Справа № 303/2420/16-ц
Р І Ш Е Н Н Я

Іменем України

21 березня 2017 року м. Ужгород

Судова колегія судової палати у цивільних справах Апеляційного суду Закарпатської області в складі:

головуючого - Собослой Г.Г.,

суддів - Фазикош Г.В., Бисага Т.Ю.,

секретарі - Шукаль О.Я.,

з участю: представників ТзДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» - Дердяй Л.В. і Пешков О.О.,

та представника ОСОБА_3 - ОСОБА_4,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Ужгород цивільну справу за апеляційною скаргою ТзДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на рішення Мукачівського міськрайонного суду від 06 грудня 2016 року по справі за позовом ОСОБА_3 до Товариства з додатковою відповідальністю «Глобус» про повернення страхового відшкодування,

ВСТАНОВИЛА:

У квітні 2016 року ОСОБА_3 звернувся в суд із даним позовом, мотивуючи тим, що 17.01.2016 року, перебуваючи на території республіки Польща, звернувся за медичною допомогою до лікарів невідкладної швидкої допомоги і зробивши попередні обстеження, медики прийшли до висновку невідкладної госпіталізації, так як подальше зволікання могло призвести до незворотного, тобто до фатальних наслідків. Перебуваючи у непритомному стані (кома) він не міг особисто повідомити страхову компанію про настання страхового випадку, однак, соціальний працівник медичного закладу, в якому він лікувався, відразу повідомив СК «Глобус» VІG про те, що страхова подія мала місце. До медичної установи надійшла відповідь з страхової компанії про те, що ними будуть відшкодовані всі витрати пов'язані з його лікуванням. Тільки після підтвердження наміру, щодо проведення оплати, польська клініка погодилася продовжувати його лікування.

Договором добровільного страхування медичних витрат МЗАС01 №0001450 укладеного 04.03.2015 року між ОСОБА_3 та СК «Глобус» VІG, зокрема п. 1.2 передбачено, що Договір страхування укладається на користь фізичної особи, яка подорожує по Україні або виїжджає за кордон та знаходиться під страховим захистом. У п. 1.4 йдеться про те, що при настанні страхового випадку, страховик через асистуючи компанію відшкодовує вартість послуг в обсязі та на умовах, передбачених відповідною програмою страхування. Програмою А страхового полісу були передбачені істотні умови страхування, страхові ризики, перелік послуг, ліміт відповідальності страховика по кожній з послуг, що надаються застрахованій особі. Цей поліс відповідав Правилам добровільного страхування медичних витрат від 11.12.2012 року. Предметом страхового полісу були його майнові права, пов'язані з особистим страхуванням (здоров'ям страхувальника), страховий випадок, передбачений договором мав місце, страхувальник виконав усі обов'язки, передбачені договором та законом щодо надання страховиком інформації по страховому випадку, своєчасно звернувся до страховика, повідомивши про цей випадок, та відмова відповідача від здійснення страхової виплати є неправомірною.

Згідно п. 2.4.1 Страхового полісу страховим ризиком за даним Полісом є раптове гостре погіршення стану здоров'я застрахованої особи, у зв'язку із несподіваною хворобою, що вимагає медичного втручання.

Відповідно до цього положення, страховим випадком є виникнення в період дії Полісу витрат страхувальника під час дії поїздки за кордон за оплату вартості наданих йому невідкладних медичних послуг, які були надані у зв'язку з наявністю страхового ризику. Медична документація лікарні в місті Познань за 17-30 січня 2016 року свідчить про те, що геморагічний шок відбувся несподівано і становив загрозу для його здоров'я та життя і потребувало невідкладної допомоги у вигляді госпіталізації в стаціонар лікарні на період з 17 по 30 січня 2016 року. Медичні критерії невідкладної медичної допомоги узгоджуються з її правовим аспектом, який визначений у ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу». Згідно цієї норми екстреною медичною допомогою є медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних діагностичних та лікувальних закладів спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я. Після прибуття на територію України, він особисто повідомив СК «Глобус» VІG про страховий випадок. 17.03.2016 року на його адресу надійшло повідомлення з Польської клініки в якому було зазначено, що його страхова компанія раптово змінила свою позицію і відмовилася проводити оплату страхового випадку. За таких обставин, рахунок в розмірі 35 92,01 польських злотих, що в еквіваленті до національної валюти становить 239 906,15 грн. необхідно сплатити йому. Намагаючись з'ясувати причину такої позиції відповідача, він повторно звернувся до СК «Глобус» VІG з проханням надати пояснення своїх дій, 05.04.2016 року на його адресу прийшов лист №1552-ВОС від відповідача, де йому підтвердити відмову у відшкодуванні коштів, витрачених на надання невідкладної медичної допомоги.

Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» екстреною медичною допомогою (яка, на його думку, є тотожною визначенню невідкладної медичної допомоги) є медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімалізацією наслідків впливу такого стану на її здоров'я. З огляду на наведену норму закону вбачається, що посилання страхової компанії на те, що його госпіталізація до медичного закладу з метою подальшого обстеження є невідкладною (екстреною) медичною допомогою, а відтак - не підлягає страховому відшкодуванню, є безпідставними, оскільки така може мати місце і у випадку надання її лікарем, який має у своєму розпорядженні необхідні інструменти, апарати, медикаменти аж до нормалізації стану хворого, а також у випадку здійснення діагностичних заходів, які і мали місце у даному конкретному випадку. Відповідач мотивує свою відмову також тим, що він нібито перебував у такому важкому стані на момент укладення договору страхування, однак, це не відповідає дійсності, так як він протягом останніх двох років навіть не навідував звичайного терапевта, так як перебував у хорошій фізичній формі.

Рішенням Мукачівського міськрайонного суду від 06 грудня 2016 року позов ОСОБА_3 задоволено.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь ОСОБА_3 страхове відшкодування у розмірі 35 920,01 польських злотих, що згідно курсу НБУ становить 239 906 грн. 15 коп.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» судовий збір в розмір 2399,06 грн. на користь держави.

В апеляційній скарзі ставиться питання про скасування рішення суду, як таке, що постановлено з порушенням норм процесуального та матеріального права, оскільки підстав передбачених чинним законодавством для задоволення позовних вимог відсутні.

Заслухавши пояснення представників ТзДВ Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» - Дердяй Л.В. та Пешкова О.В., які підтримали доводи, викладені в апеляційній скарзі, представника ОСОБА_3 - ОСОБА_4, яка просить рішення суду залишити без змін, перевіривши матеріали справи, судова колегія вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню із наступних підстав.

Встановлено, що 04.03.2015 року між ОСОБА_3 та СК «Глобус» було укладено договір добровільного страхування медичних витрат МЗАС01 №0001450.

Згідно до Інформаційного листа №346/2016 від 25.01.2016 року виданого відділенням анестезіології та інтенсивної терапії медичного Університету ім. К.Марцинківського у м. Познані, ОСОБА_3 перебував у відділенні АІТ: з 2016-01-18 по 2016-01-25 число з діагнозом ІСD-10:Т81.0 - кровотеча і гематома, що ускладнили процедуру, не класифіковані в іншому місці. Пошкодження правої стегнової артерії після коронарної ангіографії - стан після операції, також зазначено, що термін перебування у шпиталі з 2016-01-18 по 2016-01-30.

Відповідно до Інформаційної довідки №346/2016 від 30.01.2016 року виданого відділенням анестезіології та інтенсивної терапії Медичного Університету ім. К.Марцинківського у Познані зазначено, що попередній діагноз ІСD-10; S35.9 - травма кровоносної судини живота, нижньої частини спини або тазу, котра супроводжувалася крововиливом у позабрюшний простір з правої сторони в результаті ятрогенних травми правої загальної стегнової артерії, пацієнтові була проведена коронарографія 18.01.2016 року хід лікування протікав без ускладнень, хворий виписаний в хорошому стані.

У відповідності до відмітки у паспорті громадянина України для виїзду за кордон ОСОБА_3 прибув на територію України 04.02.2016 року та 15.02.2016 року звернувся до відповідача, що підтверджується рекомендованим повідомленням про вручення поштового відправлення.

Відповідно до п. 1.2. Правил добровільного страхування медичних витрат зазначено, що правилами визначаються загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування медичних витрат у відповідності до чинного законодавства України, укладеного між страхувальником та страховиком.

