АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Провадження № 22-ц/774/4494/17 Справа № 194/190/17 Головуючий у 1 й інстанції - ОСОБА_1 Доповідач - Максюта Ж.І.
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

19 вересня 2017 року Апеляційний суд Дніпропетровської області у складі:

головуючого-судді: Максюти Ж.І.,

суддів: Демченко Е.Л., Куценко Т.Р.

за участі секретаря: Куць О.О.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Дніпро

апеляційну скаргу відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в м.Тернівка Дніпропетровської області

на рішення Тернівського міського суду Дніпропетровської області від 19 квітня 2017 року

у цивільній справі за позовом ОСОБА_2 до відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в м. Тернівка Дніпропетровської області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва та моральної шкоди, -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовною заявою до відповідача про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва та моральної шкоди, в якій зазначає, що він як застрахована особа перебуває на обліку у відділенні виконавчої дирекції фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в м. Тернівці Дніпропетровської області (надалі ВВД ФССНВУ в м. Тернівці) з 2011 року внаслідок виробничої травми 2010 року, згідно акту розслідування від 29.12.2010 року.

Після отримання виробничої травми вперше висновком МСЕК від 21.02.2011 року йому встановлено 20% втрати професійної працездатності та потребу у проведені реабілітаційного лікування в умовах реабілітаційного відділення травматологічного профілю. В подальшому висновками МСЕК від 2012 року по 2015 рік йому було встановлено медичне лікування у травматолога, яке він регулярно проходив протягом 2011-2016 років, але стан його здоровя внаслідок виробничої травми погіршувався, що не давало йому повноцінно жити, самостійно в повному обсязі себе обслуговувати, у звязку з чим, на підставі висновку МСЕК від 15.06.2016 року та індивідуальної програми реабілітації інваліда від 15.06.2016 року він звернувся до ортопеда травматолога КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені ОСОБА_3» та консультаційним висновком спеціаліста ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року йому було рекомендовано оперативне лікування.

Отримавши даний висновок та рекомендації він звернувся до Запорізької обласної лікарні «Клініка ортопедії, артрології та спортивної травми» щодо проведення йому оперативного втручання у лівому плечовому суглобі внаслідок виробничої травми від 03.07.2010 року. При цьому, до проведення операції він неодноразово, в усній формі звертався до ВВД ФССНВУ в м. Тернівка про можливість відшкодування витрат, на що спеціалісти Фонду надавали йому консультації та розяснення, запевняючи його про відшкодування витрат відповідачем після проведення операції в повному обсязі на підставі документально підтверджених ним витрат. Але, відповідачем не повно, не всебічно було надано йому консультацію на його звернення з питання повернення коштів, а також не кваліфіковано оглянуто його особову справу, адже у висновку МСЕК зі слів відповідача було пропущене запис щодо оперативного лікування.

01.02.2017 року, після проведення операції 20.01.2017 року у лівому плечовому суглобі внаслідок виробничої травми від 03.07.2010 року на підставі рекомендацій МСЕК та висновку спеціаліста ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року він звернувся із письмовою заявою до відповідача про відшкодування йому витрат внаслідок проведеної операції за самостійно придбанні лікарські засоби та вироби медичного призначення в сумі 30640 грн. 95 коп., однак відповідач рішенням комісії від 10 лютого 2017 року відмовив йому у відшкодуванні та поверненні коштів за проведене оперативне лікування.

Крім того, 01.02.2017 року ним було подано заяву до відповідача з повним пакетом документів щодо відшкодування витрат понесених при проведенні операції 20.01.2017 року внаслідок виробничої травми від 03.07.2010 року, тобто, на день звернення до відповідача ним було виконано п. 1 розділу ІІІ постанови Правління фонду, а саме акт розслідування був наявний в його особовій справі у відповідача, а також станом на 01.02.2017 року у висновку МСЕК від 15.06.2016 року був запис щодо потреби в оперативному лікування на підставі висновку ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року. Крім того, у програмі реабілітації інваліда № 426, виданою йому МСЕК від 15.06.2016 року у заходах «реконструктивна хірургія» також було рекомендовано оперативне лікування, згідно висновку ортопеда-травматолога КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені ОСОБА_3» від 20.12.2016 року.

Отже, юридично ним не було допущено порушення норм діючого законодавства, адже і у висновку МСЕК від 15.06.2016 року і в індивідуальній програмі реабілітації інваліда від 15.06.2016 року було встановлено йому потребу у такій допомозі як оперативне лікування згідно консультативного висновку ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року та ним було надано, як передбачено у п.4 розділу ІІІ постанови Правління фонду оригінали розрахункових документів на суму 30694,95 грн., які підтверджують витрати на проведене оперативне лікування лівого плечового суглобу, згідно виписного епікризу ЗОКБ від 24.01.2017 року (рахунок-фактура №СФ-0000016 та квитанція №0.0.690160722.1 Приватбанку на суму 1228,95 грн.; рахунок №34 та квитанція №0.0.690162494.1 Приватбанку на суму 28940 грн.; товарний чек №00583 та квитанція№ ТОВ СКІФ-ФАРМ на суму 526 грн.).

