ОБОЛОНСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД МІСТА КИЄВА
_______________________________________________________________________
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

07 грудня 2017 року Оболонський районний суд м. Києва, в складі:

головуючого судді Диби О.В.

за участю секретаря Шпак І.О., Мозгового В. В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» про стягнення страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовом до відповідача про стягнення страхового відшкодування, в якому зазначив, що між ТДВ «СК «Професійне страхування», в особі генерального директора Данилюк Н.В., та ТОВ «Іпсос», в особі директора Балєвої І.О., було укладено договір добровільного медичного страхування МС №000432 від 25.12.2015 року, за умовами якого було застраховано позивача.

31.10.2016 року стан здоров'я позивача погіршився, і вранці 01.11.2016 року вона звернулась до служби асистансу страхової компанії та просила викликати їй швидку допомогу, на що лікар асистансу запевнила її, що буде краще якщо вона зробить це сама.

По приїзду та огляду позивача лікар швидкої допомоги зателефонував до лікаря асистансу страхової компанії та повідомив його, що позивача госпіталізують до гінекологічного відділення лікарні №18 м. Києва.

Оскільки позивач перебувала у важкому стані, вона не змогла зв'язатися зі страховою компанією, і тільки наступного дня 02.11.2016 року зв'язок з відповідачем та асистуючою компанією був налагоджений.

Після надання позивачу медичної допомоги та оперативного втручання нею був зібраний повний пакет документів у відповідності до умов договору страхування, який вона надала відповідачу для прийняття рішення про виплату страхового відшкодування.

Відповідачем визнав випадок з позивачем страховим та прийняв рішення про виплату позивачу страхового відшкодування в розмірі 2158,97 грн., що є меншим за розмір понесених позивачем витрат на медичне обслуговування.

Так, позивач зазначає, що нею було придбано тягу-вставку інструменту біполярного вартістю 2820 грн. та електрод монополярний вартістю 1510 грн., а також шовний та перев'язочний матеріал вартістю 507,60 грн., на загальну суму 4837,60 грн., яку вона просить стягнути з відповідача в рахунок страхового відшкодування.

Крім того, позивач вказує, що у зв'язку з несвоєчасною виплатою страхового відшкодування з відповідача на її користь слід стягнути пеню в розмірі 892,61 грн., три відсотки річних за прострочення грошового зобов'язання в розмірі 101,39 грн. та інфляційне збільшення суми боргу в розмірі 442,16 грн.

Позивач в судовому засіданні позовні вимоги підтримала в повному обсязі та просила позов задовольнити.

Представник відповідача в судовому засіданні заперечував проти задоволення позову, посилаючись на те, що програма страхування, за якою було застраховано позивача, не передбачає відшкодування витрат за придбання інструментарію, а тим більше розхідного одноразового елементу для інструментарію, якими згідно відповіді медичної установи є тяга-вставка інструменту біполярного та електрод монополярний, у зв'язку з чим заявлена позивачем сума відшкодуванню не підлягає.

Заслухавши пояснення позивача та представника відповідача, повно та всебічно дослідивши наявні в матеріалах справи докази у їх сукупності, суд вважає встановленими наступні обставини та відповідні їм правовідносини.

Як убачається з матеріалів справи, між ТДВ «СК «Професійне страхування», в особі генерального директора Данилюк Н.В., та ТОВ «Іпсос», в особі директора Балєвої І.О., було укладено договір добровільного медичного страхування МС №000432 від 25.12.2015 року.

Згідно витягу з додатку №2 до договору медичного страхування позивач ОСОБА_1 є застрахованою особою за цим договором. Окрім цього ця обставина визнається стороною відповідача.

Відповідно до п.2.2 договору під медичним страхуванням (безперервне страхування здоров'я) розуміється вид страхування, що передбачає обов'язок страховика за встановлену договором плату (страховий платіж) здійснити страхову виплату відповідно до умов договору в розмірі страхової суми або її частини шляхом: оплати вартості отриманих застрахованою особою медичної допомоги, послуг, медикаментів та виробів медичного призначення певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування, а також відшкодування понесених застрахованою особою документально понесених витрат відповідно до умов договору.

Відповідно до п.5.2 договору страховим випадком, згідно умов договору та правил, є мотивоване звернення застрахованої особи протягом строк дії договору до асистуючою компанії, страховика або медичного закладу, передбаченого договором, з метою отримання медичних та інших послуг у межах та в обсязі програм відповідно до класів обслуговування. Мотивоване звернення передбачає наявність розладу здоров'я застрахованої особи, обумовленого гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, наслідком нещасного випадку, а також потреби в лікувально-оздоровчих та профілактичних послугах, якщо це передбачено програмою.

