АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД МІСТА КИЄВА
_____________________________________
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

20 вересня 2016 року колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Апеляційного суду м. Києва у складі:

головуючого - судді Рейнарт І.М.

суддів Кирилюк Г.М., Музичко С.Г.

при секретарі Ігнатьєву Є.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Київський страховий дім» на рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 9 червня 2016 року по цивільній справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Київський страховий дім» про стягнення страхового відшкодування,

встановила:

у квітні 2015 року позивач звернулась до суду з позовом про стягнення з відповідача суми невиплаченого страхового відшкодування у розмірі 325 000 грн., пені по заборгованості невиплаченого страхового відшкодування у розмірі 61 675 грн. 41 коп., інфляційних втрат в розмірі 50 215 грн. 71 коп., 3 % річних за користування чужими коштами в розмірі 5 572 грн. 61 коп. та компенсацію за понесені моральні страждання у розмірі 50 000 грн., і судові витрати.

Мотивуючи позовні вимоги, позивач зазначала, що 23 січня 2013 року уклала з відповідачем договір добровільного страхування від нещасних випадків № 040/19-081, за яким були застраховані її майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю.

Позивач посилалася на те, що 21 липня 2013 року, тобто в період дії договору, з нею стався нещасний випадок, а саме падіння з висоти власного зросту, що має ознаки страхового випадку, її було госпіталізовано до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, де вона перебувала до 24 серпня 2013 року та була виписана з діагнозом «важка ЗЧМТ: забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив».

Позивач стверджувала, що у встановлений договором строк повідомила відповідача про настання вказаної події, а 27 серпня 2013 року звернулась до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування, сума якого згідно з п.6.3 договору мала становити 10% страхової суми, а саме: 50 000 грн.

21 листопада 2013 року відповідачем було складено страховий акт № 014-13/НВ та прийнято рішення про виплату страхового відшкодування в розмірі 5% страхової суми, що в гривневому еквіваленті становить 25 000 грн., а листом від 11 грудня 2013 року за №821 їй було запропоновано пройти додаткове медичне обстеження для виплати другої половини страхової суми, що, на її думку, суперечить умовам договору та є безпідставним.

№ апеляційного провадження: № 22-ц/796/10982/2016
Головуючий у суді першої інстанції:Рибак М.А.
Доповідач у суді апеляційної інстанції: Рейнарт І.М.
Позивач вказувала, що з липня 2014 року їй було встановлено ІІ групу інвалідності з причини важкої закритої ЧМТ, яку вона отримала 31 липня 2013 року під час падіння, що підтверджується випискою з акту огляду МСЕК №0403998, у зв'язку з чим вона 9 вересня

- 2 -

2014 року звернулась до відповідача із заявою про виплату другої частини страхового відшкодування, сума якого, з урахуванням вже виплачених 25 000 грн., мала становити 325000грн., та 20 жовтня 2014 року було надано всі необхідні документи для здійснення страхової виплати, проте по теперішній час відповідач не виконав умови договору.

Позивач вважала, що відповідач повинен також сплатити пеню за невиконання грошового зобов'язання, інфляційні втрати та 3% річних за користування грошовими коштами.

Мотивуючи позовні вимоги про стягнення моральної шкоди, позивач посилалася на те, що неправомірна відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування у повному розмірі, завдала їй моральних страждань, вона змушена була збирати документи, чекати відповіді на свої звернення, її сімейний бюджет зменшився, що призвело до пригніченого стану.

У квітні 2016р. представник позивача подав заяву про збільшення позовних вимог і просив стягнути з відповідача на користь позивача, крім суми страхового відшкодування, 19 753грн. 86коп. збитків від інфляції, 9 376,03грн. відсотків за користування грошовими коштами, 156 961грн. 64коп. пені за несвоєчасне виконання грошового зобов'язання, 30 000грн. витрат за правову допомогу.

Рішенням суду від 9 червня 2016 року позов задоволено частково, стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Київський страховий дім» на користь ОСОБА_1 невиплачене страхове відшкодування в сумі 325 000 грн., 10 725 грн. пені, 50 215 грн. 71 коп. інфляційних втрат та 5 572 грн. 61 коп. - 3% річних.