Крім того, вважає, що Комісією з вирішення спорів для додержання прав застрахованих осіб і страхувальників у страхуванні нещасного випадку при відділенні виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в м. Тернівці (надалі - Комісія) було допущено грубе порушення ст. 18 Закону України «Про звернення громадян», а саме бути присутнім при розгляді заяви, адже його заяву та додані до неї документи Комісією було розглянуто формально та за його відсутності.

Комісією формально та необєктивно розглянуто надані ним документи, адже те, що він не звернувся до відповідача з заявою про повернення коштів за вперше проведене оперативне лікування наслідків виробничої травми, яка сталася у 2010 році не є порушенням законодавства, у звязку з тим, що це по-перше є його правом на звернення до відповідача про повернення коштів, а по-друге на той час оперативне лікування із проведенням лише пластики лівого плечового суглобу було проведено йому безкоштовно.

Крім того, всі висловленні наголошення у протоколі Комісії на те, що він після отримання виробничої травми працював є безпідставними, адже він мав на це право згідно висновків ЛКК, а сильне загострення його стану здоровя (лівого плечового суглобу) відбулось вже після звільнення з роботи у 2015 р..

Також, всі висновки Комісії про те, що він не звертався до лікарні з року отримання виробничої травми (03.07.2010) для проведення лікування спростовуються випискою із амбулаторної карти за 2010-2017 роки наданої лікарем ОСОБА_4 та висновки Комісії про те, що він самовільно вирішив звернутися для оперативного втручання до клініки ортопедії, андрології та спортивної травми обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя спростовуються та не заслуговує на увагу, оскільки кожен має свободу вибору місця та способу лікування, а також індивідуальною програмою реабілітації інваліда №426, де зазначено «інші лікувальні заклади» та тим, що вищезазначена клініка є обласним комунальним закладом Міністерства охорони здоровя, а не приватною клінікою.

Внаслідок отриманої неправомірної відмови відповідача у поверненні йому коштів в сумі 30694,95 грн. за проведене оперативне лікування лівого плечового суглобу після виробничої травми він не може вести повноцінний образ життя, адже став відчувати моральні та фізичні страждання, які стали виражатися у головних болях, відчуває психологічний дискомфорт, порушення душевної рівноваги, відсутність нормального сну та постійну напругу, що негативно позначилось і позначається на його душевному та фізичному стані, адже він є єдиним годувальником двох його неповнолітніх дітей та на його утриманні знаходиться дружина, яка не працює у звязку з тим, що здійснює догляд за дітьми до досягнення ними 14-річного віку.

В звязку з вищевикладеним, позивач просить суд стягнути з відповідача 30694 грн. 95 коп. в рахунок відшкодування понесених витрат на лікування лівого плечового суглобу; стягнути з відповідача моральну шкоду в розмірі 30000 грн. без урахування податку з доходів фізичних осіб.

Рішенням Тернівського міського суду Дніпропетровської області від 19 квітня 2017 року позов ОСОБА_2 до відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в м.Тернівка Дніпропетровської області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва та моральної шкоди задоволено частково.

Стягнуто з відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в м.Тернівка Дніпропетровської області на користь ОСОБА_2 понесені витрати на проведене оперативне лікування лівого плечового суглобу у розмірі 30 694 (тридцять тисяч шістсот девяносто чотири) грн. 95 коп.

В решті позовних вимог відмовлено.

Також судом було вирішено питання щодо розподілу судових витрат по справі.

В апеляційній скарзі ВВД ФССНВУ в м. Тернівці, посилаючись на порушення норм матеріального та процесуального права, просить рішення скасувати та ухвалити нове, яким в задоволенні позову відмовити у повному обсязі.

Перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги, заявлених позовних вимог, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню, а рішення суду скасуванню, з ухваленням нового рішення про відмову у задоволенні позову, відповідно до вимог п.3,4 ст.309 ЦПК України.

Відповідно до ст. 213 ЦПК України рішення суду повинно бути законним і обґрунтованим.

Згідно з вимогами ст.214 ЦПК України під час ухвалення рішення суд вирішує такі питання: чи мали місце обставини, якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються, чи є інші фактичні дані (пропущення строку позовної давності тощо), які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження; які правовідносини сторін випливають із встановних обставин; яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин.

Законним є рішення, яким суд, виконавши всі вимоги цивільного судочинства, вирішив справу згідно із законом. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на основі повно і всебічно з'ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Зазначеним вимогам закону судове рішення не відповідає.

