Справа № 661/3854/16-ц
Провадження № 2/661/198/17
Новокаховський міський суд Херсонської області в складі:
головуючої судді: Бойко М.Є.,
при секретарі: Асановій Н.Ю.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні, в м. Нова Каховка, цивільну справу за позовом ОСОБА_1, в інтересах якої діє ОСОБА_2, до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» про стягнення страхового відшкодування в зв`язку із заподіянням шкоди здоров`ю, -
У вересні 2016 року, перебуваючи за кордоном в м.Бонн, Німеччині, різко погіршився стан здоров`я позивачки та вона була змушена звернутися до лікарні за медичною допомогою. Так, в період з 05.09.2016 року по 12.09.2016 року, перебувала на стаціонарному лікуванні в Університетській клінічній лікарні м.Бонн з діагнозом «запалення вестибулярного нерву». Перебуваючи у клініці, 06.09.2017 року, ОСОБА_1, за умовами договору страхування телефоном повідомила асистуючу компанію «Савітар груп» про настання страхового випадку, у відповідь їй повідомили, що лікування буде оплачено та протягом десяти днів їй передзвонять. 07.09.2016 року нею було проведено передоплату у розмірі 100 євро та виписаний лікарняний чек за повну оплату лікування у розмірі 1845 євро, з вимогою його оплати до 14 жовтня 2016 року. У строк до 08 жовтня 2016 року оплата за лікування страхувальником так проведена і не була, а тому позивачка, повернувшись на той час до України, зателефонувала до відповідача з вимогою відшкодувати витрати на лікування, на що отримала відмову з посиланням на те, що її випадок не є страховим. У зв`язку із тим, що відповідач свої зобов'язання за договором страхування не виконав, вона позбавлена можливості завершити повний курс лікування та стан її здоров`я знову погіршився, а тому вона була змушена звернутися за допомогою до Херсонської обласної клінічної лікарні, де перебувала на стаціонарному лікуванні з 18.10.2016 року по 27.10.2017 року та, вдруге, з 06.12.020161 року по 13.12.2017 року, з діагнозом «гостра правостороння сенсорна приглухуватість 5 ступеню», витрати на це лікування їй обійшлися у 2780 грн.. Після цього вона відразу, в установленій в договорі формі, з наданням усіх передбачених документів, звернулась до ТОВ «Страхова компанія «Київ РЕ», на що знову отримала відмову з посиланням на те, що її випадок не є страховим та нею не додано необхідних документів, а тому вона змушена була звернутись до суду із вищевказаним позовом.
В судовому засіданні представник позивачки позовні вимоги збільшив, просив стягнути з відповідача на користь ОСОБА_1, в рахунок відшкодування понесених нею витрат на лікування - 59 719 грн., усі понесені нею судові витрати зі сплати судового збору в сумі 551,20 грн. та витрати на правову допомогу в сумі 5000 грн.. Обґрунтування позову, викладені в ньому, підтримав, наполягаючи на тому, що випадок захворювання ОСОБА_1 є саме страховим випадком, пов`язаним з наданням невідкладної медичної допомоги, як і передбачено в договорі страхування, укладеному між нею та відповідачем. Проти винесення заочного рішення не заперечував.
Представник відповідача в судове засідання не з'явився з невідомих суду причин, заяв про розгляд справи без його участи не надав, проте, надав до суду письмові заперечення проти позову, в яких проти задоволення позовних вимог ОСОБА_1 заперечував, просив у задоволенні позову відмовити в повному обсязі. В обґрунтування посилався на те, що дійсно 07.07.2016 року, між ним та позивачкою був укладений договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 547447, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству, пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю Застрахованої особи та непередбаченими медичними та додатковими витратами, відповідно до програми страхування, обраної ОСОБА_1, під час її подорожі за кордон. 01.11.2016 року до Страхової компанії «Київ Ре» від ОСОБА_3 надійшла заява про настання події, що має ознаки страхового випадку за вищевказаним договором добровільного медичного страхування, який мав місце у Німеччині із заявницею 05.09.2016 року. Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», «Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі». Згідно п. 3.3. розділу 3 Договору страхування визначено, що страховим випадком є здійснення застрахованою особою медичних витрат за межами України з оплати вартості медико-санітарної допомоги та іншої допомоги у зв'язку з гострим захворюванням застрахованої особи, розладом її здоров'я внаслідок нещасного випадку, що сталися під час подорожі (поїздки) застрахованої особи, внаслідок чого виникає обов'язок страховика здійснити страхову виплату застрахованій особі після повернення на територію України на умовах договору, якщо інше не передбачено умовами договору. Тобто, у даному випадку страхова компанія «Київ Ре» здійснює виплати страхового відшкодування страхувальнику або вигодонабувачу згідно умов договору страхування, у межах страхової суми, визначеної договором страхування та здійснених витрат. Крім того, відповідно до пп. 7.2.12. п. 7.2. розділу 7 договору страхування, страхувальник зобов'язаний при настанні події, яка може бути визнана страховим випадком, діяти у відповідності до вимог розділу 8 Договору та надати документи, передбачені розділом 9 Договору. Розглянувши заяву ОСОБА_3 від 28.10.2016 року, було встановлено, що останньою до заяви не було додано документів, обов'язкових для надання та передбачених розділом 9 Договору страхування, а тому Страхова компанія 03.11.2016 року за вих. №1903 надіслала ОСОБА_3 запит про надання підтверджуючих документів оплати рахунків, проте, необхідних документів страховик не отримав. Так, Страхова компанія «Київ Ре» просила ОСОБА_3 надати наступні документи:
1.Заяву на виплату страхового відшкодування;
2.Договір добровільного страхування (оригінал);
3.Рахунки на оплату вартості отриманих послуг (оригінал);
4.Квитанції, чеки, що підтверджують оплату вищеназваних рахунків (оригінали);
5.Довідку-рахунок з медичного закладу (на фірмовому бланку або з відповідним штампом) про оплату одержаного лікування, де вказано прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;
6.Рецепти з мокрою печаткою на придбання призначених ліків, де вказано прізвище лікаря;
7. Касові чеки про оплату медикаментів за рецептом лікаря;
8.Копії закордонного паспорту з відмітками прикордонного контролю про перетин державного контролю для перевірки загального терміну перебування Застрахованої особи за кордоном протягом строку дії полісу;
9. Банківські реквізити на виплату;
10. Копії паспорту громадянина України та ідентифікаційного коду Застрахованої особи.
Вказаний запит та бланк заяви страховиком було надіслано ОСОБА_1, як вона і просила за адресою, вказаною у її заяві від 28.10.2016 року. Однак, конверт було повернуто відправнику з поміткою відділення поштового зв'язку: «повернення, за зазначеною адресою не проживає». Відтак, до сьогоднішнього дня, Страховій компанії «Київ Ре» ОСОБА_3 не було надано документів, надання яких передбачено чинним законодавством України та Договором страхування для прийняття рішення про виплату страхового відшкодування.
Окрім того, на заперечення позовних вимог відповідач зазначив, що з наданих заявником документів Страховій компанії «Київ Ре» стало відомо, що ОСОБА_3 була госпіталізована 05.09.2016 року для симптоматичного лікування та подальшого діагностування, діагноз - Н81.2 вестибулярна нейропатія, проте, за змістом підпункту 3.1. розділу 3 умов Договору страхування до страхових випадків відносяться лише гострі захворювання застрахованої особи, що сталися несподівано і становлять загрозу для її життя і здоров'я та потребують невідкладної медичної допомоги, а тому, за наявними у страховика документами, симптоматичне лікування та діагностування не становлять загрозу для життя і здоров'я та не потребують невідкладної медичної допомоги, а хвороба позивачки, відповідно до наукової медичної літератури відноситься до нервових захворювань, витрати на лікування яких відповідно до Договору відшкодуванню не підлягають. Отже, з огляду на обставини настання заявленої події, а саме: через те, що Застрахована особа була госпіталізована лише для симптоматичного лікування та подальшого діагностування з діагнозом - вестибулярна нейропатія, витрати на лікування якого відповідно до Договору відшкодуванню не підлягають, а також з огляду на те, що заявницею не були надані документи, які підтверджують оплату лікування згідно умов страхування, Страхова компанія «Київ Ре» не мала і не має підстав для визнання заявленої події страховим випадком, а також здійснення страхової виплати.
Зважаючи на те, що в судове засідання представника відповідача не з`явився та від нього не надійшло заяви про розгляд справи у його відсутність, зі згоди позивача, суд вважає можливим ухвалити рішення при заочному розгляді справи, що відповідає положенням ст. 224 ЦПК України.
Дослідивши матеріали справи, заслухавши учасників судового засідання, суд вважає, що позов підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.
Відповідно до ст. 3 ЦПК України кожна особа має право в порядку , встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів.
Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.
В ході розгляду справи встановлено, що 07.07.2016 року, між сторонами було укладено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 547447, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству, пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю Застрахованої особи та непередбаченими медичними та додатковими витратами.
Перебуваючи за кордоном, у Німеччині 05 вересня 2016 року ОСОБА_1 потрапила до Університетської клінічної лікарні м.Бонн, в результаті гострого захворювання вуха і раптового погіршення слуху.
На виконання вимог договору страхування позивачка 06.09.2016 року повідомила асистуючу компанію, тобто, вона як «Страхувальник» виконала всі свої обов'язки, встановлені як Законом України «Про страхування», так і Договором страхування, проте листом від 22.11.2016 р. страхова компанія у виплаті їй страхового відшкодування відмовила.
Відповідно до ст. 979 ЦК України ,за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Згідно ст. 16 ЗУ «Про страхування» Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 9 Закону України «Про страхування», Страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.
Відповідно до п. 3 ст. 20 ЗУ «Про страхування», Страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.
Позивач сплатила страховий платіж в повному обсязі, виконала усі обов'язки, покладені на неї законом та договором страхування, у зв'язку із настанням страхового випадку, а тому відмова відповідача у виплаті позивачці страхового відшкодування є безпідставною.
Позивачкою були надані відповідачу оригінали документів, які їй були видані в лікарні, більше жодних рахунків, в тому числі деталізованих, лікарня не надавала, а тому вимога відповідача видати інші (деталізовані) документи є також безпідставною.
Також суд не приймає до уваги посилання відповідача на те, що випадок, який стався з позивачкою не є страховим, оскільки ОСОБА_1 потребувала саме невідкладної госпіталізації яка була проведена у зв'язку із втратою свідомості, тобто сталось раптове гостре захворювання Застрахованої особи несподівано та становило загрозу для її життя і здоров'я, та потребувало невідкладної медичної допомоги.
Заявлені позивачкою витрати понесені нею у зв'язку із страховим випадком, що трапився 05.09.2016 р., підтверджується медичними висновками лікарні, з яких також вбачається, що витрати на лікування позивачки у зв'язку із страховим випадком, складають 1857,08 євро, що, станом на день винесення рішення, за офіційним курсом НБУ становить 54 858,14 грн. ( 1 євро = 29 грн. 54 коп.)
За таких обставин та у контексті приведених правових норм регулювання предмета спору, суд дійшов висновку, що позовні вимоги підлягають до задоволення саме в цьому обсязі.
При цьому не підлягають задоволенню позовні вимоги ОСОБА_1 щодо відшкодування витрат на подальше лікування, яке вона проходила вже, перебуваючи в Україні, оскільки це лікування не має жодного відношення до страхового випадку, на який поширюється дія укладеного між сторонами договору добровільного медичного страхування.
Вирішуючи питання судових витрат суд керується правилами ст.88 ЦПК України та присуджує до стягнення понесені та документально підтверджені позивачем судові витрати у вигляді судового збору в сумі 551,20 грн. та витрат на правову допомогу в сумі 5 000 грн., які підтверджуються відповідним розрахунком наявним в матеріалах справи.
На підставі викладеного та керуючись ст.11, 16, 979, 980, 982, 983, 990, 991 ЦК України, ст.8, 16, 26 Закону України "Про страхування",
Позов задовольнити частково.
Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Київ РЕ» на користь ОСОБА_1 в рахунок відшкодування збитків та шкоди спричиненої здоров`ю в сумі 54 858,14 грн., а також витрати зі сплати судового збору в сумі 551,20 грн. та витрати на правову допомогу, в сумі 5000 грн.
Заочне рішення може бути переглянуте Новокаховським міським судом за письмовою заявою відповідача, поданою протягом десяти днів з дня отримання його копії. Апеляційна скарга на рішення суду подається до апеляційного суду Херсонської області через Новокаховський міський суд протягом десяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні в судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення. Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку на апеляційне оскарження.
Суддя М. Є. Бойко