Згідно п. 2.1 Правил об'єктом страхування є майнові інтереси, що не суперечить законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю страхувальника (застрахованої особи).

Пунктом 4.3 та 4.3.1 Правил відшкодуванню підлягають витрати клінік, лікарень чи дипломованих (з правом надання відповідних медичних послуг) медичних спеціалістів на проведення необхідної медичного чи хірургічного втручання, діагностику та лікування хвороби, яка є наслідком травми, отриманою Застрахованою особою під час дії Договору страхування, чи хвороби, яка вперше виявилася в цей період, у межах страхової суми, що визначена у Договорі страхування.

Відповідно до абз. 4 ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» - медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєнням і паталогічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами».

Згідно до п. 5 ч. 1 ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу», екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних діагностичних та лікувальних закладів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я.

Пунктами 4.2, 4.2.1 Правил визначено, що страховими ризиками залежно від Програми страхування є: раптове захворювання - гостре погіршення стану здоров'я Застрахованої особи у зв'язку з несподіваною хворобою, що вимагає медичного втручання.

З матеріалів справи вбачається та встановлено в судовому засіданні, що позивач ОСОБА_3 знаходився на лікуванні у шпиталі в м. Познань з 2016-01-18 по 2016-01-30 і його хвороба вимагала медичного втручання, що передбачено п. 4.2.1 Правил та мало місце надання невідкладної медичної допомоги та госпіталізація для подальшого контролю за гіпертонічною хворобою та обстеження є страховим випадком.

Посилання представника відповідача в апеляційній інстанції на те, що мало місце неправильне встановлення діагнозу хвороби позивача працівниками медичного закладу в м. Познань та в подальшому усунення несприятливих наслідків, у зв'язку з чим страхове відшкодування не вплачується, судова колегія до уваги не приймає, оскільки дана обставина не підтверджена належними та допустимими доказами.

Судова колегія не може взяти також до уваги ту обставину, що відсутні правові підстави для стягнення позивачем на свою користь 35 920,01 польських злотих, що еквівалентно 239 906,15 грн., оскільки жодних витрат позивач не поніс, про які зазначають представники відповідача, так як у зв'язку із відмовою відповідача виплатити страхові виплати такі виплати повинні бути сплачені позивачем, про що свідчить повідомлення з медичного закладу, в якому проходив лікування ОСОБА_3, а тому вимога позивача є обґрунтованою так як має місце невиконання умов по відшкодуванні вартості послуг та на умовах передбачених договором страхування предметом якого були його майнові права пов'язані з особистим страхуванням.

Доводи представника відповідача, що в порядку розтеження заявленої події з ознаками страхового випадку ними зроблено запит в медичній установи з проханням надати медичну документацію на ОСОБА_3 про стан його здоров'я відповідно до ст. 21 Закону України «Про інформацію» є конфіденційною інформацією і не може бути належними доказами у такий спосіб, як одержаний з порушенням порядку, встановленого законом.

Разом з тим, судова колегія погоджується із доводами представника відповідача, що заявлена ціна позову заявлена без урахування франшизи, яка згідно страхового полісу МЗА 15-С-01 №0001450 складає 100 євро і відповідно до ч. 18 ст. 9 Закону України «Про страхування» така не відшкодовується і рішення суду першої інстанції підлягає зміні у відповідності до п.п. 1, 4 ст. 309 ЦПК України із зменшенням стягнення страхового відшкодування на суму 2878,00 грн., що становить 100 євро на час постановлення судового рішення згідно курс валют НБУ станом на 21.03.2017 року, а в решті рішення суду слід залишити без змін.

На підставі наведеного, керуючись ст.ст. 307, 309, 316 ЦПК України, судова колегія,

Р І Ш И Л А:

Апеляційну скаргу ТзДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» задовольнити частково.

Рішення Мукачівського міськрайонного суду від 06 грудня 2016 року змінити в частині розміру стягнення страхового відшкодування зменшивши її на суму 2878 грн. та зазначити про стягнення з ТзДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь ОСОБА_3 237 028,15 грн.

Рішення набирає законної сили з моменту її проголошення і може бути оскаржено в касаційному порядку безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів.

Головуючий (підпис)

Судді (підписи)

Згідно з оригіналом:

Суддя апеляційного суду

Закарпатської області Собослой Г.Г.