В задоволенні решти позовних вимог відмовлено, вирішено питання судових витрат.

У поданій апеляційній скарзі відповідач просить рішення суду в частині задоволених вимог скасувати та ухвалити нове рішення, яким відмовити в задоволенні позову.

Відповідач посилається на невідповідність висновків суду обставинам справи, не врахування тієї обставини, що позивач відмовилася пройти додаткове медичне обстеження, чим перешкоджала страховику прийняти обґрунтоване рішення про наявність підстав для виплати страхового відшкодування. Також відповідач ставить під сумнів довідку Білоцерківської МСЕК щодо правомірності встановлення позивачу ІІ групи інвалідності.

Колегія суддів, заслухавши суддю-доповідача, пояснення представника відповідача, яка підтримала апеляційну скаргу, пояснення позивача та його представника, які просили залишити рішення суду без змін, вивчивши матеріали справи та обговоривши доводи апеляційної скарги, вважає, що вона підлягає частковому задоволенню, виходячи з наступного.

Судом встановлено і матеріалами справи підтверджено, що 23 січня 2013р. між позивачем та Приватним акціонерним товариством «Київський страховий дім» укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків № 040/19-081 строком з 24 січня 2013р. по 23 січня 2014р., розміром страхової суми 500 000грн., предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи.

Пунктом 6.1. договору страхування сторони визначили, що страховим випадком є подія, що відбулася в період та на території дії договору (Україна), документально підтверджена компетентними органами (медичними закладами, правоохоронними органами) та з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити страхову виплату відповідно до умов договору. Також сторони визначили події, які є страховим випадком, як то смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, первинна інвалідність 1, 2, 3 групи застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, травмування застрахованої особи внаслідок нещасного випадку (пункти 6.1.1., 6.1.2, 6.1.3.)

Згідно пункту 6.2. договору нещасним випадком за договором є раптова, не передбачувана, ненавмисна та незалежна від волі застрахованої особи подія, що фактично відбулася та документально підтверджена, наслідок якої настав розлад здоров'я або смерть

- 3 -

застрахованої особи, а саме, зокрема, травматичне пошкодження.

Пунктом 6.3. договору визначено, що травмуванням є результат нещасного випадку, що призвів до перебування застрахованої особи на амбулаторному або стаціонарному лікуванні не менше ніж 7 календарних днів і підлягає страховій виплаті згідно з «Таблицею розмірів страхових виплат у зв'язку із травмуванням застрахованої особи внаслідок нещасного випадку» (Додаток № 2 до «Правил добровільного страхування від нещасних випадків»).

31 липня 2013р. позивач була доставлена до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з травмою, отриманою внаслідок падіння на сходах у зв'язку із втратою свідомості, де перебувала на стаціонарному лікуванні до 23 серпня 2013р. з діагнозом: важка ЗМТ: забій головного мозку з формуванням вогнища геморагії лівої лобно-скроневої долі головного мозку, субарахноїдальний крововилив, гематома потиличної ділянки.

27 серпня 2013р. позивач звернулася до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати у зв'язку із настанням страхового випадку.

21 листопада 2013р. відповідачем складено страховий акт про виплату позивачу 25 000грн. страхового відшкодування, що є 5% від страхової суми, та повідомлено про відстрочення прийняття рішення про здійснення повної виплати страхового відшкодування та запропоновано пройти додаткове обстеження, а саме МРТ головного мозку.

25 листопада 2013р. позивачу перераховано 25 000грн. страхової виплати.

3 липня 2014р. позивачу встановлена 2 група інвалідності на строк до 1 серпня 2016р., яка пов'язана із важкою закритою ЧМТ, отриманою 31 липня 2013р.

9 вересня 2014р. представник позивача звернувся до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування у зв'язку із встановленням позивачу групи інвалідності, а 20 жовтня 2014р. відповідачу направлена заява позивача встановленого зразка про здійснення страхової виплати та наданні документи, передбачені договором.

Листом від 27 листопада 2014р. відповідач повідомив про відстрочення прийняття рішення про страхову виплату або про відмову у страховій виплаті та запропонував пройти позивачу додатковий медичний огляд за участі представника ПрАТ «Київський страховий дім».

