АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Справа № 182/756/16-ц 22-ц/774/109/К/17
Справа № 182/756/16-ц Головуючий в 1-й інстанції
Провадження № 22-ц/774/109/К/16 суддя Шестакова З.С.
Категорія - 25 (ІІІ) Суддя-доповідач ОСОБА_1
Р І Ш Е Н Н Я

Іменем України

10 січня 2017 року колегія суддів судової палати у цивільних справах апеляційного суду Дніпропетровської області у складі:

головуючого судді - Зубакової В.П.

суддів - Барильської А.П., Митрофанової Л.В.

за участю секретаря - Гладиш К.І.

розглянула у відкритому судовому засіданні у м. Кривому Розі цивільну справу за апеляційною скаргою представника відповідача ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» на рішення Нікопольського міськрайонного суду Дніпропетровської області від 29 серпня 2016 року по справі за позовом ОСОБА_3 до ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» про стягнення страхового відшкодування.

Особи, які беруть участь у розгляді справи:

представник відповідача ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» - ОСОБА_4, -

В С Т А Н О В И Л А:

У березні 2016 року ОСОБА_3 звернувся до суду з позовом до ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» (далі ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя») про стягнення страхового відшкодування, посилаючись на те, що 18.08.2015 року між ним та ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» було укладено договір страхування життя з участю в інвестиційному доході РБ020139 та додаткову угоду РБД020165 до нього, якою було визначено страховим випадком госпіталізацію застрахованої особи.

В період з 27.08.2015 року по 21.09.2015 року він був госпіталізований у інфекційне відділення Комунального закладу «Нікопольська центральна районна лікарня» ДОР» з діагнозом: «Правобічна нижньодольова пневмонія середнього ступеню важкості. Затяжний перебіг ДН-І-ІІ ступеню».

У звязку з чим 23.09.2015 року він звернувся до відповідача із заявою про настання страхового випадку за ризиком «Госпіталізація Застрахованої особи», однак відповідач відмовив йому у здійсненні виплати страхового відшкодування.

Вважаючи, що відповідач незаконно та безпідставно відмовив йому у виплаті страхового відшкодування, позивач просив суд стягнути на його користь з ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» страхове відшкодування за час госпіталізації в сумі 146 645,27 грн., 3 % річних та судові витрати.

Рішенням Нікопольського міськрайонного суду Дніпропетровської області від 29 серпня 2016 року позов ОСОБА_3 задоволено.

Стягнуто з ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» на користь ОСОБА_3 страхову виплату в розмірі 146 645,27 грн., 3% річних в розмірі 3245,43 грн., судові витрати в розмірі 551,20 грн., а всього 150441,90 грн.

В апеляційній скарзі відповідач ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» ставить питання про зміну рішення суду першої інстанції в частині визначення суми страхової виплати, а саме: стягнути з ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» на користь ОСОБА_3 страхову виплату в національній валюті України в сумі, яка є еквівалентом 2100 євро за курсом Національного банку України на дату перерахування за 21 добу госпіталізації. Вважає, що стягуючи страхову суму в розмірі 146645,27 грн., суд не врахував п. 10.3.3 умов укладеної додаткової угоди до договору страхування, якими передбачено, що у разі настання страхового випадку «Госпіталізація Застрахованої особи» на користь застрахованої особи здійснюється страхове відшкодування в розмірі еквівалента 100 євро за кожен день стаціонарного лікування.

Також, суд безпідставно відмовив у задоволенні клопотання відповідача про зупинення провадження у справі до отримання інформації з Департаменку охорони здоровя Дніпропетровської ОДА, тоді як, згідно висновку за результатами клініко-експертної оцінки надання даної медичної допомоги ОСОБА_3 від 20.06.2016 року, наданого Департаментом охорони здоровя Дніпропетровської обласної державної адміністрації після ухвалення рішення у справі, визнано необґрунтованим тривалість лікування ОСОБА_3 й повідомлено відповідача про максимальну тривалість лікування, яка становить 21 день. У звязку з чим вважає, що сума страхового відшкодування, виходячи з тривалості лікування ОСОБА_3 та умов п. 10.3.3 додаткової угоди до договору страхування повинна складати 2100 євро, що є значно меншим розміром від стягнутої судом суми.

Позивач ОСОБА_3 та його представник ОСОБА_6, будучи завчасно (03.01.2017 року) належним чином повідомленими про час і місце розгляду справи за (а.с. 169), в судове засідання не з'явилися і про причини своєї неявки суд не повідомили, що (у відповідності до ч.2 ст. 305 ЦПК України) не перешкоджає розглядові справи.

Колегією суддів не перевіряється законність та обґрунтованість рішення суду в частині задоволення позовних вимог ОСОБА_3 до ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» про стягнення 3% річних, оскільки особами, які беруть участь у справі, у цій частині рішення суду не оскаржується, а, згідно з вимогами частини 1 статті 303 ЦПК України і зважаючи на роз'яснення, викладені в п. 15 постанови Пленуму Верховного Суду України № 12 від 24.10.2008 р., під час розгляду справи в апеляційному порядку апеляційний суд перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції.