Вирішуючи спір та оцінивши докази в їх сукупності, місцевий суд виходив з його часткової доведеності та обґрунтованості позову, та дійшов до висновку про те, що позовні вимоги позивача в частині стягнення понесених витрат на проведене оперативне лікування лівого плечового суглобу у розмірі 30694, 95 грн. підлягають задоволенню

Але погодитись з такими висновками суду не можливо.

Цивільно-процесуальним законодавством України, а саме: ст. 179 ЦПК України, передбачено, що предметом доказування під час судового розгляду є факти, які обґрунтовують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для вирішення справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення. Для встановлення у судовому засіданні указаних фактів досліджуються показання свідків, письмові та речові докази, висновки експертів.

Виходячи з принципу процесуальної рівності сторін та враховуючи обов'язок кожної сторони довести ті обставини, на які вона посилається, суд повинен всебічно і повно зясувати усі обставини, що складають предмет доказування, дослідити кожен доказ, наданий сторонами на підтвердження своїх вимог або заперечень, який відповідає вимогам належності та допустимості доказів (ст.ст. 58,59 ЦПКУ), окремо та всі докази у їх сукупності у порядку, передбаченому ст.ст.185,187,189,212 ЦПК України, що відображається у судовому рішенні. Відхилення того чи іншого доказу, перевагу одного доказу над іншим має бути мотивованим.

Загальними вимогами процесуального права, закріпленими у ст. ст. 57-60, 131-132, 137, 177, 179, 185, 194, 212-215, 303, 315-316 ЦПК України, визначено обов'язковість встановлення судом під час вирішення спору обставин, що мають значення для справи, надання їм юридичної оцінки, а також оцінки всіх доказів, з яких суд виходив при вирішенні позову.

Відповідно до ст.46 Конституції України громадяни мають право на гарантійне забезпечення їх у разі повної чи часткової втрати працездатності пі-ми загальнообов'язкового державного соціального страхування.

Відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" (далі Закон), Положення про відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання України в м.Тернівка Дніпропетровської області, ВВД ФССНВУ в м.Тернівці діє відповідно до вимог чинного законодавства України, зокрема відповідно до ЗУ (Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» № 1105-XIV від 23.09.1999 року(далі Закон), Постанов правління Фонду, Наказів виконавчої дирекції та управління ВД Фонду в Дніпропетровській області, інших Законів України та розпорядчих документів, якими регламентується вся робота та діяльність Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, ВВД ФССНВУ в м.Тернівці здійснює соціальне страхування на території м.Тернівка Дніпропетровської області. Відділення є юридичною особою, має самостійний кошторис, рахунок в установі банку, печатку із зображенням Державного Герба та своїм найменуванням.

З матеріалів справи вбачається, що позивач звернувся до суду з позовною заявою до відділення в м.Тернівці про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва та моральної шкоди, в він якій зазначає, що як застрахована особа він перебуває на обліку у відд: . виконавчої дирекції фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в м. Тернівці Дніпропетрсовської області з 2011 року внаслідок виробничої травми 2010 року, згідно акту розслідування від 29.12.2010 року.

Після отримання виробничої травми вперше висновком МСЕК від 21.02.2011 року ОСОБА_2 було встановлено 20% втрати професійної працездатності, медикаментозне лікування, лікування у травматолога, потребу у проведені реабілітаційного лікування в умовах реабілітаційного відділення травматологічного профілю.

В подальшому висновком МСЕК від 23.02.2012 року потерпілому ОСОБА_2 було зменшено відсоток втрати професійної працездатності з 20 % на 15 % з подальшим переоглядом. Потреба у додаткових видах допомоги комісією МСЕК визначена лише - медикаментозне лікування у лікаря травматолога.

Довідкою МСЕК від 04.02.2013 року ОСОБА_2 під час чергового переогляду було знову зменшено відсоток втрати професійної працездатності з 15 % на 10 % з подальшим переоглядом. Знову ж таки потреба у додаткових видах допомоги комісісю МСЕК визначена лише - медикаментозне лікування у лікаря травматолога.

Надалі довідкою МСЕК від 13.03.2014 року комісією МСЕК ОСОБА_2 по трудовому каліцтві за актом № 19 від 29.12.2010 року знову ж таки встановлено 10% втрати професійної працездатності та медикаментозне лікування у лікаря травматолога, з подальшим переоглядом - 01.03.2016 року.

Тобто, як вбачається з довідок МСЕК (висновків комісії) з 2011 року по 2014 погіршення стану здоровя за виробничою травмою від 2010 року за актом № 19 від 29.12.2010 року у ОСОБА_2 не вбачалося, а навпаки було покрашення стану здоровя і комісія МСЕК, компетентна у вирішенні таких питань щодо встановлення відсотків втрати працездатності, жодного разу під час чергових переоглядів ОСОБА_2 не визнаиа у нього погіршення, а зменшила з 20 % до 10 % втрати професійної працездатності.

З викладеного вище, вбачається, що погіршення стану здоровя у потерпілого за 4 роки не настало, а навпаки воно покращилося з 20 % ло 10 % втрати працездатності.

