АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ТЕРНОПІЛЬСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Провадження № 22-ц/789/544/17 Доповідач - Хома М.В.
У Х В А Л А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

29 червня 2017 р. колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ апеляційного суду Тернопільської області в складі:

головуючої - Хоми М.В.

суддів - Сташків Б. І., Костів О. З.,

секретар - Танцюра О.В.

з участю представників сторін

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Тернополі цивільну справу за апеляційною скаргою товариства з додатковою відповідальністю Страхове товариство Домінанта на рішення Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 28 березня 2017 року по справі за позовом ОСОБА_1 до товариства з додатковою відповідальністю Страхове товариство Домінанта про відшкодування страхових виплат,

ВСТАНОВИЛА:

У вересні 2016 року ОСОБА_1 звернулась до суду із позовом, в якому просила стягнути з ТДВ СТ Домінанта страхову виплату в розмірі 14250,00 Євро в гривневому еквіваленті по офіційному курсу валют, встановленому НБУ на момент платежу, а також стягнути понесені судові витрати. Вимоги обґрунтовувала тим, що 13 липня 2015 року між нею та ТДВ СТ Домінанта укладено Міжнародний договір добровільного комплексного страхування МВ/НВ-1_L№155732, згідно умов якого позивачка зобов'язалася сплатити на користь відповідача загальний страховий платіж в сумі 187,00 грн, а відповідач зобов'язався виплатити страхову суму в межах 30 000 Євро медичних та пов'язаних з ними витрат у випадку настання страхового випадку під час поїздки в країни Європи в період з 13 вересня 2015 року по 12 вересня 2016 року. На виконання умов вказаного договору 13 липня 2015 року ОСОБА_1 було сплачено 187,00 грн страхового платежу. 22 червня 2016 року близько 22 год. 00 хв. під час туристичної поїздки в Іспанію, ОСОБА_1 отримала закритий перелом та вивих щиколотки правої ноги, у зв'язку із чим нею були понесені медичні та пов'язані з цим витрати на загальну суму 14250,00 Євро. 23 червня 2016 року о 09 год. 30 хв. позивачка через свою дочку ОСОБА_2 повідомила відповідача про настання страхового випадку, а вже 13 липня 2016 року звернулася із письмовою заявою про виплату понесених медичних та пов'язаних з ними витрат, однак ТДВ СТ Домінанта відмовило їй у виплаті.

Рішенням Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 28 березня 2017 року позов задоволено. Стягнуто із ТДВ СТ Домінанта на користь ОСОБА_1 14250,00 Євро страхового відшкодування, що еквівалентно 421 336,83 грн. на момент ухвалення судового рішення, а також понесені нею судові витрати на у розмірі 4113,00 грн. у виді сплаченого судового збору. Стягнуто з ТДВ СТ Домінанта у користь держави 100,00 грн. судового збору.

В апеляційній скарзі ТДВ СТ Домінанта просить рішення суду першої інстанції скасувати та ухвалити нове, яким в задоволенні позову відмовити. Вказує, що рішення суду є незаконним та необгрунтованим, прийнятим з порушенням норм матеріального та процесуального права, оскільки згідно умов договору та обраної ОСОБА_1 програмою страхування, страховим випадком є відшкодування витрат, які пов'язані виключно з наданням екстреної медичної допомоги при стані особи, який загрожує її життю та здоров'ю. Діагноз, який було поставлено позивачці, жодним чином не відноситься до стану, який загрожував життю та вимагав екстреного хірургічного втручання з порятунку життя, операція проводилась планово пізніше ніж через тиждень після отримання травми, а тому не була невідкладною.

Заслухавши пояснення представників ТДВ СТ Домінанта, які доводи апеляційної скарги підтримали, представників ОСОБА_1, які проти задоволення апеляційної скарги заперечили та вважають, що рішення є законним та обґрунтованим, ознайомившись з матеріалами справи, доводами апеляційної скарги в її межах, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга не підлягає до задоволення з наступних підстав.

Задовольняючи позовні вимоги, суд першої інстанції дійшов висновку, що медична допомога, яка була надана ОСОБА_1 в Іспанії, була невідкладною, отримана нею внаслідок травми, що становила загрозу життю та здоров'ю та вимагала негайного медичного втручання (надання екстреної медичної допомоги), що є підставою для виплати страхового відшкодування.

Колегія суддів погоджується з таким висновком суду.

Встановлено, що 13 липня 2015 року між Страховим товариством Домінанта, як страховиком, з однієї сторони, та ОСОБА_1, як страхувальником (застрахованою особою), з другої сторони, було укладено Міжнародний договір добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном (Програма V) МВ/НВ-1_-L№155732 (далі - Договір страхування), за умовами якого Страхувальник зобов'язується сплатити СТ Домінанта загальний страховий платіж в сумі 187 гривень, а Страховик бере на себе зобов'язання виплатити Страхувальнику суму в межах 30 000 Євро медичних та пов'язаних з ними витрат у випадку настання страхового випадку під час туристичної поїздки ОСОБА_1 в країни Європи в період з 13 вересня 2015 року по 12 вересня 2016 року.

