Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

28.03.2017 Справа №607/10727/16-ц

Тернопільський міськрайонний суд Тернопільської області

в складі:

головуючого Ромазана В.В.

з участю секретаря Буцик О.П.

представника позивача ОСОБА_1

представника відповідача ОСОБА_2

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Тернополі цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство «Домінанта» про відшкодування страхових виплат , -

В С Т А Н О В И В:

Позивач, ОСОБА_3 звернулася в суд із позовом до ТОВ «СТ «Домінанта»», у якому просить стягнути з відповідача в її користь страхову виплату по укладеному між ними міжнародному договорі добровільного комплексного страхування МВ/НВ-1_-L№155732 від 13 липня 2015 року в розмірі 14 250 Євро в гривневому еквіваленті по офіційному курсу валют, встановленому Національним Банком України на момент прийняття судового рішення.

В обґрунтування заявлених вимог позивач вказує на те, що 13 липня 2015 року між ТОВ «СТ «Домінанта»», як страховиком, з однієї сторони, та ОСОБА_3, як страхувальником (застрахованою особою), з другої сторони, було укладено міжнародний договір добровільного комплексного страхування МВ/НВ-1_-L№155732, за умовами якого позивачка зобовязувалась сплатити ТОВ «СТ «Домінанта»» загальний страховий платіж в сумі 187 грн., а відповідач брав на себе зобовязання виплатити їй страхову суму в межах 30 000 ЄВРО медичних та повязаних з ними витрат у випадку настання страхового випадку під час туристичної поїздки ОСОБА_3 в країни Європи в період з 13 вересня 2015 року по 12 вересня 2016 року. В порядку виконання взятих на себе договірних зобовязань, 13 липня 2015 року ОСОБА_3 було сплачено ТОВ «СТ «Домінанта»» по вказаному Договору страхування загальну суму страхового платежу в розмірі 187 грн., що підтверджено квитанцією до прибуткового касового ордера від 13 липня 2015 року. Під час туристичної поїздки ОСОБА_3 в Іспанію, а саме 22 червня 2016 року біля 22 год. 00 хв., вона отримала травму у виді закритого перелому і вивиху щиколотки правої ноги, в звязку з чим нею були понесені медичні та пов'язані з цим витрати на загальну суму 14 250 Євро. 23 червня 2016 року о 09:30 год. ОСОБА_3 повідомила відповідача в телефонному режимі через свою дочку ОСОБА_4 про отриману травму, а 18 липня 2016 року звернулась до ТОВ «СТ «Домінанта»» із письмовою заявою про виплату понесених нею медичних та повязаних з ними витрат в порядку страхової виплати в межах обумовленої страхової суми. Однак, їй було відмовлено та вказано на те, що оскільки з нею стався нещасний випадок, який не був предметом договору добровільного страхування, а тому вона не має права на отримання страхової виплати. Згідно розділу 9 «Добровільне страхування від нещасних випадків» укладеного між сторонами, Договору страхування, до нещасних випадків відносяться лише ті страхові випадки (нещасні випадки), що спричинили настання первинної інвалідності І чи II групи або смерть застрахованої особи. Враховуючи те, що ОСОБА_3 отримала закритий перелом і вивих щиколотки правої ноги, який не призвів до встановлення їй первинної інвалідності І чи II групи, тому відмова відповідача у виплаті ОСОБА_3 страхового відшкодування з цих причин є безпідставною.

Представник позивача в судовому засіданні позовні вимоги підтримав з підстав, викладених у позовній заяві, просив суд їх задовольнити.

Представник відповідача ОСОБА_2 в судовому засіданні позовних вимог не визнала, проти їх задоволення заперечила, подавши суду письмові заперечення, згідно яких, з метою надання сервісних послуг застрахованим особам, належного та своєчасного врегулювання страхових подій та забезпечення взаємозвязку з медичними та іншими закладами за кордоном ОСОБА_3 було укладено трьохсторонній Договір доручення №12-1038 з компанією «І.М. «NOVA ASSISTANCE» SRL» та Представництвом зазначеної компанії в країні, відповідно до якого «НОВА» здійснює вказані функції у відповідності до укладених договорів страхування, Програм страхування та умов Договорів страхування. 23.06.2016 р. представником «Нова Ассістанс» був прийнятий дзвінок від дочки застрахованої особи із клініки швидкої допомоги, яка повідомила, що застрахована особа ОСОБА_3 впала на пляжі та отримала перелом правої нижньої кінцівки в області голеностопа. Після отримання даного повідомлення представник «І.М. «NOVA ASSISTANCE)) SRL» в телефонному режимі звязався з дочкою ОСОБА_3 та отримав інформацію про те, що застрахована особа 22.06.2016 р. зламала ногу та родичі доставили її в найближчу лікарню «Hospital de Torrevieja», в якій останній надали першу медичну допомогу. Так, як родичі позивачки проживають в ОСОБА_5, остання була доставлена в іншу лікарню «Hospital Qurion Murcia», в якій назначили день хірургічного втручання. Жодна клініка та дії позивачки з компанією «І.М. «NOVA АSSISTANCE» SRL» не погоджувалися, а лише повідомлено про проведені дії на наступний день після випадку по факту отримання лікування. Лікарня «Hospital de Torrevieja» не є партнерською клінікою компанії, тобто клінікою, з якою є договірні відносини, в якій може проводитись лікування осіб, застрахованих за програмою «V» міжнародних договорів страхування. Згідно наданих позивачем медичних документів, останню було виписано з лікарні «Hospital Qurion Murcia» на наступний день після звернення з діагнозом «перелом гомілково-щиколотний і задньої основи» для продовження амбулаторного лікування та призначено планове оперативне втручання. Таким чином, діагноз, який був встановлений ОСОБА_3 не відноситься до стану, який загрожував життю позивачки та вимагав екстреного хірургічного втручання з метою порятунку життя. Оперативне втручання проводилось планово - пізніше, ніж через тиждень з моменту отримання травм, тобто не була невідкладною. Тому, вважає, що СТ «Домінанта» правомірно відмовило ОСОБА_3 у виплаті страхового відшкодування.

Дослідивши та оцінивши докази по справі, суд встановив.

13 липня 2015 року між Страховим товариством «Домінанта», як страховиком, з однієї сторони, та ОСОБА_3, як страхувальником (застрахованою особою), з другої сторони, було укладено Міжнародний договір добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном (Програма V) МВ/НВ-1_-L№155732 (далі - Договір страхування), за умовами якого Страхувальник зобовязується сплатити СТ «Домінанта» загальний страховий платіж в сумі 187 гривень, а Страховик бере на себе зобовязання виплатити Страхувальнику суму в межах 30 000 Євро медичних та повязаних з ними витрат у випадку настання страхового випадку під час туристичної поїздки ОСОБА_3 в країни Європи в період з 13 вересня 2015 року по 12 вересня 2016 року.

В порядку виконання договірних зобовязань, 13 липня 2015 року ОСОБА_3 було сплачено СТ «Домінанта» загальну суму страхового платежу в розмірі 187 гривень, що підтверджено квитанцією до прибуткового касового ордера від 13 липня 2015 року.

22 червня 2016 року перебуваючи в Іспанії, ОСОБА_3 отримала закритий перелом і вивих щиколотки правої ноги, що підтверджено оглянутим в судовому засіданні звітом про виписку відділення невідкладної допомоги лікарні м.Торрев»єха відповідно до якого спостерігається перелом гомілки, із повздовжнім матефізарним ходом, що простягується до поверхні суглоба, візуалізується дві лінії перелому в гомілковому суглобі, більшого розміру в центрі зі зміщенням передньо-зовнішньої та задньо-серединньої частини на 12 мм. Спостерігається вивих переднього ураженого фрагменту. Роздроблення в проксимальному аспекті кісткового задньо-серединного фрагменту. Косий перелом малогомілкової кістки. Фрагмент кістки 18 мм в місці перелому малогомілкової кістки, що розміщується між кітками. Набряк мягких тканин. Потрапила в невідкладну допомогу через травму. Під місцевою анестезією видаляється перелом. Знерухомлення за допомогою шини. Повна передопераційна підготовка. Основний діагноз закритий перелом правої гомілки. Пацієнтка повинна бути переведена в інше відділення через перелом правової гомілки.

23 червня 2016 року ОСОБА_3 повідомила відповідача в телефонному режимі через свою дочку ОСОБА_4 про отриману травму, що підтверджено представником відповідача у судовому засіданні.

Як вбачається із інформації із письмового повідомлення дочки позивача ОСОБА_6 від 23.06.2016 року, адресованого компанії «NOVA АSSISTANCE», остання повідомила про те, що з її матір»ю трапився нещасний випадок внаслідок якого остання зламала ногу, після чого її було доставлено в лікарню «Hospital De Torrevievja» де їй була надана перша допомога, проте перелом виявився складним та вона потребує термінову операцію. Так, як вона із чоловіком проживає в ОСОБА_5, тому її переведуть в лікарню «Hospital Quiron Murcia», де буде призначено день операції та післяопераційне лікування. Чекають наступних інструкцій.

Зазначеною компанію «NOVA АSSISTANCE» ні позивачу, ні її дочці ОСОБА_6 не було повідомлено про їх подальші дії у зв»язку із лікуванням ОСОБА_3 у тому числі у яких лікувальних закладах необхідно проводити невідкладне лікування.

В подальшому ОСОБА_3, з метою отримання невідкладного хірургічного лікування було переведено в відділення травматології та ортопедичної хірургії лікарні ОСОБА_5, відповідно до звіту про виписку у якій, останній 29.06.2016 року було проведено хірургічну операцію остеосинтез за допомогою системи AXOS3 з приводу перелому та вивиху правої щиколотки.

Також як вбачається із інформації відділу ортопедичної травматології і хірургії лікарні м.Мурсія від 12.07.2016 року, ОСОБА_3 прооперована у відділенні у зв»язку із отриманням перелому-вивиху правої щиколотки. Пацієнтка була прооперована шляхом остеосинтезу пластини та шурупів і не може навантажувати праву щиколотку впродовж одного місяця до нового огляду. Також пацієнтка має лівий кульшовий протез, який їй було встановлено в іншому медичному закладі. Тому, вважають, що їй не можна підніматися і опускатися сходами, при пересуванні літаком необхідно користуватися засобами для зручності та безпеки пацієнтки.

Як вбачається із інформації наданої лікувальним закладом міста ОСОБА_5 (Іспанія) від 31.01.2017 року, де позивачу було надано медичну допомогу та проведене оперативне втручання з приводу отриманого нею перелому гомілкової кістки, пацієнтка обстежувалась у відділенні через отриману травму у правій щиколотці по причині нещасного побутового випадку. Ії було надано першу допомогу в Університецькій лікарні Торрев»єха і згодом було переведено до зазначеного закладу. Під час огляду, їй було зроблено рентген і комп»ютерну томографію із діагнозом перелому гомілкової голівки з повздовжньою метафізарною лінією/тріщиною, яка протягується через площину суглоба з двома лініями/тріщинами внутрісуглобними дівер -астрагальними, зміщення фрагментів передньо-зовнішніми і передньо-медіальними. Вивих переднього фрагменту, що зачіпає шийку таранної кістки, і косий метафізарний перелом із сильним набряком м»яких тканин. Оскільки в пацієнтки наявною була картина сильного запалення та можливого зараження шкіри, при її задовільному загальному стані, їй було дозволено абсолютний спокій в домашніх умовах до повернення в лікарню через 4 дні для проведення хірургічного втручання перелому великої гомілкової кістки і малої гомілкової кістки шляхом остеосинтезу пластинами і шурупами. Стан пацієнтки покращився, тому вона була виписана, що повернутися в свої країну. З огляду на попередні обставини протезування стегна і підвищеного ризику тромбозу пацієнтка не повинна була здійснювати переміщення до проведення хірургічного втручання, яке було зроблено у цій лікарні як тільки покращився місцево її стан.

У звязку із невідкладним лікуванням у зазначених медичних закладах, позивачкою були понесені медичні та повязані з цим витрати на загальну суму 14 250 Євро, що підтверджується наявними при матеріалах справи рахунками про їх оплату за надання медичних послуг на вказану суму.

13 липня 2016 року ОСОБА_3 звернулась із заявою до ТДВ «СТ «Домінантна» на отримання страхової виплати.

26 серпня 2016 року відповідачем листом за №1819 було відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування з тих підстав, що умовами Договору, обраними нею, як страхувальником при його укладенні, передбачене лише страхування на випадок захворювання (раптової хвороби), визначене в п.п.8.2.2.1. 8.2. Розділу 8 Договору, а страхування від нещасних випадків (п.п.8.2.2.2 п.8.2. Розділу 8 Договору) не передбачене і відповідний страховий платіж нею не сплачувався. Умовами Розділу 4 Договору страхування, передбачено, що в разі необхідності медичної допомоги Страхувальник зобовязаний негайно звернутись до Асистуючої компанії, отримати інформацію щодо своїх подальших дій та узгоджувати усі свої дії, повязані з отриманням медичної допомоги. Вказані умови договору ОСОБА_3 не виконала. При цьому відомо, що ОСОБА_3 була у повністю притомному стані, оскільки на момент її госпіталізації, як визначено в виписному епікризі лікарні «Hospital Universitario De Torrevievja», причиною госпіталізації була «проблема у кінцівці - біль помірного характеру». Крім того, з повідомлення до Асистуючої компанії стало відомо, що до лікарні ОСОБА_3 була доставлена її родичами, які є особами, «що представляють інтереси ОСОБА_7 особи», а відтак, не має жодної поважної причини для невиконання ОСОБА_3 умов Договору, зокрема, Розділу 4. Лікарня «Hospital Universitario De Torrevievja» не є партнерською клінікою Асистуючої компанії, тобто клінікою, з якою є договірні відносини і в якій може проводитись лікування осіб, застрахованих за програмою V міжнародних договорів страхування. Із лікарні «Hospital Universitario De Torrevievja» ОСОБА_3 була перевезена до лікарні «Hospital Quironsalud Murcia», що також не було погоджено із Асистуючою компанією. Таким чином, мало місце повторне порушення ОСОБА_3 умов Розділу 4 Договору. Із лікарні «Hospital Quironsalud Murcia» ОСОБА_3 була виписана в день поступлення та їй було призначено планове оперативне лікування, яке проводилось тижнем пізніше, а саме з 29 по 30 червня 2016 р. Діагноз, визначений у медичній документації, а саме перелом пілону правої щиколотки, не був станом, який загрожував життю та вимагав негайного оперативного лікування, також підтверджується медичними документами - лікування з приводу даної травми проводилось більш ніж через тиждень після травми, тобто, не було невідкладним.

Відповідно до п. 4.1 Договору страхування, при настанні події, передбаченої умовами цього Договору Страхувальник (ОСОБА_7 особа або особа, яка представляє інтереси ОСОБА_7 особи) зобовязаний негайно, але не пізніше 24 годин з моменту настання події, в будь-який час доби, повідомити Асистуючу компанію (сервісну службу), та отримати інформацію щодо подальших дій.

Відповідно до п. 4.2 Договору страхування, після звернення до Асистуючої компанії застрахована особа повинна виконувати всі подальші рекомендації Асистансу та узгоджувати з ним всі свої дії, пов'язані з триманням допомоги.

Відповідно до п. 4.4 Договору страхування, у виключних ситуаціях, в разі самостійної сплати вартості медичних послуг, застрахована особа або її представник повинен повідомити про це Асистуючу компанію негайно, як тільки зявиться така можливість, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту отримання таких послуг, та узгодити з ним можливість подальшого отримання необхідних послуг.

Судом встановлено, що моменту повідомлення ОСОБА_3 про отримання нею заритого перелому і вивиху щиколотки правої ноги, позивачем 23 червня 2016 року було повідомлено Асистуючу компанію про отриману травму позивачем, однак відповідачем, всупереч умовам зазначеного договору, не було повідомлено ОСОБА_3 щодо вибору необхідного медичного закладу по місцю отримання нею ушкодження та інших консультацій по проходженню нею відповідного курсу лікування, у зв»язку із чим позивач проходила лікування у медичному закладі міста ОСОБА_5 (Іспанія).

Відповідно до п.п. 8.2.2.1 п. 8.2 розділу 8 Договору страхування, раптове захворювання - гостре погіршення стану здоровя застрахованої особи у звязку з несподіваною хворобою, що становить загрозу життю та здоровю застрахованої особи, та вимагає негайного медичного втручання (надання їй екстреної медичної допомоги).

Відповідно до п.п. 8.2.5 п. 8.2. розділу 8 Договору страхування, страховим випадком є подія, передбачена Договором страхування, що не підпадає під виключення або обмеження страхування...

Згідно з п.п. 8.4.3 п. 8.4 розділу 8 Договору страхування, Страховик не відшкодовує вартість лікування та послуг, повязаних з такими захворюваннями та станами - послугами та лікування, які(е) можна відкласти до повернення з подорожі, в тому числі проведення хірургічних операцій, які на даному етапі можливо замінити курсом консервативного лікування і т.п.

Згідно ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобовязується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 988 ЦК України, страховик зобовязаний у разі настання страхового випадку, здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно з ст. 629 Цивільного кодексу України договір є обовязковим для виконання сторонами. Крім цього, змістом ст. ст. 525, 526 Цивільного кодексу України передбачено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, і одностороння відмова від зобовязання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом.

Відповідно до ч. 2 ст. 533 ЦК України, якщо у зобовязанні визначено грошовий еквівалент в іноземній валюті, сума, що підлягає сплаті у гривнях, визначається за офіційним курсом відповідної валюти на день платежу, якщо інший порядок її визначення не встановлений договором або законом чи іншим нормативно-правовим актом.

Виходячи із змісту п.9.2 розділу 9 «Добровільне страхування від нещасних випадків» укладеного між сторонами, Договору страхування, страховим випадком є фактичне настання із ОСОБА_7 особою протягом строку дії цього Договору нещасного випадку, що спричинив такі наслідки: встановлення ОСОБА_7 особі первинної інвалідності І чи II групи або смерть ОСОБА_7 особи.

Згідно п. 9.3 розділу 9 Договору страхування, випадки перелічені в п. 9.2 Договору, визнаються страховими, якщо вони сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце в період дії Договору страхування та підтверджений документами компетентних органів (медичних установ, правоохоронних органів, суду тощо).

Таким чином, проаналізувавши матеріали справи, оцінивши та дослідивши надані суду докази, суд вважає, що позов підлягає до задоволення. При цьому суд зазначає, що позивачкою ОСОБА_3 було дотримано умови укладеного договору страхування щодо невідкладного повідомлення протягом 24 годин після отримання травми Асистуючої компанії про зазначений випадок. Також суд зазначає, що зазначеною компанією не було надано рекомендацій позивачу з приводу вибору лікувального закладу та проведення подальшого лікування. Також суд вважає, безпідставним твердження представника відповідача про те, що лікування позивача у зв»язку із отриманою нею травмою було плановим, оскільки таке твердження спростовується інформацією лікаря лікувального закладу міста ОСОБА_5 (Іспанія) від 31.01.2017 року, відповідно до якої, «…з огляду на попередні обставини протезування стегна і підвищеного ризику тромбозу пацієнтка не повинна була здійснювати переміщення до проведення хірургічного втручання, яке було зроблено у цій лікарні, як тільки покращився місцево її стан…», що унеможливило її повернення до України до оперативного втручання, з метою подальшого проведення лікування. Суд зазначає, що така медична допомога, яка була надана позивачу була невідкладною у зв»язку із раптовим захворюванням, тобто гострим погіршенням стану здоровя застрахованої особи у звязку з несподіваною хворобою, яка була отримана нею внаслідок травми, що становило загрозу життю та здоровю застрахованої особи, та вимагало негайного медичного втручання (надання їй екстреної медичної допомоги). Крім цього, отримання позивачем закритого перелому і вивиху щиколотки правої ноги не призвів до встановлення первинної інвалідності І чи II групи, а тому зазначену обставину відмови відповідача у виплаті мені страхового відшкодування також суд вважає безпідставною.

За вказаних обставин, суд приходить до висновку про порушення прав позивача, а тому слід стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство «Домінанта» на користь ОСОБА_3 14 250 Євро страхового відшкодування, що еквівалентно на момент ухвалення судового рішення 421 336 гривень 83 коп., із розрахунку (100 Євро - 2956,7497 грн.).

Крім того, на підставі ч.1 ст.88 ЦПК України, слід стягнути із відповідача в користь ОСОБА_3 понесені позивачем та документально підтверджені судові витрати.

На підставі наведеного, керуючись ст. 60, 88, 212, 215 Цивільного процесуального кодексу України, ст.ст. 524-526, 533, 629, 979, 988 ЦК України, суд

В И Р І Ш И В:

Позов ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство «Домінанта» про відшкодування страхових виплат задовольнити.

Стягнути із Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство «Домінанта» на користь ОСОБА_3 14 250 (чотирнадцять тисяч двісті пятдесят) Євро страхового відшкодування, що еквівалентно 421 336 (чотириста двадцять одна тисяча триста тридцять шість) грн. 83 коп. на момент ухвалення судового рішення, із розрахунку (100 Євро - 2956,7497 грн.), а також понесені нею судові витрати у розмірі 4 113 (чотири тисячі сто тринадцять) гривень у виді сплаченого судового збору.

Стягнути із Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство «Домінанта» у користь держави 100 (сто) гривень судового збору.

Рішення набирає законної сили після закінчення строку для подання апеляційної скарги, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після розгляду справи апеляційним судом.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом десяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Головуючий суддяОСОБА_8