З моменту складання акту Н-1, тобто з 29.12.2010 року потерпілий ОСОБА_2 жодного разу не звернувся ло відділення з приводу лікування в умовах стаціонару або амбулаторно наслілків виробничої травми.

В подальшому потерпілий ОСОБА_2 перебував на обліку у відділенні та отримував страхові виплати, щомісячно, відповідно до довідки МСЕК від 13.03.2014 року, якою йому було встановлено 10 % втрати професійної працездатності з подальшим переоглядом - 01.03.2016 року.

10.08.2015 року ОСОБА_2 звернувся із заявою на адресу відділення, на підставі п. 11 статті 42 ЗУ «Про загальнообовязкове державне соціальне страхування», та просив обчислити його щомісячні страхові виплати, у звязку з повторним ушкодженням здоровя, виходячи із більшого розміру середньомісячної заробітної плати за відповідні періоди, що передували повторному(другому) випадку ушкодження здоровя, згідно акту П-4 від 25.05.2015 року та довідки від роботодавця про середню заробітну плату від 09.07.2015 року.

Окрім цього ОСОБА_2 до відділення було надано повний пакет всіх необхідних документів, серед яких було довідка МСЕК від 06.07.2015 року.

Зазначеною, довідкою МСЕК потерпілому ОСОБА_2 було комісією МСЕК встановлено первинно-повторно 55 % втрати професійної працездатності та третя група інвалідності з подальшим переоглядом., з них: первинно по професійному захворюванню за актом П-4 від 25.05.2015 року: 30 % по ХОЗЛ, 10 % по остеоартрозу в поєднанні з періартрозами колінних і ліктьових суглобів, правобічний плечелопатковий періартроз, 5 % по нейросенсорній приглухуватості; повторно: 10 % по трудовому каліцтву за актом Н-1 від 29.12.2010 року - дефартроз лівого плечевого суглобу, з датою переогляду 15.06.2016 року. Потреба у медичній та соціальній допомозі комісією МСЕК встановлена була лише щодо медикаментозного лікування та санаторно-курортного лікування по професійному захворюванню.

Судом першої інстанції не звернуто увагу на те, що відповідно до форми індивідуальної програми реабілітації інваліда № 411 від 06.07.2015 року, що видається МСЕК, форма та порядок надання якої, затверджено Наказом МОЗ від 08.10.2007 року № 623, в п. 14 про реабілітаційні заходи та їх реалізацію, комісією МСЕК було визначено потребу ОСОБА_2 лише санаторно-курортне лікування 1 раз на рік за професійним захворюванням (пульмонологічного профілю), медичне спостереження протягом року в ЛПЗ за місцем мешкання, профпатологічне відділення обласної лікарні ім. Мечникова, протягом року при загостренні хвороби за рекомендаціями лікаря ЛПЗ за місцем мешкання, ОЛМ, відновна терапія: стаціонарне лікування в травматологічному відділенні, терапевтичному, профпатологчному відділенні. Потреба в реконструктивній хірургії, згідно висновку комісії МСЕК від 06.07.2015 року не встановлена.

Довідкою МСЕК від 06.07.2015 року, якою потерпілому інваліду ОСОБА_2 було встановлено первинно-повторно 55 % втрати професійної працездатності, встановлено дату переогляду 15.06.2016 року.

У звязку з проходженням потерпілим повторного огляду МСЕК від 15.06.2016 року, він надав до своєї заяви всі необхідні документи, серед яких була довідка МСЕК від 15.06.2016 року, якою ОСОБА_2 було встановлено повторно 55 % втрати професійної працездатності, з них: повторно по професійному захворюванню за актом П-4 від 25.05.2015 року: ЗО % по ХОЗЛ, 10 % по остеоартрозу в поєднанні з періартрозами колінних і ліктьових суглобів, правобічний плечелопатковий періартроз, 5 % по нейросенсорній приглухуватості; повторно: 10 % по трудовому каліцтву за актом Н-1 від 29.12.2010 року - дефартроз лівого плечевого суглобу, з датою переогляду 15.06.2018 року.

Потребу у медичній та соціальній допомозі комісією МСЕК встановлено було винятково у медикаментозному лікуванні та санаторно-курортному лікуванні по професійному захворюванню.

Тобто, комісія МСЕК при огляді потерпілого, встановленні відсотка втрати професійної працездатності, з урахуванням всіх медичних висновків лікуючих лікарів та голови ЛКК не визначила потребу ОСОБА_2 в реконструктивній хірургії взагалі по трудовому каліцтву, згідно довідки МСЕК № 017973 серія 12 AAA від 15.06.2016 року та ІПР № 426 від 15.06.2016 року.

В зазначеній довідці МСЕК та ІПР від 15.06.2016 року, виданих ОСОБА_2 на міжрайонній профпатологічній МСЕК взагалі не передбачалася навіть потреба інваліду ОСОБА_2 щодо оперативного лікування лівого плечелопаткового суглобу по травмі виробничій від 2010 року, оскільки відсоток втрати професійної працездатності по цій травмі становив лише 10 %.

ОСОБА_2 зазначав, що він, за його словами, регулярно проходив протягом 2011-2016 років лікування у травматолога з приводу травми від 2010 року, нібито стан його здоровя внаслідок виробничої травми погіршувався, що не давало йому повноцінно жити, самостійно в повному обсязі себе обслуговувати.

Однак, згідно довідки ЛКК від 18.02.2013 року ОСОБА_2 визнаний придатним до роботи у професії заступника механіка дільниці.

Апеляційний суд зазначає, що матеріали справи не містять доказів того, що з моменту складання акту Н-1, тобто з 29.12.2010 року потерпілий ОСОБА_2 звертався до відділення з приводу лікування в умовах стаціонару або амбулаторно наслідків виробничої травми. Лише 12.11.2015 року ОСОБА_2 звернувся до відділення і то з приводу амбулаторного лікування за наслідками професійного захворювання по акту П-4 від 25.05.2015 року.

Перше звернення ОСОБА_2 до відділення в м. Тернівці з довідкою ЛКК за № 775 було 16.09.2015 року, після підтвердження Українським НДІ професійних захворювань, а саме: остеоартрозу в поєднанні з періартрозами колінних і ліктьових суглобів, правобічний плечолопатковий періартроз. Хронічне обструктивне захворювання легень. Нейросенсорна приглухуватість», по яким 06.07.2015 року ОСОБА_2 була встановлена третя група інвалідності з 55% втратою працездатності ( у тому числі 10% по травмі).

У довідці про амбулаторне лікування вказаний перелік лікарських засобів лише по діагнозу професійного захворювання пилового походження - хронічного обструктивного захворювання легень.

У другому зверненні ОСОБА_2 з довідкою ЛКК за №1177 від 12.11.2015 року, вказаний перелік лікарських засобів, як по діагнозу професійного захворювання, так і по виробничій травмі разом.

Тільки у січні 2017 року ОСОБА_2 звернувся до відділення з усним проханням про повернення йому коштів, як потерпілому: за самостійно придбані лікарські засоби та вироби медичного призначення під час проведення оперативного лікування наслідків виробничої травми, яка сталася 03.07.2010 року під час роботи на ВСП «Західно -Донбанська» ВАТ «Павлоградвугілля».

Переглянувши всі надані потерпілим документи після вже проведеного самостійно (без повідомлення про це Фонду ССНВУ), оперативного лікування, працівниками відділення ОСОБА_2 негайно було повідомлено те, що по-перше, оперативне лікування було проведено - 20.01.2017 року: по друге, запис про необхідність оперативного лікування зроблена МСЕК аж від 31.01.2017 року, тобто після проведення операції, що порушує хронометраж дій, оскільки відповідно до вимог та норм чинного законодавства України спочатку визначається потреба комісією МСЕК на підставі висновку лікаря та голови ЛКК із заповненням довідки по формі 088/0 - форма первинної облікової документації, яка затверджена Наказом МОЗ України від 14.02.2012 року № 110, по-третє, програмою ІПР від 15.06.2016 року навіть не було передбачено проведення лікування у інших лікувальних медичних закладах, крім ЛПЗ за місцем мешкання, тобто в м.Тернівці та в проф.відділенні ОЛМ, також п. 11 «клініко-функціональний діагноз) код по травмі, до 31.01.2017 року також був відсутній.

Окрім того, згідно п. 2 розділу 2 Постанови Правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України № 18 від 09.06.2010 року, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 08.07.2010 року за № 489U7784 чітко зазначено, що для повернення коштів за самостійно придбані лікарські засоби під час стаціонарного лікування потерпілий повинен надати до відділення перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений лікарсько-консультативною комісією закладу охорони здоров'я, яка поновлюється під час кожного призначення ліків.

Довідка ЛКК надана до відділення не була та згідно п. 1 розділу 3 тієї ж Постанови передбачено, що підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих є акт розслідування та висновок МСЕК, в якому зазначено потреба потерпілого у такій допомозі.

Однак ОСОБА_2 самостійно вирішив звернутися для оперативного втручання до клініки ортопедії, артрології та спортивної травми ОКЛ міста Запоріжжя, всупереч рекомендаціям МСЕК.

Під час огляду 15.06.2016 року комісія МСЕК навіть не передбачувала той факт, що ОСОБА_2 може лікуватись по наслідкам виробничої травми від 2010 року в інших лікувальних закладах, крім тих, що зазначені в ІПР, а про оперативне лікування взагалі не йшла мова.