В порядку виконання договірних зобов'язань, 13 липня 2015 року ОСОБА_1 було сплачено СТ Домінанта загальну суму страхового платежу в розмірі 187 гривень, що підтверджено квитанцією до прибуткового касового ордера від 13 липня 2015 року.

Відповідно до п.п.1.3, 8.3.3.1 договору страхування, обрана позивачкою програма страхування включає витрати на лікування, які виникли при наданні екстреної медичної допомоги застрахованій особі.

22 червня 2016 року близько 22 год. перебуваючи в Іспанії, ОСОБА_1 отримала травму правої ноги, що підтверджено наявним у матеріалах справи звітом про виписку відділення невідкладної допомоги лікарні м.Торрев'єха, із змісту якого вбачається, що позивачка знерухомлена за допомогою шини, проведено повну передопераційну підготовку. Основний діагноз: закритий перелом правої гомілки. Пацієнтка повинна бути переведена в інше відділення для хірургічного лікування.

В подальшому ОСОБА_1, з метою отримання невідкладного хірургічного лікування було переведено у відділення травматології та ортопедичної хірургії лікарні ОСОБА_3, відповідно до звіту про виписку у якій, останній 29.06.2016 року було проведено хірургічну операцію з приводу перелому та вивиху правої щиколотки.

У звязку із наданням позивачці невідкладної медичної допомоги останньою понесені документально підтверджені витрати у розмірі 14 250 євро.

13 липня 2016 року ОСОБА_1 звернулась із заявою до ТДВ СТ Домінантна на отримання страхової виплати.

26 серпня 2016 року відповідачем листом за №1819 було відмовлено ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування з тих підстав, що обрана нею програма страхування не покриває витрати на планове оперативне лікування. Діагноз, визначений у медичній документації, а саме перелом пілону правої щиколотки, не був станом, який загрожував життю та вимагав негайного оперативного лікування. Лікування з приводу даної травми проводилось більш ніж через тиждень після травми, тобто, не було невідкладним. Крім цього, ОСОБА_1 не виконала обовязок щодо негайного повідомлення Асистуючої компанії та необхідності узгодження своїх дій з Асистуючою компанією, обидва медичні заклади, у яких їй надавалася допомога, не є партнерською клінікою Асистуючої компанії, тобто клінікою, з якою є договірні відносини і в якій може проводитись лікування осіб, застрахованих за програмою V міжнародних договорів страхування.

Такі підстави відмови є необгрунтованими.

Суд першої інстанції вірно зазначив, що відповідно до п.4.1 договору страхування позивачка протягом 24 годин з моменту отримання травми повідомила відповідача в телефонному режимі через свою дочку ОСОБА_2 про страховий випадок, в тому числі й про те, що вона потребує хірургічного втручання.

Жодних рекомендацій щодо подальших дій ні відповідач, ні асистуюча компанія позивачці не надали, не вказали про те, до яких лікувальних закладів треба звернутися за допомогою.

Зазначених обставин представники відповідача у судовому засіданні не заперечили.

Враховуючи відсутність будь-яких інструкцій з боку страховика, відповідно до п.4.4 договору страхування, застрахована особа самостійно сплатила вартість медичних послуг, і згідно п.4.5.1 договору, страховик повинен відшкодувати застрахованій особі витрати на оплату вартості отриманих нею послуг, передбачених програмою страхування, які вона здійснила самостійно, на підставі документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат, після повернення застрахованої особи в Україну.

Враховуючи наведене, висновок суду першої інстанції про наявність підстав для задоволення позову є законним та обгрунтованим.

Доводи апеляційної скарги про те, що проведена позивачці хірургічна операція не може вважатися невідкладною допомогою, так як була здійснена через тиждень після отримання травми, а тому не покривається обраним видом страхування, колегія суддів оцінює критично, враховуючи наступні мотиви.

Як вбачається із змісту п.8.3.3.1 договору страхування, обрана позивачкою при укладенні договору програма V включає в себе витрати на лікування витрати, що виникли при наданні екстренної медичної допомоги застрахованій особі, і включають в себе надання невідкладної медичної амбулаторної або невідкладної стаціонарної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем в обємі однієї консультації лікаря.

Поняття екстреної медичної допомоги визначено ст. 1 Закону України Про екстрену медичну допомогу та пунктом 1.3. договору, згідно якого екстрена медична допомога медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані людини та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоровя.

У даному випадку ОСОБА_1 була надана екстрена медична допомога, початок якої мав місце безпосередньо після отримання травми в одному медичному закладі, а закінчення надання екстреної медичної допомоги проведенням хірургічної операції в іншому медичному закладі.