Згідно із п. 7.2.3 договору страховик при настанні страхового випадку зобов'язаний здійснити стразову виплату у передбачений договором строк.

Пунктом 8.8 договору у виключних ситуаціях, коли застрахована особа (її представник) не має можливості звернутись до асистуючої компанії та стан здоров'я застрахованої особи загрожує її життю, застрахована особа може звернутись до найближчого медичного закладу за першою/невідкладною медичною допомогою та повідомити про це асистуючу компанію, як тільки з'явиться така можливість. При цьому застрахована особа може самостійно оплатити вартість медичних послуг та медикаментів, та не пізніше 60-ти робочих днів з моменту отримання першої/невідкладеної медичної допомоги (або закінчення екстреного стаціонарного лікування), або за погодженням сторін, обов'язково повинна надати страховику заяву на отримання страхової виплати разом з документами, що підтверджують понесені нею витрати.

Судом встановлено та не заперечувалося стороною відповідача той факт, що позивач потребувала негайного операційного втручання, яке і було здійснено.

Відповідно до п.9.2.4 договору для оплати понесених застрахованою особою витрат на медичні послуги або медикаменти застрахована особа повинна протягом 60-ти днів або за погодженням сторін з дня отримання медичної послуги/медикаментів надати страховику документи, передбачені р.11 договору. Застрахована особа зобов'язана надати страховику достовірні дані про обставини, умови та характер страхового випадку, розміри витрат на оплату медичних послуг, іншу необхідну достовірну інформацію на вимогу страховика.

З матеріалів справи убачається, що позивач надавав відповідачу відомості щодо страхового випадку та про розмір на оплату медичних послуг. Про цю обставину свідчать наявні в матеріалах справи докази та той факт, що відповідачем було частково виплачене страхове відшкодування.

З програми страхування, яка є додатком №3 до вищевказаного договору медичного страхування, убачається, що до неї входять, зокрема, послуги швидкої та невідкладеної медичної допомоги (виїзд бригади, огляд лікарем, медикаментозне забезпечення, контроль стану після надання медичної допомоги, ургентна госпіталізація, медичне транспортування), стаціонарна допомога (екстрена госпіталізація, необхідні лабораторні та інструментальні дослідження, виконання необхідних медичних процедур та лікувальних маніпуляцій, оперативне лікування, медикаментозне забезпечення при стаціонарному лікуванні, супровід довіреним лікарем страховика, доставка медикаментів у стаціонар/за місцем призначення).

З виписки з медичної карти стаціонарного хворого №2141, виданої КМКЛ №18, убачається, що позивач ОСОБА_1 перебувала в гінекологічному відділенні лікарні з 01.11.2016 року по 08.11.2016 року з діагнозом геморагічна кіста правого яєчника, апоплексія правого яєчника, анемія легкого ступеню. У виписці зазначено, що під час операції, проведеної позивачці, було використано одноразові інструменти загальною вартістю 4330 грн., позивач оплатила їх вартість, документ про оплату знаходиться на руках у позивача.

Згідно рахунку-фактури №СФ-0000148 від 03.11.2016 року, видаткової накладної №РН-0000148 від 03.11.2016 року та квитанції №ПН2412 від 04.11.2016 року позивачем було придбано у ТОВ «Ендокор» тягу-вставку інструменту біполярного (щипці біполярні діаметром 5мм) вартістю 2820 грн. та електрод монополярний «L»-подібний діаметром 5мм вартістю 1510 грн., на загальну суму 4330 грн. (а.с.30-32).

З листа Київської міської клінічної лікарні №18 від 14.06.2017 року №019-954 убачається, під час перебування позивача в стаціонарі були використані, окрім інших медикаментів та засобів медичного призначення тяга - вставка інструменту біполярного (1 шт.) та електрод монополярний «L» подібний 6 мм (1 шт.) (а.с. 104).

З пояснень позивача убачається, що оперативне втручання за допомогою вищенаведеного засобу медичного призначення було застосоване з метою найефективнішого лікувально - діагностичного процесу та в інтересах повноцінного відновлення його здоров'я, що узгоджується з п. 8.4 договору.

Суд не бере до уваги заперечення представника відповідача про те, що засоби медичного призначення були використані раніше ніж їх було придбано позивачем, тому й немає підстав для відшкодування їх вартості, оскільки позич пояснив, що на момент здійснення термінового операційного втручання, можливості чекати їх доставки не було і такі засоби були надані лікарем за умови, що позивачем будуть повернуті нові.

Окрім цього суд враховує ту обставину, що позивач не мав реальної можливості узгодити з представником відповідача необхідність застосування таких медичних засобів, оскільки його стан потребував прийняття негайних рішень та негайного оперування.

Враховуючи викладене, з відповідача на користь позивача підлягають стягненню понесені позивачем витрати в розмірі 4330 грн. на інструменти, які були використані під час операції, що передбачено програмою страхування.

Разом з тим, суд не вбачає підстав для стягнення витрат в розмірі 507,60 грн. на придбання шовного та перев'язочного матеріалу, а саме вікрилу, лейкопластиру, бинтів тощо, на підтвердження яких позивач надала квитанції, оскільки необхідність їх придбання та використання під час операції не підтверджено належними доказами. Окрім цього з листа Київської міської клінічної лікарні №18 від 14.06.2017 року №019-954 убачається, що всі медикаменти та засоби медичного призначення, окрім вставки інструменту біполярного та електроду монополярного «L» подібний 6 мм, які були використані під час проведення операційного втручання, забезпечувалися лікарнею за бюджетні кошти.

Відповідно до п. 14.1 договору страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасну виплату страхового відшкодування шляхом сплати страхувальнику пені у розмірі подвійної облікової ставки НБУ, що буде діяти в період, за який сплачується пеня, за весь строк прострочення грошових зобов'язань.

З огляду на вказаний пункт договору з відповідача на користь позивача слід також стягнути пеню за несвоєчасну виплату страхового відшкодування в розмірі 806,69 грн., виходячи з розміру задоволених позовних вимог про стягнення суми страхового відшкодування, згідно наступних розрахунків:

облікова ставка НБУ за період з 06.12.2016 року по 31.12.2016 року становила 14% (14Х2=28), пеня за вказаний період становить: 4330 Х 28 Х 26 /100/366,

облікова ставка НБУ за період з 01.01.2017 року по 13.03.2017 року становила 14% (14Х2=28), пеня за вказаний період становить: 4330 Х 28 Х 72 /100/365,

облікова ставка НБУ за період з 14.04.2017 року по 25.05.2017 року становила 13% (13Х2=26), пеня за вказаний період становить: 4330 Х 26 Х 73 /100/365,

облікова ставка НБУ за період з 26.05.2017 року по 17.08.2017 року становила 12,5% (12,5Х2=25), пеня за вказаний період становить: 4330 Х 25 Х 84 /100/365,

всього розмір пені за несвоєчасну виплату страхового відшкодування становить 806,69 грн.

Крім того, згідно ст. 625 ЦК України боржник, який прострочив виконання грошового зобов'язання, на вимогу кредитора зобов'язаний сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також три проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом.

На підставі викладеного з відповідача на користь позивача підлягають стягненню 3% річних від простроченої суми боргу в межах задоволених позовних вимог про стягнення суми страхового відшкодування за період з 06.12.2016 року по 07.08.2017 року включно (255 днів) в розмірі 90,73 грн., виходячи з наступного розрахунку:

4330 боргу Х 3/100/365 днів у році Х 255 день прострочення (за період з 06.12.2016 року по 07.08.2017 року) = 90,73 грн.;

а також інфляційне збільшення суми боргу (в межах задоволених позовних вимог) в розмірі 390,92 грн. згідно наступних розрахунків:

за період з 06.12.2016 року по 07.08.2017 року: 4330 грн. х 1,0914% (сукупний індекс інфляції за вказаний період) - 4330 грн. = 390,92 грн.

Таким чином, суд приходить до висновку про те, що позовні вимоги у вказаній судом частині є законними та обґрунтованими, а тому підлягають задоволенню.

Наявні в матеріалах заперечення представника відповідача та пояснення позивача, досліджені судом інші докази, висновків суду не спростовують.

Відповідно до ст.88 ЦПК України стороні, на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені нею і документально підтверджені судові витрати.

На підставі викладеного та керуючись ст.ст.625, 979, 988, 990, 992 ЦК України, ст.ст.10, 60, 88, 208-209, 212-215 ЦПК України, суд, -

ВИРІШИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» про стягнення страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування - задовольнити частково;

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» (м. Київ, вул. Богомольця, 6, ) на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування в розмірі 4330 грн., 390 грн. 92 коп. - інфляційних втрат за затримку виплати страхового відшкодування, 90 грн. 73 коп. - 3% річних за затримку виплати страхового відшкодування та 806 грн. 69 коп. - розмір пені за умовами договору страхування, що разом складає 5 618 грн. 34 коп.;

В задоволенні іншої частини позовних вимог - відмовити;

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» (м. Київ, вул. Богомольця, 6, ) на користь держави судовий збір у розмірі 640 грн.;

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана до Апеляційного суду м. Києва протягом 10 днів з дня його проголошення через Оболонський районний суд м. Києва;

Рішення набирає законної сили після закінчення строку на його апеляційне оскарження.

Суддя: О.В. Диба