Як вбачається із викладеного вище, ОСОБА_2 жодного разу не звертався до відділення в м.Тернівці із заявою щодо медичного забезпечення: з приводу виробничої травми аж до 12 листопада 2015 року, хоча ця потреба в нього була визначена із самого початку встановлення МСЕК, тобто з 2011 року.

Вперше, взагалі потерпілий ОСОБА_2 звернувся до відділення за медикаментозним лікуванням у вересні 2016 року, однак лише по професійному захворюванню, а не по виробничій травмі.

Вже у 2017 році, коли ОСОБА_2 звернувся від 01.02.2017 року до відділення в м.Тернівці із заявою про розгляд питання щодо можливості відшкодування коштів за самостійно проведене оперативне лікування 20 січня 2017 року, надавши до своєї заяви ще й копії документів, в яких є підтвердження того, що ОСОБА_2 проведено було перше оперативне лікування ще 01.09.2010 року, як наслідок виробничої травми. Оперативне лікування було проведено у комунальному закладі «Міської клінічної лікарні № 16» міста Дніпропетровськ: з проведенням пластики застарілого розриву ротаційної манжети лівого плечового суглобу, однак ОСОБА_2 у 2010 році не звертався до відділення Фонду в місті Тернівці з заявою про повернення коштів за проведене лікування, а відділенню не було повідомлено про цей факт до 2017 року.

Також, в переліку наданих копій документів до заяви від 01.02.2017 року було надано потерпілим копію консультативної довідки від 28.10.2010 року Інституту травматології та ортопедії м. Київ, в якій чітко йому було рекомендовано виключення фізичного навантаження на ліву руку.

Однак, слід відмітити, що згідно копії трудової книжки ОСОБА_2 увесь час, з моменту травми, тобто з 2010 року і до встановлення професійних захворювань в 2015 році, працював заступником механіка дільниці.

Тобто, виходячи з викладеного вище, вбачається той факт, що вказана травма від 2010 року не перешкоджала ОСОБА_2 працювати на підприємстві до 2015 року та виконувати всю роботу в підземних умовах в шахті.

Відповідно інформаційної довідки про умови праці № 02.22-578 від 24.03.2015 року, наданою Павлоградською санепідстанцією вказано, що робота ОСОБА_2 була повязана з вимушеною робочою позою (на четвереньках), впродовж 22,2% змінного часу, маса вантажу, що постійно підіймається та переміщується вручну становила 3.85 кг, фізичним динамічним навантаженням, при загальному навантаженні за участю мязів рук, тулубу та ніг, яке становило до 44000 кг/с, статичне навантаження за зміну при утриманні вантажу двома руками становила 88154 кг/сек, однією рукою 28369 кг/сек, за участю м'язів рук, тулубу та ніг до 100000 кг/сек, що відповідає класу шкідливості по важкості праці 3.3. Тобто, навіть отримавши травму, та після проведення оперативного лікування у 2010 році, ОСОБА_2 був спроможний працювати на своїй професії, не звертаючись до лікарні для проведення лікування.

Окрім того, згідно пояснень Відповідача, які не спростовано Позивачем, на засіданні комісії по спірним питанням від 10.02.2017 року, була присутня голова лікувально-консультатвиної комісії КЗ «ЦМЛ» ДОР міста Тернівка -ОСОБА_5, яка зазначила, що вона , як голова ЛКК не надавала ОСОБА_2 довідку за формою № 088/0, яка надається обовязково лікувально-консультативною комісією за місцем мешкання потерпілого для профпатологічної МСЕК, з метою встановлення проведення реконструктивної хірургії. На засіданні комісії по спірним питанням голова ЛКК ОСОБА_5М повідомила те, що вказана довідка не заповнювалася та не направлялася до МСЕК саме тому, що до неї особисто ОСОБА_2 не звертався за направленням на МСЕК.

Відповідно до вимог Наказу МОЗ від 05.06.2012 року № 420 Про затвердження Порядку та Критеріїв встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків, затверджено порядок встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків. Цей Порядок регулює механізм встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків.

За наявності у потерпілого наслідків однієї травми чи професійного захворювання ступінь втрати професійної працездатності у відсотках визначається залежно від тяжкості, але не нижче першого значення, наведеного у Критеріях встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків, затверджених цим наказом.

При встановленні втрати професійної працездатності у відсотках і потреби у додаткових видах допомоги МСЕК виходить тільки з наслідків виробничої травми або професійного захворювання та пов'язаних з ними станів.

Якщо травма пов'язана з виробництвом чи професійним захворюванням, що погіршили перебіг захворювання, на яке потерпілий страждав раніше, ступінь втрати професійної працездатності визначається, виходячи із спричинених ними порушень функцій організму з урахуванням тих, що були раніше.

При виникненні у потерпілого від професійного захворювання або трудового каліцтва тяжчого загального захворювання, етіологічно не пов'язаного з ними, встановлюється тяжча група інвалідності, а причина інвалідності і відсотки втрати професійної працездатності залишаються попередні.

При виникненні у потерпілого внаслідок професійного захворювання або трудового каліцтва тяжчого захворювання, що етіологічно з ними пов'язане або є їх ускладненням, що підтверджене формою № 088/о закладу охорони здоров'я про поступовий розвиток ускладнень, група інвалідності та відсотки втрати професійної працездатності підвищуються як за наслідком професійного захворювання або трудового каліцтва.

Як вбачається із вище виклаленого потерпілий ОСОБА_2 не дотримався вимог та норм вказаного Порядку, не звернувся до голови ЛКК за довідкою № 088/0. мотивуючи це тим, що в нього різко погіршився стан його здоровя, що йому необхідно проводити оперативне лікування його плеча лівої руки, а лікуючий лікар потерпілого, який компетентний в цій галузі та конкретно в цьому питанні не повідомив ОСОБА_2 цього, не заповнив передбачену законодавством довідку форми № 088/0 та не надав її для погодження голові ЛКК - ОСОБА_5

Відповідно до виписки із амбулаторної картки хворого, виданої 22.02.2017 року лікарем ОСОБА_6, ОСОБА_2 нібито перебував на амбулаторному лікуванні в період з 03.12.2016 року по 15.12.2016 року, включно, з діагнозом: » Посттравматический левосторонний плече - лопаточній периартроз НФС 2 ст.( травма призводственная 2010 года). Обострение».

А вже, 20.12.2016 року (через 5 днів) ОСОБА_2 був на консультації у обласній консультативній поліклініці КЗ лікарні імені 1.1. ОСОБА_7 у лікаря ортопеда-травматолога ОСОБА_8. Відповідно до цього висновку лікарем-консультантом було рекомендовано - оперативне лікування в плановому порядку.

Тобто, лікар обласної лікарні, надав лише рекомендації щодо можливості проведення планового оперативного лікування (не термінове оперативне лікування, яке по всім медичним показникам не могло б відкладатися, у звязку з різким погіршенням стану здоровя ОСОБА_2Г.).

З цього можна зробити висновок, що потерпілий самовільно, отримавши цей консультативний висновок від 20.12.2016 року, проігнорувавши всі вимоги та норми чинного законодавства України, вибрав той лікувальний заклад для проведення оперативного втручання, який його влаштовував, не враховуючи а ні висновок МСЕК, а ні програму ІПР від 15.06.2016 року (якими цю потербу не було визначено), а ні те, що він не звертався до голови ЛКК за місцем мешкання для отримання довідки форми № 088/0, а ні самого висновку МСЕК, після розгляду документів вже на комісії.

Апеляційний суд також зазначає, що з моменту встановлення рекомендацій у обласній консультативній поліклініці КЗ лікарні імені ОСОБА_7 у лікаря ортопеда-травматолога ОСОБА_8 від 20.12.2016 року до моменту проведення оперативного втручання(операції) минув місяць (оперативне втручання було проведено в Запорізькій обласній клінічній лікарні аж 20.01.2017 року, згідно виписки по формі № 027/0.

Отримавши даний висновок та рекомендації він звернувся до Запорізької обласної лікарні «Клініка ортопедії, артрології та спортивної травми» щодо проведення йому оперативного втручання у лівому плечовому суглобів наслідок виробничої травми від 03.07.2010 року.

Тобто, оперативне втручання було планове, яке можливо було проводити не поспіхом, з урахуванням всіх норм та вимог чинного законодавства України, а окрім того, якщо потерпілий мав намір звернутися до Фонду ССНВУ для відшкодування витрат понесених із проведенням оперативного втручання, як наслідок виробничої травми 2010 року.

Така процедура не була проведена та всупереч вимогам законодавства України, оперативне лікування було проведено не в обласній лікарні, не за місцем мешкання потерпілого, як це визначено комісією МСЕК, а за межами області в місті Запоріжжя та без направлення потерпілого ОСОБА_2 головою ЛКК до МСЕК, у звязку з нібито погіршенням стану його здоровя.

Вже після проведення оперативного лікування потерпілий ОСОБА_2 звернувся до відділення ВД Фонду ССНВУ в м.Тернівці із фіскальними чеками, виписками із амбулаторної картки, виписним епікризом для відшкодування йому саме Фондом ССНВУ коштів за самовільно проведене оперативне лікування.

31 січня 2017 року, після внесення дописок (проведення корекції ІПР від 31.01.2017 року) головою МСЕК ОСОБА_9 стосовно подальшої потреби ОСОБА_2 в оперативному лікуванні - в довідку МСЕК та в ІПР від 15.06.2016 року було занесено запис із зазначенням дати внесення корекції в ІПР та в графі «реконструктивна хірургія» також внесено допис; « оперативне лікування ,згідно висновку ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року, в графу ІПР «місце проведення» внесено запис окрім ЛПЗ за мешканям та профпатологічне відділення ОЛМ, дописано «інші лікувальні заклади», в графі медичне обстеження дописано окрім профпаголога, пульмонолога ще й - «ортопед-травматолог, ЛОР-лікар», в графу «медична реабілітація» внесено запис окрім стаціонарного лікування в пульмонологічному відділенні, профпатологічному ще й в «травматологічному відділенні».. Дописаному вірити з 31.01.2017 року», завірено допис печаткою та підписом міжрайонної профпатологічної МСЕК.

Тобто, як вбачається із викладеного вище, потребу в оперативному лікуванні внесена лише 31.01.2017 року, вважати вірним запис від 31.01.2017 року, але ж ніяк не раніше, тобто з того моменту коли так вирішив потерпілий.

Надалі, 01.02.2017 року, вже після проведення операції 20.01.2017 року у лівому плечовому суглобі внаслідок виробничої травми від 03.07.2010 року , без рекомендацій МСЕК, а лише на підставі висновку спеціаліста ортопеда-травматолога від 20.12.2016 року, ОСОБА_2 звернувся вже із письмовою заявою до відповідача про відшкодування йому витрат внаслідок проведеної операції за самостійно придбанні лікарські засоби та вироби медичного призначення в сумі 30 640 грн. 95 коп. В даній заяві зазначалося прохання ОСОБА_2 щодо розгляду питання на комісії по спірним питанням, яке діє при відділенні, надавши копії всіх документів.

Окрім цього, у своїй заяві ОСОБА_2 зазначив, що він не своєчасно звернувся до комісії МСЕК для встановлення потреби в оперативному лікуванні, після консультативного висновку лікаря ОЛМ від 20.12.2016 року, у звязку з погіршенням стану його здоровя.

Оскільки комісія по розгляду спірних питань і діє, з метою вирішення складних питань та рішенням комісії від 10 лютого 2017 року йому було відмовлено у відшкодуванні та поверненні коштів за проведене оперативне лікування.

Приймаючи рішення по суті заявлених вимог місцевий суд повинен був керуватися положеннями п. З ст. 42 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування», яка передбачає, що фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний, медичний постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо таку потребу в них визначено висновком МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації інваліда.

Відповідно до виписки з акта огляду МСЕК позивача в графі «потреба у медичній та соціальній допомозі» не було взагалі зазначено ; «оперативне лікування» так самое вказано і в індивідуальній програмі реабілітації інваліда.

Судом першої інстанції дані обставини враховано не було.

Доповнення до виписки з акта огляду МСЕК та до ІПР здійснено 31.01.2017 року року, вже після того як позивач пройшов оперативне лікування. Тобто, вказане доповнення набирає чинності з моменту його здійснення і не може розповсюджуватись раніше ніж з 31.01.2017 року.

Сектором медико-соціальних послуг відділення, потерпілому були надані роз'яснення з приводу того, що йому необхідно проходити оперативне лікування в лікарні імені ОСОБА_3, оскільки це визначено у виписці з акта огляду МСЕК та індивідуальній програмі реабілітації інваліда.

Не можна погодитися з доводами позивача та з рішенням суду від 19.04.2017 року, про те, що зазначене у довідці МСЕК, а саме «оперативне лікування» носить рекомендаційний характер, оскільки це не відповідає статті 43 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування», яка передбачає, що для розгляду справ про страхові виплати до Фонду подаються акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання за встановленими формами та висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності застрахованого чи копія свідоцтва про смерть. Виписка з акта огляду МСЕК є одним з основних документів які дають право для отримання соціальної допомоги, а відповідно всі дані які містяться в ній є обов'язковими для виконання.

Крім того, згідно із Інструкцією щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157 - l/о «Виписка з акта огляду медико -соціальною експертною комісією», яка затверджена Наказом Міністерства охорони здоров'я України 30.07.2012 року № 577, не передбачено здійснення будь - яких виправлень та внесення доповнень в виписки МСЕК.

Від так, колегія суддів вважає помилковим та таким, що не ґрунтується на матеріалах справи та вимогах закону висновок суду першої інстанції щодо часткового задоволення позову, а тому рішення місцевого суду підлягає скасуванню, згідно ст.309 ЦПК України, з ухваленням нового рішення, про відмову у задоволенні позовних вимог ОСОБА_2.

Керуючись ст.ст. 307, 309,316,317 ЦПК України, апеляційний суд, -

ВИРІШИВ:

Апеляційну скаргу відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в м.Тернівка Дніпропетровської області задовольнити.

Рішення Тернівського міського суду Дніпропетровської області від 19 квітня 2017 року скасувати та ухвалити нове рішення, яким у задоволенні позову ОСОБА_2 - відмовити.

Рішення апеляційного суду набирає законної сили з моменту проголошення та може бути оскаржена в касаційному порядку протягом двадцяти днів.

Головуючий: Ж.І. Максюта

Судді: Е.Л. Демченко

ОСОБА_10