Той факт, що між початком надання екстреної медичної допомоги та її закінченням пройшло декілька днів і екстрена медична допомога надавалася у двох медичних закладах, не свідчить про відсутність екстреності, що стверджується відомостями, представленими медичними закладами Іспанії, які надавали ОСОБА_1 екстрену медичну допомогу.

Так, надання екстреної медичної допомоги у двох медичних закладах пояснюється тим, що у першому з них, до якого була доставлена ОСОБА_1, після проведення невідкладних діагностичних заходів та встановлення діагнозу закритий перелом гомілки, їй було проведено знерухомлення за допомогою шини, проведено повну передопераційну підготовку та рекомендовано переведення в інше відділення для хірургічного лікування (а.с.20-23).

Машиною швидкої допомоги №596 ОСОБА_1 була перевезена з лікарні м.Торревєха в лікарню ОСОБА_4 (ОСОБА_3) (а.с.26), де її було оглянуто та проведено необхідні діагностичні заходи. Оскільки в пацієнтки наявною була картина сильного запалення та можливого зараження шкіри, при її задовільному загальному стані, їй було дозволено абсолютний спокій в домашніх умовах до повернення в лікарню через 4 дні для проведення хірургічного втручання (а.с.145).

Ні договором, ні чинним законодавством України не визначено, що закінчення надання екстреної медичної допомоги визначається певними часовими межами з моменту виникнення небезпеки для життя і здоровя чи кількістю медичних закладів.

Надання екстреної медичної допомоги повязано виключно з невідкладними організаційними, діагностичними та лікувальними заходами, спрямованими на врятування і збереження життя людини і мінімізацію наслідків впливу невідкладного стану людини на її здоровя.

Згідно п.1 7. договору страхування, невідкладний стан раптове погіршення фізичного здоровя, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоровю людини і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин.

Враховуючи вищенаведені обставини отримання позивачкою травми, що відображені у медичних документах, вбачається, що ОСОБА_1 перебувала у невідкладному стані у звязку з отриманою травмою.

Лікарі Іспанії вжили необхідних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя ОСОБА_1 та мінімізацію наслідків впливу невідкладного стану на її здоровя, що є екстреною допомогою.

Посилання апелянта на п.п.8.4.3 договору, згідно якого страховик не відшкодовує вартість лікування та послуг, які можна відкласти до повернення з подорожі, в тому числі проведення хірургічних операцій, які на даному етапі можливо замінити курсом консервативного лікування, колегія суддів оцінює критично, так як п.6.1, п.п. 6.1.33 Правил добровільного страхування медичних витрат, затверджених директором ТзОВ СТ Домінанта 4.04.2014 року, визначено, що страховик не відшкодовує витрати на медичну допомогу, яку з медичної точки зору (медичного висновку, висновку Асистансу) можливо відкласти до повернення в Україну.

Проте, відповідачем не представлено жодних медичних висновків, чи висновку Асистансу про те, що хірургічну операцію ОСОБА_1 можливо було відкласти до повернення в Україну, що хірургічна операція проведена не у звязку з невідкладним станом ОСОБА_1 і не входить до обсягу екстреної допомоги, такі пояснення відповідача є голослівними.

З свого боку ОСОБА_1 представила ряд медичних висновків, які свідчать про те, що витрати на лікування нею понесено у звязку з наданням їй екстреної медичної допомоги, в тому числі й про те, що хірургічну операцію неможливо було відкласти до повернення в Україну.

Так, згідно довідки лікаря ОСОБА_5 до Прадо відділення травматології і ортопедії, ОСОБА_3, пацієнтка ОСОБА_1 не повинна була здійснювати переміщення до проведення хірургічного втручання, яке було зроблено у цій лікарні, як тільки покращився місцево її стан.

Отже, документально підтверджені витрати на лікування були понесені ОСОБА_1 при наданні їй екстреної медичної допомоги, що включено до обраної нею при укладенні договору страхування програми страхування, тому суд вірно стягнув зазначені кошти з відповідача.

Рішення суду першої інстанції є законним та обґрунтованим, підстав для зміни чи скасування рішення з мотивів, наведених в апеляційній скарзі, колегія суддів не вбачає.

На підставі наведеного та керуючись ст. ст. 303, 307, 308, 313-315, 317, 319 ЦПК України, колегія суддів,

УХВАЛИЛА:

Апеляційну скаргу товариства з додатковою відповідальністю Страхове товариство Домінанта відхилити.

Рішення Тернопільського міськрайонного суду Тернопільської області від 27 березня 2017 року залишити без змін.

Ухвала апеляційного суду набирає законної сили з моменту її проголошення і може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів.

Головуюча - підпис

Судді - два підписи

З оригіналом згідно:

Суддя апеляційного суду Тернопільської області ОСОБА_5