Задовольняючи частково позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що вимоги позивача про стягнення страхової виплати ґрунтуються на умовах договору і є правомірними.

Колегія суддів вважає, що вказаний висновок суду першої інстанції відповідає обставинам справи, наданим сторонами доказам та ґрунтується на нормах матеріального права.

Згідно зі статті 16 Закону України «Про страхування», статті 979 ЦК України договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов'язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Частиною 1 статті 20 Закону України «Про страхування» встановлено, що страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.

Відповідно до ч. 1 ст. 990 ЦК України та ст. 25 Закону України «Про страхування» страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).

- 4 -

Статтею 26 Закону України «Про страхування» визначено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Згідно пункту 18.1.4. договору страхування страховик має право відстрочити прийняття рішення про страхову виплату або про відмову у страховій виплаті у разі, коли: є сумніви щодо правомірності вимог на одержання страхувальником (застрахованою особою) або вигодонабувачем (спадкоємцем (-цями) застрахованої особи) страхової виплати - до представлення необхідних доказів; неповністю з'ясовано обставини страхового випадку та розмір збитків - до з'ясування таких обставин, але в будь-якому разі на строк, що не перевищує 6 (шість) місяців з дати подання останнього документа з числа зазначених в розділі 17 договору; по факту, який став причиною настання страхового випадку, ведеться кримінальна справа або розпочато судовий процес - до закінчення розслідування і судового розгляду або встановлення невинуватості страхувальника (застрахованої особи) або вигодонабувача.

Пунктом 16.2. договору передбачено, що страховик має право: робити запити до державних органів та інших підприємств, установ і організацій, що володіють інформацією про подію, що має ознаки страхового випадку, а також самостійно з'ясовувати причини й обставини події; відмовити у проведенні страхової виплати при наявності підстав, обумовлених договором, а також у випадках, передбачених чинним законодавством України; здійснювати заходи з перевірки наданих даних і документів, факту і обставин настання події, що має ознаки страхового випадку, причин і наслідків її настання та розміру заподіяних в її наслідок збитків.

З матеріалів справи вбачається, що відповідачем у вересні 2013р. з'ясовувалися обставини та причини настання нещасного випадку з позивачем, у зв'язку із чим були зроблені запити до Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та отримані відповідні медичні документи.

Доводи апеляційної скарги про те, що надані позивачем документи для здійснення страхової виплати викликали сумніви щодо тяжкості отриманих позивачем ушкоджень, що є підставою для відстрочки прийняття рішення про здійснення страхової виплати та пред'явлення до позивача вимоги про проходження додаткового медичного обстеження за участі представника страхової компанії, колегія суддів вважає недоведеними та безпідставними, так як відповідачем належним чином не обґрунтовано, які саме документи викликали сумніви та у зв'язку із чим. Не надано позивачем і відповідного висновку спеціаліста, на підставі якого ставляться під сумнів медичні документи, надані позивачем та отримані відповідачем від медичних закладів.

Крім того, перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку,

- 5 -

наведений у пункті 17 договору страхування, а упункті 17.3 договору зазначено, що страховик має право вимагати надання інших документів, необхідних для підтвердження факту настання страхового вигадку, однак, умови договору не містять права страховика вимагати від страхувальника проходження додаткового медичного обстеження у присутності представника страховика.

Судом за клопотанням представника відповідача була призначена судово-медична експертиза, за висновками якої у позивача мала місце закрита черепно-мозкова травма у вигляді забою м'яких тканин голови, крововиливу під м'яку оболонку головного мозку, забою лівої лобно-скроневої долі головного мозку, що могла утворитися 31 липня 2013р. та цілком відповідає встановленому їй діагнозу. Локалізація ушкоджень у ОСОБА_1 свідчить про те, що закрита черепно-мозкова травма найімовірніше утворилась при падінні та ударі головою об тупий предмет, можливо при падінні на сходах 31 липня 2013р.

За таких обставин, колегія суддів вважає, що суд першої інстанції прийшов до правильного висновку про настання страхового випадку, який передбачений договором страхування, укладеним між сторонами, набуття позивачем права на отримання страхової виплати та обов'язку відповідача здійснити таку виплату.

