990 ЦК страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

Частиною 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» передбачено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Аналіз цих норм закону дозволяє дійти висновку про те, що обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо таких страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до умов договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Статтею 991 ЦК України і ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачені випадки відмови страховика від здійснення страхової виплати. Так, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку;4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Дослідивши умови договору та надані позивачем докази, суд доходить висновку, що у страхової компанії не було підстав для відмови у проведенні відповідної страхової виплати. Наявними матеріалами справи спростовані доводи відповідача про те, що у розумінні ст. 8 Закону України «Про страхування» подія, яка трапилася з позивачем 19.04.2016р. не є страховим випадком, а тому суд приходить до висновку про наявність обов'язку страховика здійснити виплату страхової суми.

На підставі наведеного, суд приходить до переконання, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком.

Відповідно до таблиці № 1 додатку 1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків до договору, розмір страхової виплати визначається у відсотковому значенні від здоров'я, де: 100 «б» перелом обох кісток гомілки - 10% (125 000 грн.*0,10 = 12 500 грн.); 73 «б» перелом променевої кістки - 5% (125 000 грн. *0,05 = 6250 грн.). А всього - 18 750 грн. Ця сума не спростована відповідачем, судячи зі змісту відзиву на позов.

З позивачем стався нещасний випадок, внаслідок якого він отримав ушкодження здоров'я, що згідно договору страхування є страховим випадком, то страховик зобов'язаний виплатити страхувальникові грошову суму (страхову виплату) в розмірі 18 750 грн., що обумовлена сторонами в договорі, а тому позов підлягає до задоволення.

Щодо вимог позивача про визнання події, що сталася з ним 19.04.2016р. нещасним (страховим) випадком, то ці вимоги не можуть бути задоволені, оскільки встановлення такого факту є предметом спору і підлягає доказуванню, а не подією, від встановлення якої залежить настання певних юридичних наслідків. Адже сама по собі подія, що сталася 19.04.2016р. не заперечувалася відповідачем, а спір виник лише з приводу кваліфікації події як страхового випадку. Така кваліфікація була доведена позивачем під час розгляду справи, а тому суду потрібно додатково встановлювати факт настання страхового випадку.

Обговорюючи питання розподілу судових витрат відповідно до ст. 141 ЦПК України, суд виходить з того, що позивач, вимоги якого задоволені частково, як інвалід ІІ групи (а.с. № 2) на підставі п. 9 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» звільнений від сплати судового збору, а тому судові витрати у цій справі вважає за необхідне розподілити наступним чином.

Витрати по справі за позовними вимогами, в задоволенні яких позивачу відмовлено, відносяться на рахунок держави.

Судові витрати за ту частину позовних вимог, яка задоволена, слід стягнути з відповідача на користь держави у розмірі 704грн.80коп., оскільки це мінімальний розмір судового збору по вимогам майнового характеру за ставками 2018р.,оскільки уточнення позову відбулось у 2018р.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст.ст. 16, 979, 988, 990 ЦК України, ст. 26 Закону України «Про страхування», ст.ст. 4, 10, 12, 13, 19, 76-81, 89, 128-131, 141, 223, ч.2 ст. 247, ст.ст. 259, 263-265, п. 9 ч.1 Розділу XI «Перехідні положення» ЦПК України (в редакції Закону України від 03.10.2017р.), суд,

В И Р І Ш И В:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування - задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування в сумі 18 750 грн. (вісімнадцять тисяч сімсот п'ятдесят грн.).

В задоволенні решти позовних вимог про визнання події страховим випадком - відмовити.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Інгосстрах» на користь держави судові витрати по сплаті судового збору у розмірі 704 грн. 80 коп.

Рішення суду набирає законної сили в порядку, передбаченому ст. 273 ЦПК України.

Рішення суду може бути оскаржене шляхом подачі апеляційної скарги протягом тридцяти днів безпосередньо до апеляційного суду Дніпропетровської області.

Суддя Н.В. Ткаченко