Заслухавши суддю-доповідача, представника відповідача ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» - ОСОБА_4, який підтримав доводи апеляційної скарги та просив її задовольнити, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду, в межах заявлених вимог, доводів апеляційної скарги та заперечень на неї, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Судом першої інстанції встановлено та вбачається з матеріалів справи, що 18.08.2015 року між ОСОБА_3 та ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» було укладено договір страхування життя з участю в інвестиційному доході РБ020165, за умовами якого ОСОБА_3 застрахував своє життя за програмою страхування життя «Райффайзен Еліта». Строк дії договору з 00:00:00 19.08.2015 року до 23:59:59 18.08.2025 року (а.с.15-26).

19.08.2015 року, між сторонами укладено додаткову угоду до договору страхування життя РБ020165 від 18.08.2015 року (а.с. 26-30), відповідно до якої страховим випадком визнано госпіталізацію застрахованої особи.

В період з 27 серпня 2015 року по 21 вересня 2015 року ОСОБА_3 був госпіталізований у інфекційному відділенні Комунального закладу «Нікопольська центральна районна лікарня» ДОР» з діагнозом: «правобічна нижньодольова пневмонія середнього ступеню важкості. затяжний перебіг ДН-І-ІІ ступеню» (а.с.10-12).

Задовольняючи позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з доведеності факту страхового випадку й обовязку відповідача здійснити страхове відшкодування на користь позивача в розмірі 146645,27 грн., а також 3% річних в розмірі 3245,43 грн.

Проте, повністю з такими висновками суду першої інстанції колегія суддів погодитися не може, виходячи з наступного.

Матеріалами справи підтверджено, що спірні правовідносини виникли з приводу добровільного страхування життя, умови і порядок здійснення якого регулюються нормами Глави 67 ЦК України та спеціального Закону України «Про страхування».

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Статтею 982 ЦК України передбачено, що Істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Згідно ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до вимог ч.1 ст. 6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

З тексту договору страхування життя з участю в інвестиційному доході РБ020165 від 18.08.2015 року, укладеного між ОСОБА_3 та ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» та додаткової угоди, вбачається, що вказаний договір страхування життя укладено за програмою «Райффайзен Еліт», яка передбачає здійснення страхових виплат з урахуванням положень Правил добровільного страхування життя ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя», які зареєстровані Державною комісією з урегулювання ринків фінансових послуг України 19.11.2008 року за № 0181638 з відповідними змінами та доповненнями (надалі Правил). Відповідно, сторонами було погоджено, що страхування ОСОБА_3 відбувається за Програмами № 3 та № 11 Правил.

Пунктом 5.3 договору страхування життя, підписаного сторонами, передбачено, що під Правилами страхування розуміється сукупність всіх умов страхування щодо страхових ризиків, виключень із страхових випадків і обмежень, порядок і умови страхових виплат, тощо.

У цілях цього договору сторони розуміють під Правилами страхування повний текст Правил добровільного страхування життя , включаючи всі додатки, чинні на дату укладення договору страхування (а.с. 39-40).

За положеннями ст. 9 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України підставою для виплати страхового відшкодування є страховий випадок.

У відповідності до п. 2.3 укладеної між сторонами додаткової угоди до договору страхування визначено, що страховим випадком є госпіталізація застрахованої особи.

Встановивши, що в період з 27 серпня 2015 року по 21 вересня 2015 року ОСОБА_3 був госпіталізований у інфекційному відділенні Комунального закладу «Нікопольська центральна районна лікарня» ДОР» з діагнозом: «правобічна нижньодольова пневмонія середнього ступеню важкості. затяжний перебіг ДН-І-ІІ ступеню» й у відповідності до висновку за результатами клініко-експертної оцінки надання даної медичної допомоги ОСОБА_3 від 20.06.2016 року, наданого Департаментом охорони здоровя Дніпропетровської обласної державної адміністрації, його госпіталізація є обґрунтованою, колегія суддів вважає, що суд першої інстанції дійшов обґрунтованого висновку про настання страхового випадку й обовязку страховика виплатити страхове відшкодування на користь страхувальника ОСОБА_3 на підставі поданої ним заяви.

Факт настання страхового випадку та свій обовязок з виплати страхового відшкодування, відповідач не оскаржує, разом з тим, ним оспорюється розмір страхового відшкодування, який визначено судом до сплати.

Перевіряючи доводи апеляційної скарги відповідача в цій частині, колегія суддів погоджується з ними частково, виходячи з наступного.

Згідно п.2.3 додаткової угоди до договору страхування визначено, що у звязку з госпіталізацією застрахованої особи виплата страхової суми становить 146645,27 грн.