При цьому, відстрочка відповідача у прийнятті рішення про здійснення страхової виплати є необґрунтованою та не відповідає умовам договору, укладеного сторонами.

Посилання відповідача на те, що позивач звернулася із заявою про виплату страхового відшкодування у зв'язку із встановленням їй другої групи інвалідності через рік після отримання травми, на думку колегії суддів, не може бути підставою для відмови у задоволенні позовних вимог, оскільки судом встановлено, що до звернення позивача до суду з даним позовом відповідач не прийняв остаточного рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, а відстрочка у прийнятті такого рішення обґрунтовувалася не пропуском строку звернення або ненаданням передбачених договором документів, а у зв'язку із вимогою від позивача пройти повторне медичне обстеження, що не передбачено умовами договору. При цьому, 2 група інвалідності позивачу була встановлена тільки у липні 2014р.

Крім того, відповідно до наданих суду медичних документів вбачається, що 2 група інвалідності позивачу була встановлена саме у зв'язку із отриманням травми 31 липня 2013р., тобто у період дії договору страхування.

Не складання Київською міською клінічною лікарнею швидкої медичної допомоги акту про нещасний випадок, який трапився із позивачем, та не повідомлення про такий випадок районну державну адміністрацію, не може бути підставою для відмови позивачу у виплаті страхового відшкодування, так як невиконання вказаних дій не залежало від її волі.

Крім того, на вимогу відповідача комісією ПрАТ «Страхова компанія «Еталон», де працювала позивач на момент настання страхового випадку, 1 вересня 2014р. складено акт про нещасний випадок невиробничого характеру форми НТ, який був наданий відповідачу 20 жовтня 2014р.

Доводи апеляційної скарги про неправомірне встановлення позивачу 2 групи інвалідності, колегія суддів вважає безпідставним, так як таке рішення було прийнято відповідною медико-соціальною експертною комісією, на час розгляду справи судом вказане рішення неправомірним визнано не було, а відтак, суд не має правових підстав ставити під сумнів зазначене рішення. При цьому, це не відноситься до компетенції суду.

Посилання відповідача на наявність сумнівів у правильності судової медичної експертизи, так як експертом не виявлялися фактичні дані спричинення розладу здоров'я позивача, а використовувалася медична документація, яка і піддавалася сумніву, колегія суддів вважає безпідставним, так як відповідно до Закону України «Про судову експертизу» та Інструкції про проведення судово-медичної експертизи, експерт не може встановлювати самостійно будь-які фактичні дані або обставини справи, він має право знайомитися з матеріалами справи, медичною документацією, проводити огляд особи. При цьому,

- 6 -

відповідачем суду до призначення судової медичної експертизи не були надані будь-які документи, які б спростували інформацію, наявну у медичних картках, наданих експерту для дослідження. Також експертом був проведений огляд позивача та не повідомлено суду про необхідність надання будь-яких додаткових матеріалів, необхідних для прийняття висновку.

Крім того, відповідачем суду не було надано доказів, які б спростували висновки судово-медичної експертизи, проведеної при розгляді даної справи, або свідчили б про неправильність, неповноту або некомпетентність експертизи.

Згідно пункту 18.2.2. договору страхування при настанні страхового випадку «Первинна інвалідність 1,2,3 групи застрахованої особи», страховик здійснює страхову виплату застрахованій особі у розмірі 70% від страхової суми при встановлені інвалідності 2 групи, що у даному випадку становить 350 000грн.

Враховуючи виплату відповідачем 25 000грн. страхового відшкодування, суд першої інстанції прийшов до правильного висновку про стягнення з відповідача 325 000грн. страхового відшкодування.

Одночасно законодавством, що регулює правовідносини у сфері страхування, визначено, що в разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов'язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом (статті 992 ЦК України).

А згідно з частиною четвертою статті 16 Закону України «Про страхування» однією з істотних ознак договору страхування є визначення в ньому відповідальності за невиконання або неналежне виконання умов договору.

Пунктом 16.8.2. договору страхування сторони визначили, що у випадку порушення будь-яких грошових зобов'язань за договором, сторони несуть майнову відповідальність шляхом сплати пені в розмірі 0,01 % від суми несвоєчасно сплаченого грошового зобов'язання за кожний календарний день прострочення, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, що діяла в період нарахування пені.

У квітні 2016р. представник позивача звернувся до суду із заявою про збільшення позовних вимог і просив стягнути пеню за порушення умов договору страхування за період з 1 травня 2015р. по 15 квітня 2016р.

У порушення вимог ст. 215 ЦПК України у рішенні суду не наведені розрахунки розміру пені, а сума, визначена судом, є неправильною.

За вказаний позивачем строк період прострочки виплати страхового відшкодування становить 350 днів, пеня розраховується шляхом: 325 000 х 0,01% х 350= 11 375грн.

Також страховик несе відповідальність, передбачену статтею 625 ЦК України.

Відповідно до частини другої статті 625 ЦК України боржник, який прострочив виконання грошового зобов'язання, на вимогу кредитора зобов'язаний сплатити суму боргу з урахуванням установленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також три проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом.

Договір страхування за своєю правовою природою є договором про надання послуг. Зобов'язання страховика про виплату страхувальнику страхових виплат у разі настання страхового випадку є грошовим зобов'язанням, у разі невиконання якого одночасно можуть застосовуватись наслідки, передбачені як нормою ч. 2 ст. 625 ЦК України, так і нормами ст. ст. 549 - 550 ЦК України. Такий правовий висновок зроблено Верховним Судом України у справі 6-49цс12.

За таких обставин, суд першої інстанції прийшов до правильного висновку про наявність підстав для задоволення позовних вимог про стягнення з відповідача інфляційних втрат та 3% річних у зв'язку із невиплатою страхового відшкодування.

Проте, судом у порушення вимог ст. 215 ЦПК України не наведено відповідного розрахунку вказаних вимог, а стягнувши інфляційні втрати у сумі 50215,71грн., суд у

- 7 -

порушення вимог ст. 11 ЦПК України вийшов за межі позовних вимог та провів невірний розрахунок.

Інфляційні втрати обраховуються шляхом множення суми заборгованості на момент її виникнення на сукупний індекс інфляції за період прострочки виплати заборгованості. За період з 1 травня 2015р. по 15 квітня 2016р. (відповідно до заявлених позовних вимог) сукупний розмір індексу інфляції становив 106,078%, тому розмір інфляційних втрат становить 19 753грн. 86коп. ( 325 000 х 106,078%)

Три відсотки річних розраховуються по формулі: сума боргу х 3% х кількість днів прострочення платежу : 365 : 100, тому за період з 1 травня 2015р. по 15 квітня 2016р. за 350 днів прострочки 3% річних становить 9 349грн. 32коп. ( 325000х3%х350:365:100).

За таких обставин рішення суду підлягає зміні в частині визначення розміру пені, 3% річних та інфляційних втрат.

Посилання у апеляційній скарзі на незаконність рішення суду в частині стягнення з відповідача витрат на правову допомогу, є безпідставними, так як рішенням суду відмовлено у задоволенні вказаних вимог позивача з відповідним обґрунтуванням і в цій частині рішення суду позивачем та її представником не оскаржується.

Колегія суддів вважає, що судом першої інстанції повно з'ясовані обставини справи, висновки суду відповідають обставинам справи та наданим сторонами доказам, судом правильно застосовані норми матеріального права, разом з тим, допущено порушення норм процесуального права, які є підставою для зміни рішення суду, проте, підстав для задоволення апеляційної скарги у повному обсязі колегія суддів не встановила.

Керуючись ст.ст.303, 307, 309, 313-314, 316-317 ЦПК України, колегія суддів

вирішила:

апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Київський страховий дім» задовольнити частково.

Рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 9 червня 2016 року змінити в частині визначення розміру пені, 3% річних та інфляційних втрат, вказавши, що з Приватного акціонерного товариства «Київський страховий дім» на користь ОСОБА_1 підлягає стягненню 11 375грн. пені, 19 753грн. 86коп. інфляційних втрат, 9 349грн. 32коп. 3% річних.

В іншій частині рішення суду залишити без змін.

Рішення набирає законної сили з моменту проголошення, може бути оскаржене до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів.

Головуючий:

Судді: