Справа № 342/1105/15-ц
Провадження № 22-ц/779/334/2016
Головуючий у 1 інстанції Федів Л.М.
Суддя-доповідач ОСОБА_1
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

03 серпня 2016 року м. Івано-Франківськ

Колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Апеляційного суду Івано-Франківської області в складі:

головуючої Беркій О.Ю.,

суддів: Соколовського В.М., Пнівчук О.В.,

секретарів: Бойчука Л.М., Драганчук У.М.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні справу за позовом ОСОБА_2 до відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську про стягнення витрат понесених на лікування та придбання лікарських засобів, за апеляційною скаргою ОСОБА_2 на рішення Городенківського районного суду від 16 грудня 2015 року,-

в с т а н о в и л а :

У жовтні 2015 року ОСОБА_2 звернулася в суд з позовом до відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську про стягнення витрат понесених на лікування та придбання лікарських засобів в сумі 54 178,20 грн.

Позовні вимоги обґрунтувала тим, що, 12 листопада 2014 року о 15 год. 40 хв., під час виконання посадових обовязків вона підвернула ногу, після чого була госпіталізована до Городенківської ЦРЛ, де з 12 листопада 2014 року по 14 листопада 2014 року перебувала з діагнозом медіальний перелом шийки правої стегнової кістки.

Зазначала, що 14 листопада 2014 року вона звернулася до керівництва Городенківської ЦРЛ з проханням про оформлення виписки з лікарні з подальшим лікуванням в іншому закладі охорони здоровя. У цей же день в ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці їй було проведено операцію по імплантації тотального безцементного ендопротезу правового кульшавого суглобу, яку вона самостійно оплатила.

Посилаючись на неправомірність відмови відповідача у відшкодуванні коштів затрачених на лікування, уточнивши позовні вимоги в частині розміру понесених витрат, просила стягнути з відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську на її користь 50 725,86 грн.

Рішенням Городенківського районного суду від 16 грудня 2015 року в позові відмовлено.

В апеляційній скарзі на дане рішення ОСОБА_2 посилається на неповне зясування судом обставин, що мають істотне значення для справи та порушення норм матеріального та процесуального права.

Зазначає, що вона не отримувала від Фонду соціального страхування фінансування витрат на лікування, яке проходила самостійно в розмірі 99,75 грн.

Вважає, що жодної підстави з яких Фонд може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг передбаченої статтею 37 Закону України «Про загальнообовязкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» в редакції закону, яка діяла на дату виникнення спірних правовідносин судом не встановлено.

Вказує, що вона зверталася у Фонд із заявою про відшкодування витрат на лікування у березні 2015 року, на той час вона вже закінчила лікування та пройшла огляд у МСЕК, який видав акт огляду МСЕК про результати визначення втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги від 18 березня 2015 року, а тому судом не вірно застосовано абзац 2 п. 1 розділу III Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення від 09 червня 2010 року №18, оскільки цей абзац регулює виплати потерпілим під час тимчасової непрацездатності, проте у її випадку потрібно було застосовувати п. 1 розділу III зазначеного Положення.

Вважає, що суд в порушення ст. 6 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоровя» зробив висновок, що вона повинна була лікуватися тільки у закладах, з якими Фонд уклав угоди на медичне обслуговування.

Крім того, у Городенківській ЦРЛ їй ніхто не повідомив, що вона має право на лікування лише в обмеженому колі лікувальних закладів.

Зазначає, що висновок суду про відсутність висновку ЛКК є незаконним, оскільки акт про нещасний випадок на виробництві був складений та затверджений 02 грудня 2014 року, а операція їй була проведена 14 листопада 2014 року, а тому вона повинна була самостійно оплатити операцію, а потім уже ставити питання про стягнення коштів.

У звязку з наведеним, просить оскаржуване рішення скасувати та ухвалити нове рішення, яким позов задовольнити.

В судовому засіданні апеляційного суду ОСОБА_2 та її представник ОСОБА_3 апеляційну скаргу підтримали по вищенаведених мотивах.

Представник відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську ОСОБА_4 апеляційну скаргу заперечила, посилаючись на її безпідставність.

Вислухавши доповідача, пояснення сторін, перевіривши письмові матеріали справи, колегія суддів приходить до висновку про часткове задоволення апеляційної скарги з наступних підстав.

Відмовляючи в задоволенні позовних вимог, суд першої інстанції виходив з того, що позивач будучи застрахованою в системі загальнообовязкового державного соціального страхування від нещасного випадку на виробництві у звязку з отриманою травмою під час виконання трудових обовязків зобовязана була лікуватися в лікування-профілактичних закладах з якими Фонд соціального страхування від нещасних випадків уклав угоди на медичне обслуговування, проте, вона добровільно відмовилася від лікування в Городенківській ЦРЛ та проходила лікування у ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці, з якою не укладено угоди на медичне обслуговування.

Крім того, відсутній висновок ЛКК про призначення виду оперативного лікування імплантація тотального безцементного ендопротезу правого кульшавого суглобу.

Проте, погодися з таким висновком суду не можна.

З матеріалів справи вбачається, що 12 листопада 2014 року о 15 год. 40 хв. під час виконання трудових обовязків начальника відділу по роботі з споживачами Городенківського УЕГГ ОСОБА_2 отримала травму ноги і була госпіталізована в Городенківську ЦРЛ з діагнозом «медіальний перелом шийки правої стегнової кістки».

Вказаний випадок визнано повязаним з виробництвом, що підтверджується актом № 1 форми Н-1 від 02 грудня 2014 року.

Позивач перебуває на обліку у відділенні виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України у м. Івано-Франківську та отримує страхове відшкодування.

Згідно виписки з акту огляду МСЕК від 18 березня 2015 року ОСОБА_2 встановлено третю групу інвалідності з втратою 40 % професійної працездатності без переогляду.

Судом встановлено, що ОСОБА_2 перебувала на стаціонарному лікуванні в Городенківській центральній районній лікарні з 12 листопада 2014 року по 14 листопада 2014 року з діагнозом «медіальний перелом шийки правової стегнової кістки».

Як вбачається з історії хвороби стаціонарного хворого № 7588 Городенківської ЦРЛ позивачу було запропоновано оперативне лікування метало остеосинтез шийки стегнової кістки трьома гвинтами (згідно локальних протоколів травматологічного відділення), від якого вона відмовилася.

14 листопада 2014 року ОСОБА_2, за її заявою, була госпіталізована в ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці.

Згідно витягу з історії хвороби стаціонарного хворого №13647 ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» ОСОБА_2 у період з 14 листопада 2014 року по 28 листопада 2014 року знаходилась на лікуванні у травматологічному відділенні з діагнозом - закритий перелом шийки правої стегнової кістки із зміщенням уламків, в період якого їй було проведено оперативне втручання - імплантація тотального безцементного ендопротезу правого кульшового суглобу.

На звернення позивача щодо компенсації витрат, понесених на медичні послуги, листом відділення виконавчої дирекції Фонду в м. Івано-Франківську від 06 квітня 2015 року за вих. номером № 05-19/1238 повідомлено, що предявлених документів недостатньо для винесення рішення про фінансування витрат на лікування та посилаючись на те, що після отримання відповіді з лікувального закладу, ними будуть опрацьовані чеки, згідно представленого лікувальним закладом переліку медикаментів і замовлено кошти на оплату.

Згідно постанови відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську від 19 травня 2015 року, ОСОБА_2 призначено фінансування витрат на медичну та соціальну допомогу, а саме: виплати на лікування (лікарні), яке потерпіла проходила самостійно в розмірі 99,75 грн. (одноразово).

Наведене підтверджується матеріалами справи і не заперечується сторонами по справі.

Звертаючись до суду з позовом, ОСОБА_2 зазначала, що не отримавши цілеспрямованого та ефективного лікування в Городенківській ЦРЛ, вона змушена була звернутися за допомогою в ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці, де їй було проведено операцію по імплантації тотального безцементного ендопротезу правого кульшового суглобу, вартість якої була оплачена за власні кошти, проте, відповідач відмовився компенсувати понесені нею витрати на медичні послуги в розмірі 50 725,86 грн.

Згідно ст. 3 Закону України «Про загальнообовязкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», держава гарантує усім застрахованим громадянам забезпечення прав у страхуванні від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання.

Відповідно до ст. 21 зазначеного Закону, у разі настання страхового випадку Фонд соціального страхування від нещасних випадків зобовязаний у встановленому законодавством порядку: своєчасно та в повному обсязі відшкодувати шкоду, заподіяну працівникові внаслідок ушкодження його здоровя або в разі його смерті, виплачуючи йому або особам, які перебували на його утриманні; організувати цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоровя застрахованого.

Відповідно до частини 5 зазначеної вище статті, у разі настання страхового випадку Фонд соціального страхування від нещасних випадків зобовязаний у встановленому законодавством порядку: забезпечити потерпілому разом із відповідними службами охорони здоровя, за призначенням лікарів, повний обсяг постійно доступної, раціонально організованої медичної допомоги, яка повинна включати: утримання в лікарні, реабілітаційному закладі, санаторії або в іншому лікувально-профілактичному закладі; забезпечення необхідними лікарськими засобами, протезами, ортопедичними, коригуючи ми виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезування (за винятком протезування з дорогоцінних металів).

Частиною 4 статті 34 вказаного Закону передбачено, що Фонд соціального страхування від нещасних випадків фінансує витрати на ліки, лікування, протезування (крім протезів з дорогоцінних металів), придбання санаторно-курортних путівок, предметів догляду за потерпілим, які визначаються на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків про їх вартість.

Отже, Законом передбачено відшкодування витрат на придбання лікарських засобів, виробів медичного призначення.

Згідно п. 1 розділу 3 Постанови Правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09 червня 2010, № 18 «Про затвердження Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення» підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року N 1232, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.

Згідно п. 4 розділу 3 зазначеного Положення, у разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрат.

Крім того, статтею 37 Закону України «Про загальнообовязкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», визначено вичерпний перелік підстав, за наявності яких Фонд може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг, до яких зазначені відповідачем підстави не віднесено.

Як розяснено у п. 12 Постанови Пленуму Верховного Суду України, від 27 березня 1992 року, № 6 «Про практику розгляду судами цивільних справ за позовами про відшкодування шкоди») стаття 37 Закону N 1105-XIV містить вичерпний перелік підстав, за наявності яких Фонд може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг.

Виходячи із зазначених норм права на Фонд соціального страхування покладено обовязок по виплаті сум на лікування та придбання ліків.

Згідно із ст.49 Конституції України кожен має право на охорону здоровя, медичну допомогу та медичне страхування.

Доводи представника відповідача про те, що медичним висновком не підтверджена необхідність лікування у ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці не заслуговують на увагу, оскільки кожен має свободу вибору місця та способу лікування, а укладений договір з Городенківською ЦРЛ є обовязковим лише для сторін договору, у якому ОСОБА_2 стороною не є.

Крім того, апеляційному суду представлено договір № 16 від 04 січня 2005 року про організацію цілеспрямованого та ефективного лікування потерпілого з метою якнайшвидшого відновлення здоровя застрахованих, який було укладено між відділенням виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в м. Чернівці та ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги».

Доказів того, що даний договір у встановленому порядку було розірвано, суду не надано.

Щодо доводів представника відповідача про відсутність висновку ЛКК щодо необхідності призначення оперативного лікування імплантація тотального безцементного ендопротезу правого кульшового суглобу та розбіжностях в діагнозах, виставлених Городенківською ЦРЛ та лікарнею швидкої медичної допомоги м. Чернівці, колегія суддів зазначає наступне.

Відповідно до п. 18 постанови Пленуму Верховного Суду України від 27 березня 1992 року №6 (із змінами, внесеними згідно з постановою Пленуму Верховного Суду України від 08.07.94 р. №7) «Про практику розгляду судами цивільних справ за позовами про відшкодування шкоди» встановлення групи інвалідності потерпілих, причини і часу її виникнення провадиться в усіх випадках медико-соціальними експертними комісіями - МСЕК. Ступінь втрати професійної працездатності (у процентах), потребу в додаткових видах допомоги визначають: МСЕК - якщо шкода була заподіяна у звязку з виконанням працівником трудових обовязків (в тому числі на шляху до роботи і з роботи); судово-медичною експертизою - в решті випадків.

Як вбачається із медичної карти стаціонарного хворого № 7588, Городенківською ЦРЛ позивачці було виставлено діагноз медіальний перелом шийки правої стегнової кістки та запропоновано оперативне лікування метало остеосинтез шийки стегнової кістки трьома гвинтами, від якого вона відмовилася.

З медичної карти стаціонарного хворого № 13647 вбачається, що в ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці позивачці було виставлено діагноз: закритий перелом правої стегнової кістки із зміщенням уламків та проведено операцію по імплантації тотального безцементного ендопротезу правого кульшавого суглобу.

Зважаючи на те, що в матеріалах справи були відсутні висновки ЛКК щодо необхідності того чи іншого виду оперативного лікування, судом по клопотанню апелянта була призначена судово-медична експертиза, проведення якої доручено Івано-Франківському обласному бюро судово-медичної експертизи.

З висновку експертів № 047 від 14 червня 2016 року вбачається, що оскільки субкапітальний перелом є одним з видів медіального перелому стегнової кістки, то обидва діагнози виставлені ОСОБА_2 не суперечать один одному. Субкапітальний перелом шийки стегнової кістки є показанням до ендопротезування.

Згідно ст.57 ЦПК України доказами є будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення сторін, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Відповідно до ст. 10, 60 ЦПК України кожна сторона зобовязана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених статтею 61 цього Кодексу.

На підтвердження витрат, понесених при купівлі безцементного ендопротезу кульшового суглобу позивач надала квитанцію до прибуткового касового ордера № 23 на суму 47 460,00 грн. від 15 листопада 2014 року із відміткою про сплату цих коштів, а також квитанцію до прибуткового касового ордера № 6493 від 15 грудня 2014 року на купівлю спиці Кешнера на суму 20,00 грн.

Таким чином, у звязку з проведенням операції по імплантації тотального безцементного ендопротезу правого кульшавого суглобу для придбання виробів медичного призначення, позивач витратила кошти на загальну суму 47 480,00 грн., що підтверджується наданими платіжними документами.

А тому враховуючи вимоги ст.37 Закону України « Про загальнообовязкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» та п. 4 розділу 3 Постанови правління Фонду № 18 від 09 червня 2010 року, колегія суддів приходить до висновку про наявність правових підстав для стягнення з відповідача грошової суми на відшкодування вартості понесених витрат на лікування, у звязку з чим рішення суду першої інстанції підлягає до скасування з ухваленням нового рішення про часткове задоволення позовних вимог та стягнення із відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську на користь ОСОБА_2 47 480,00 грн.

Що стосується заявленого позову про стягнення 3 245,86 грн. затрачених на придбання медикаментів, то такі понесені позивачем витрати за придбані ліки оригіналами чеків не підтверджено, а тому в цій частині позову слід відмовити.

Відповідно до ст. 88 ЦПК із відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську в спеціальний фонд Державного бюджету України підлягає стягненню судовий збір пропорційно до задоволених позовних вимог в розмірі 474,80 грн.

Керуючись ст. ст. 307, 309, 313, 314, 316, 317 ЦПК України, колегія суддів

в и р і ш и л а :

Апеляційну скаргу ОСОБА_2 задовольнити частково.

Рішення Городенківського районного суду від 16 грудня 2015 року скасувати та ухвалити нове.

Позов ОСОБА_2 задовольнити частково.

Стягнути із відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську на користь ОСОБА_2 47 480,00 грн. понесених витрат на лікування.

Стягнути із відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в місті Івано-Франківську в спеціальний фонд Державного бюджету України судовий збір в розмірі 474,80 грн.

Рішення набирає законної сили з часу проголошення, однак може бути оскаржено в касаційному порядку безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів з часу набрання ним законної сили.

Головуюча О.Ю. Беркій

Судді: В.М. Соколовський

ОСОБА_5