Разом з тим, у відповідності до п.п. б п. 10.3.3 додаткової угоди до договору страхування у разі настання протягом строку дії додаткової угоди страхового випадку «госпіталізація застрахованої особи» внаслідок хвороби, яку вперше було діагностовано у застрахованої особи під час дії договору страхування страховик зобовязаний здійснити на користь застрахованої особи страхову виплату у розмірі еквіваленту 100 (ста євро) за кожен день стаціонарного лікування застрахованої особи за умови якщо воно тривало щонайменше три дні, якщо інше не передбачене умовами договору страхування на умовах цієї програми. Максимальна кількість днів перебування застрахованої особи на стаціонарному лікуванні протягом одного страхового періоду, за яку здійснюється страхова виплата складає 60 календарних днів.

Таким чином, умовами укладеної додаткової угоди до договору страхування визначено розмір страхової суми за страховим випадком «госпіталізація застрахованої особи» та розмір страхової виплати у разі настання страхового випадку, порядок нарахування якої залежить від кількості днів знаходження застрахованої особи на лікуванні.

Визначення понять страхової суми та страхової виплати закріплено в ст. 9 Закону України «Про страхування», відповідно до якої страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при

настанні страхового випадку, а страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Матеріалами справи підтверджено, що ОСОБА_3 знаходився на стаціонарному лікуванні в Комунального закладу «Нікопольська центральна районна лікарня» ДОР» в період з 27 серпня 2015 року по 21 вересня 2015 року тобто 25 діб, а розмір страхової виплати буде становити 71 800,00 грн. (25 діб х 100 євро = 2 500 євро, що в гривневому еквіваленті станом на 29.08.2016 року становить 71 800,00 грн. (офіційний курс гривні до євро встановлений Національним банком України на 29.089.2016 року - 28,72 грн.).

Посилання представника відповідача на лист Департамента охорони здоровя Дніпропетровської обласної державної адміністрації колегія суддів відхиляє, оскільки Департаментом охорони здоровя Дніпропетровської обласної державної адміністрації не встановлено неправомірність перебування ОСОБА_3 на лікуванні протягом 25 діб, а лише зазначено про те, що відповідно до Протоколу надання медичної допомоги хворим на негоспітальну пневмонію, затвердженого наказом Міністерства охорони здоровя України від 03.07.2006 року №433 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульманологія», середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7-10 до 14-21 дня, що жодним чином не доводить неправомірність перебування позивача на стаціонарному лікуванні протягом 25 діб.

Враховуючи викладене, колегія суддів скасовує рішення суду першої інстанції в частині задоволення позовних вимог ОСОБА_3 до ОСОБА_5 «СК «УНІКА Життя» про стягнення страхової виплати у розмірі 146 645,27 грн. з підстав, передбачених п.1, п.4 ч.1 ст. 309 ЦПК Україну у звязку з неповним зясуванням судом обставин, що мають значення для справи, а також неправильним застосуванням норм матеріального права, з ухваленням нового рішення про часткове задоволення цих позовних вимог, у звязку з чим змінює рішення суду в частині розміру загальних сум, стягнутих з відповідача на користь позивача, та зменшує їх до 75 596,63 грн.

У відповідності до вимог ст. 88 ЦПК України, з позивача на користь відповідача підлягає стягненню судовий збір, сплачений за подання апеляційної скарги в розмірі 303,17 грн. (а.с. 77, 98).

Керуючись ст.ст. 303, 307, п.1, 2 ч.1, ст. 309, 313, 314, 316 ЦПК України, колегія суддів,

В И Р І Ш И Л А:

Апеляційну скаргу представника відповідача ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» - задовольнити частково.

Рішення Нікопольського міськрайонного суду Дніпропетровської області від 29 серпня 2016 року в частині задоволення позовних вимог ОСОБА_3 до ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» про стягнення страхової виплати у розмірі 146 645,27 грн. скасувати та ухвалити в цій частині нове рішення про часткове задоволення цих позовних вимог.

Стягнути з ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» на користь ОСОБА_3 страхову виплату у розмірі 71 800 (сімдесят одна тисяча вісімсот) гривень.

Рішення Нікопольського міськрайонного суду Дніпропетровської області від 29 серпня 2016 року в частині розміру загальних сум, стягнутих з ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» на користь ОСОБА_3 змінити, зменшивши цей розмір з 150 441,90 гривень до 75 596 (сімдесят пять тисяч пятсот девяносто шість) гривень 63 (шістдесят три) копійок.

В іншій частині рішення суду залишити без змін.

Стягнути з ОСОБА_3 на користь ОСОБА_2 акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» понесені судові витрати по сплаті судового збору у розмірі 303 (триста три) гривень 17 (сімнадцять) копійок.

Рішення апеляційного суду набирає законної сили з моменту його проголошення та може бути оскаржене до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів із дня набрання ним законної сили.

Головуючий:

Судді: