Дата документу Справа №
АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ
Є.У. № 319/814/15-ц Головуючий у 1-й інстанції: Мальований В.О.
Провадження № 22-ц/778/2136/16 Суддя-доповідач: ОСОБА_1
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

16 листопада 2016 року м. Запоріжжя

Колегія суддів судової палати з цивільних справ Апеляційного суду Запорізької області у складі:

Головуючого: Трофимової Д.А.

Суддів: Крилової О.В.

ОСОБА_2

При секретарі: Семенчук О.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою Комунальної установи «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради на рішення Куйбишевського районного суду Запорізької області від 02 березня 2016 року по справі за позовом ОСОБА_3 до Комунальної установи «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради про відшкодування матеріальної та моральної шкоди,

В С Т А Н О В И Л А:

У травні 2015 року ОСОБА_3 звернувся до суду з вищевказаним позовом, протягом часу розгляду справи розмір позовних вимог було збільшено.

В обґрунтування позову ОСОБА_3 зазначав, що 14.10.2011 року в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» йому була проведена операція (геміколектомія) по хірургічному видаленню частини прямої кишки. Операцію проводив лікар ОСОБА_4 Після операції внаслідок недбалості лікаря в організмі залишилося чужорідне тіло - дренажна трубка, яка призвела до погіршення стану його здоров'я, що спричинило йому фізичний біль та моральні страждання протягом тривалого часу. Він звертався до адміністрації відповідача з проханням провести реоперацію та видалити дренажну трубку, однак йому відмовили, тому він змушений звернутися до суду з даним позовом.

Посилаючись на зазначені обставини, позивач просив суд стягнути на його користь з відповідача компенсацію моральної шкоди в розмірі 85 000 грн. та матеріальні збитки в сумі 7 100,91 грн., завдані працівником КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» під час недбалого виконання ним своїх службових обов'язків, та судові витрати.

Рішенням Куйбишевського районного суду Запорізької області від 02 березня 2016 року позов ОСОБА_3 задоволено частково.

Стягнуто з КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради на користь ОСОБА_3 4 821,91 грн. в рахунок відшкодування матеріальних збитків та 20 000 грн. в рахунок відшкодування моральної шкоди, а всього - 24 821,91 грн.

У задоволенні іншої частини позовних вимог відмовлено.

Стягнуто з КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради в дохід держави судовий збір в розмірі 1 378 грн.

Не погоджуючись із рішенням суду, представник КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради подала апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на неповне зясування судом обставин, що мають значення для справи, невідповідність висновків суду обставинам справи, порушення судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права, просить рішення суду скасувати та ухвалити нове, яким відмовитив задоволенні позову.

Заслухавши у судовому засіданні суддю-доповідача, пояснення учасників процесу, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції та обставини справи в межах доводів апеляційної скарги і вимог, заявлених в суді першої інстанції, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає задоволенню.

На підставі п.п. 2, 3 ч. 1 ст. 307 ЦПК України за наслідками розгляду апеляційної скарги на рішення суду першої інстанції апеляційний суд має право скасувати рішення суду першої інстанції і ухвалити нове рішення по суті позовних вимог, або змінити рішення.

Відповідно до ст. 309 ЦПК України підставами для скасування рішення суду першої інстанції і ухвалення нового рішення або зміни рішення є: неповне зясування судом обставин, що мають значення для справи; недоведеність обставин, що мають значення для справи, які суд вважав встановленими; невідповідність висновків суду обставинам справи; порушення або неправильне застосування норм матеріального або процесуального права.

Згідно ч. 2 ст. 314 ЦПК України апеляційний суд ухвалює рішення у випадках скасування судового рішення і ухвалення нового або зміни рішення.

За частиною 1 ст. 303 ЦПК України під час розгляду справи в апеляційному порядку апеляційний суд перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції.

Таким чином, судова колегія перевіряє зазначене рішення суду першої інстанції у межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції.

Ухвалюючи рішення про часткове задоволення позову, суд першої інстанції виходив із доведеності та обґрунтованості позову, керуючись ст.ст. 22, 23, 1166, 1167, 1172 ЦК України, дійшов висновку, що чужорідне тіло (дренажна трубка) потрапила до організму ОСОБА_3 під час проведення операції 14 жовтня 2011 року в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» і з вини медичних працівників цього закладу.

Проте, погодитися з такими висновками суду не можна з наступних підстав.

За змістом ч.ч. 1-3 ст. 22 ЦК України особа, якій завдано збитків у результаті порушення її цивільного права, має право на їх відшкодування. Збитками є: 1) втрати, яких особа зазнала у зв'язку зі знищенням або пошкодженням речі, а також витрати, які особа зробила або мусить зробити для відновлення свого порушеного права (реальні збитки); 2) доходи, які особа могла б реально одержати за звичайних обставин, якби її право не було порушене (упущена вигода). Збитки відшкодовуються у повному обсязі, якщо договором або законом не передбачено відшкодування у меншому або більшому розмірі.

Відповідно до ч. 1 ст. 1172 ЦК України юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов'язків.

Стаття 1166 ЦК України визначає загальні підстави відповідальності за завдану майнову шкодута підстави її виникнення. Так, для настання деліктної відповідальності необхідна наявність складу правопорушення, а саме: а) наявність шкоди; б) протиправна поведінка заподіювача шкоди; в) причинний зв'язок між шкодою та протиправною поведінкою заподіювача; г) вина. Перераховані підстави визнаються загальними, оскільки їх наявність необхідна для всіх випадків відшкодування шкоди, якщо інше не передбачено законом. Якщо закон змінює, обмежує або розширює коло підстав, необхідних для покладення відповідальності за завдану шкоду, то мова йде про спеціальні підстави відповідальності, що характеризують особливості тих чи інших правопорушень.

У частині 1 ст. 1166 ЦК України міститься пряма вказівка на протиправність поведінки заподіювача шкоди як обов'язкову підставу деліктної відповідальності. Протиправна поведінка в цивільних правовідносинах означає порушення особою вимог правової норми, що полягає в здійсненні заборонених дій, або в утриманні від здійснення наказів правової норми діяти певним чином (бездіяльність).

Частиною 2 ст. 1166 ЦК України встановлено, що особа, яка завдала шкоди, звільняється від її відшкодування, якщо вона доведе, що шкоди завдано не з її вини.

Відповідно до ст. 23 ЦК України особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає: 1) у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я; 2) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім'ї чи близьких родичів; 3) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із знищенням чи пошкодженням її майна; 4) у приниженні честі та гідності фізичної особи, а також ділової репутації фізичної або юридичної особи. Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Моральна шкода відшкодовується незалежно від майнової шкоди, яка підлягає відшкодуванню, та не пов'язана з розміром цього відшкодування.

Згідно з положеннями ч. 1 ст. 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті.

За частиною 2 ст. 1167 ЦК України моральна шкода відшкодовується незалежно від вини органу державної влади, органу влади Автономної Республіки Крим, органу місцевого самоврядування, фізичної або юридичної особи, яка її завдала: 1) якщо шкоди завдано каліцтвом, іншим ушкодженням здоров'я або смертю фізичної особи внаслідок дії джерела підвищеної небезпеки; 2) якщо шкоди завдано фізичній особі внаслідок її незаконного засудження, незаконного притягнення до кримінальної відповідальності, незаконного застосування запобіжного заходу, незаконного затримання, незаконного накладення адміністративного стягнення у вигляді арешту або виправних робіт; 3) в інших випадках, встановлених законом.

За ст. 80 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність несуть особи, винні у порушенні законодавства про охорону здоров'я.

Колегія наголошує, що за відсутності преюдиційного доказу вини (невинуватості) працівників КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» у матеріалах цієї справи, посилання позивача на їх вину та заперечення відповідача щодо цього підлягають перевірці судом на загальних підставах. Підстави для звільнення відповідача від доказування, передбачені ст. 61 ЦПК України, у цій справі відсутні. При цьому, у спорах про відшкодування шкоди діє презумпція заподіювача шкоди, згідно з якою саме відповідач доводить відсутність своєї вини у завданні шкоди.

Далі, згідно ст. 58 ч. 1 ЦПК України належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування.

Відповідно до ст. 59 ч. 2 ЦПК України обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватись іншими засобами доказування (допустимість доказів).

Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях (ст. 60 ч. 4 ЦПК України).

Колегія дійшла висновку, що у справі відсутні необхідні та достатні умови для притягнення відповідача до деліктної відповідальності за заподіяну матеріальну та моральну шкоду. Як зазначалося вище, при цьому колегія виходить із того, що у правовідносинах із відшкодування шкоди діє презумпція заподіювача шкоди, та відповідач належним чином довів відсутність своєї вини у завданні шкоди позивачу, та, як наслідок, і відсутність підстав для відповідальності за заподіяну шкоду.

Отже, як вбачається з матеріалів справи та встановлено судом, 14 жовтня 2011 року ОСОБА_3 в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради були одночасно проведені два оперативних втручання: правобічна геміколонектомія та екстирпація прямої кишки за Кеню-Майлсом. Після виписки 23 грудня 2011 року з лікарні позивача було направлено під нагляд лікаря за місцем проживання до Куйбишевської ЦРЛ (т. 1, а.с. 7, 9).

09 грудня 2014 року під час обстеження у кабінеті рентгенівської компютерної томографії № 2 КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» у ОСОБА_3 було виявлено рецидив неопроцесу в місці операції та чужорідне тіло (дренажна трубка) у ділянці малого тазу (т. 1, а.с. 5).

У звязку з виявленим рецидивом неопроцесу, 02.12.2015 хворому ОСОБА_3 в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» було проведене оперативне втручання - біопсія пухлини, висічення нориці, видалення чужорідного тіла (т. 1, а.с. 116). Отже, під час вказаної операції позивачу, серед іншого, було видалено дренажну трубку.

Відповідно до висновків за результатами клініко-експертної комісії Департаменту охорони здоровя Запорізької облдержадміністрації за профілем «Онкологія», проведеної на підставі наказу ДОЗ ОДА від 06.11.2015р. № 1096 для перевірки якості надання медичної допомоги пацієнту ОСОБА_3 при наданні спеціалізованої медичної допомоги в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради встановлено наступне:

1. Надання спеціалізованої медичної допомоги хворому ОСОБА_3 у абдомінальному відділенні КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради під час першої та другої госпіталізації відбулося згідно з клінічними протоколами та стандартами, затвердженими наказом МОЗ України від 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»».

2. Диспансерне спостереження (яке відбувалося в КУ «Куйбишевська ЦРЛ» та КЗ «Куйбишевський ЦПМСД») за хворим ОСОБА_3 відбулося у невідповідний спосіб з особистих причин самого хворого та недостатньої уваги з боку медичних працівників територіального закладу охорони здоров'я.

3. Ведення медичної документації в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР та КУ «Куйбишевська ЦРЛ» відбулося з відхиленнями від наказу МОЗ України від 10.12.2012 № 110.

4. Остаточно встановити причинно-наслідковий зв'язок потрапляння стороннього тіла в м'які тканини промежини хворого ОСОБА_3 з періодом лікування в абдомінальному відділенні КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР під час першої та другої госпіталізації не надається можливим з причин великого проміжку в часі, між проведеною операцією та КТ дослідженням.

5. Встановити особу, внаслідок необережних або не професійних дій якої, ПХВ трубка потрапила та залишилась у м'яких тканинах промежини ОСОБА_3І не можливо. Також є неможливим встановлення місця потрапляння стороннього тіла до м'яких тканин промежини ОСОБА_3, де саме це відбулося, у якому закладі охорони здоров'я, чи поза закладом (в домашніх умовах) (т. 1, а.с. 131-140).

За висновками судово-медичної експертизи № 132/к від 16.12.2015 року (експертиза за матеріалами справи), до моменту оперативного втручання, проведеного 02.12.2015р. у малому тазі пацієнта ОСОБА_3, дійсно знаходилась дренажна ПВХ трубка (т. 1, а.с. 84-99).

У судовому засіданні суду першої інстанції позивач пояснив, що 14 жовтня 2011 року в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» йому була проведена операція по видаленню частини прямої кишки та 23 грудня 2011 року він був виписаний з лікарні, хоча рана не загоїлася. В домашніх умовах промивання рани, яка продовжувала сочитися, йому здійснювала дочка ОСОБА_5 З моменту виписки з онкологічного диспансеру його постійно турбував біль в області живота, тазу та кінцівок, рана після операції не загоювалася. Протягом 2012-2014 років він неодноразово звертався до Куйбишевської ЦРЛ, де перебував на обліку у лікаря-онколога ОСОБА_6, та за її рецептом постійно отримував знеболюючі препарати, неодноразово звертався до КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» з приводу турбуючих болей, однак не отримував зрозумілої йому відповіді щодо причини погіршення його стану здоровя. В грудні 2014 року з метою додаткового обстеження він звернувся до медичного діагностичного центру «Діасервіс», в якому йому провели компютерну томографію і виявили в місці проведення операції чужорідне тіло дренажну трубку. 16 грудня 2014 року він з результатами томографії звернувся до відповідача з проханням провести реоперацію та видалити чужорідне тіло з організму. В цей же день його госпіталізували, однак відмовилися проводити реоперацію, поставивши під сумнів результати томографії щодо чужорідного тіла в організмі, та 25 грудня 2014 року виписали з лікарні та направили під нагляд та лікування лікаря-онколога Куйбишевської ЦРЛ. Оскільки він не зміг добитися надання йому належної медичної допомоги по видаленню чужорідного тіла, він був змушений звернутися до суду з даним позовом. Після призначення ухвалою суду судово-медичної експерти, клініко-експертна комісія Запорізької ОДА 18 листопада 2015 року видала направлення на госпіталізацію до Запорізького обласного клінічного онкологічного диспансеру, на підставі якого йому 02 грудня 2015 року була зроблена операція та вилучена дренажна трубка. ОСОБА_3 зазначав, що після видалення чужорідного тіла стан його здоровя покращився, зменшилися больові відчуття, протягом останніх трьох місяців після операції він не приймає знеболюючі препарати. Позивач вважає, що халатні дії працівників відповідача призвели до того, що протягом чотирьох років в його організмі знаходилося чужорідне тіло, яке влинуло не погіршення його загального стану здоровя, спричинило йому фізичні болі та моральні страждання, потягло додаткові витрати на лікування.

Представник позивача пояснив, що, на його думку, дренажна трубка в організмі ОСОБА_3 була залишена під час оперативного втручання в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» під час проведення операції 14.10.2011 року працівниками даного закладу.

Представник КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради у засіданні суду першої інстанції наголошувала на тому, що відповідальність за спричинену шкоду має нести особа, яка винна у її спричиненні. Жодних доказів, які б свідчили про те, що чужорідне тіло дренажна трубка опинилася в тілі ОСОБА_3 з вини працівників відповідача матеріали справи не містять, відповідач довів відсутність своєї вини у завданні шкоди позивачу та відсутність підстав для відповідальності за шкоду.

Допитана в суді першої інстанції свідок ОСОБА_6 (лікар-онколог Куйбишевської ЦРЛ) пояснила, що ОСОБА_3 після проведення йому операції у жовтні 2011 року в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради та виписки з вказаного лікувального закладу, був направлений під нагляд лікаря за місцем проживання, і з 28 жовтня 2011 року перебуває у неї на обліку. В березні, серпні та вересні 2012 року позивач звертався до лікарні з приводу больових відчуттів в області промежини, живота, кінцівок. Йому проводилося обстеження, дослідження аналізів, призначалося відповідне лікування. За період 2013-2014 років ОСОБА_3 практично щомісяця звертався до Куйбишевської ЦРЛ зі скаргами на болі в животі, суглобах, промежині та отримував знеболюючі препарати. Їй відомо, що в грудні 2014 року ОСОБА_3 пройшов обстеження томографії, в результаті якого в його організмі виявили чужорідне тіло - дренажну трубку. Протягом 2015 року ОСОБА_3 звертався до ЦРЛ з приводу отримання знеболюючих препаратів. У грудні 2015 року позивачу в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» була проведена операція по видаленню дренажної трубки. Після операції з грудня 2015 року позивач до ЦРЛ за знеболюючими ліками не звертався. Свідок припускає, що наявність чужорідного тіла в організмі могло вплинути на погіршення загального стану здоровя ОСОБА_3 та спричинити йому больові відчуття. За період перебування ОСОБА_3 на обліку з 2011 року в Куйбишевській ЦРЛ будь-яких операцій йому не проводилося, дренажні трубки в лікуванні не застосовувалися. Вважає, що дренажна трубка в організм ОСОБА_3 могла потрапити тільки в момент оперативного втручання, потрапити в організм в умовах Куйбишевської ЦРЛ чи домашніх умовах не могла.

Свідок ОСОБА_5 (донька позивача) суду першої інстанції пояснила, що доглядала за батьком після операції та виписки з лікарні в грудні 2011 року. Вона в домашніх умовах проводила промивку рани розчином фурациліну у спосіб, як їй показав лікар КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер», що проводив операцію, - ОСОБА_7 Протягом 2012-2015 років її батько почувався погано, жалівся на біль в області живота, промежини, кінцівок. Він регулярно звертався до Куйбишевської ЦРЛ з приводу турбуючих його больових відчуттів, постійно вживав знеболюючі препарати. В грудні 2015 року йому була проведена операція, в результаті якої видалено з організму дренажну трубку. Вона бачила цю трубку, і може засвідчити, що для промивки рани батькові такої трубки не використовувала. Після проведеної у грудні 2015 року операції стан самопочуття батька покращився, зменшилися болі, з того часу знеболюючі препарати він не приймає.

Свідок ОСОБА_8 (лікар-хірург КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер») пояснив суду першої інстанції, що в жовтні 2011 року ОСОБА_3 одночасно проводилися два оперативних втручання: абдомінальний етап у черевній порожнині (оперативне втручання - правобічна геміколонектомія) та тазовий етап в ділянці малого тазу (оперативне втручання - екстирпація прямої кишки за Кеню-Майлсом). Трубчасті дренажі застосовувалися лише на абдомінальному етапі оперативного втручання, під час тазового етапу трубчасті дренажі не застосовувалися, а застосовувалося тампонування. Було використано 8 тампонів, які в подальшому були вилучені. 02 грудня 2015 року він проводив операцію ОСОБА_3, в ході якої були висічені нориці промежини, біопсія пухлини, також під час операції було видалено чужорідне тіло дренажна трубка. Погіршення стану здоровя ОСОБА_3 протягом 2013-2015 років мало місце через продовження основного захворювання, та не повязано з перебуванням дренажної трубки в його організмі.

Експерт ОСОБА_9 пояснив, що у позивача, найбільш ймовірно, має місце продовження основного захворювання і вплив перебування дренажної трубки в його організмі непровідний, несуттєвий та не самостійний. Провідну роль у клінічній картині протягом 2013-2015 років відіграло онкологічне захворювання у пацієнта, а не перебування ПХВ-трубки в його організмі.

Дослідивши вищевказані докази, суд дійшов висновку, що оперативне втручання 02.12.2015 року було незапланованим та вимушеним для вилучення чужорідного предмету, зазначивши, що пояснення свідка ОСОБА_8 та експерта ОСОБА_9 про те, що погіршення стану здоровя ОСОБА_3 протягом 2013-2015 років мало місце через продовження основного захворювання, а не через перебування дренажної трубки в його організмі, спростовуються поясненнями ОСОБА_3, свідків - лікаря ОСОБА_6 та дочки позивача - ОСОБА_5, які пояснили, що після видалення у грудні 2015 року чужорідного тіла з організму ОСОБА_3, стан його здоровя та самопочуття поліпшилися, він перестав вживати знеболюючі препарати.

Отже, пославшись на наявність у діях відповідача складу цивільного правопорушення, не оцінивши всебічно, повно та об'єктивно наявні у справі докази, суд першої інстанції фактично обмежився описом заявлених позовних вимог, вибірковим цитуванням показань свідків та фрагментарно висновків судово-медичної експертизи, пристосовуючи їх до висновків оскарженого рішення. В той час як вирішення питання про відшкодування шкоди за правилами ст.ст. 1166, 1167 ЦК України має ґрунтуватися на наявності усіх складових, у тому числі, за умови неправомірності дій або бездіяльності особи. Ознакою неправомірності визнається вчинення дій прямо заборонених законом або таких, що суперечать закону.

В силу вимог ст. 10 ч. 4 ЦПК України суд сприяє всебічному і повному з'ясуванню обставин справи.

Апеляційний суд досліджує докази, які судом першої інстанції були досліджені з порушенням встановленого порядку або в дослідженні яких було неправомірно відмовлено, а також нові докази, неподання яких до суду першої інстанції було зумовлено поважними причинами (ст. 303 ч. 2 ЦПК України).

Доказами, які можуть бути прийнятий судом апеляційної інстанції у цій справі в силу вимог ст. 303 ч. 2 ЦПК України (в дослідженні яких було неправомірно відмовлено, т. 1, а.с. 117-118, 219), є показання свідків ОСОБА_10 (заступника головного лікаря з медичної частини КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер», який організовує роботу диспансеру з питань медичної допомоги) та ОСОБА_4 (лікаря-хірурга-онколога КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер», який безпосередньо лікував позивача, робив йому перевязки в післяопераційному періоді у 2011 році, вів медичну документацію), та висновок додаткової судово-медичної експертизи № 104/к від 08.09.2016 року, призначеної апеляційним судом за клопотанням представника відповідача та проведеної експертами Комунальної установи «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи» Запорізької обласної ради. Слід зазначити, що ОСОБА_3 та його представник не заперечували проти призначення додаткової судово-медичної експертизи, та подали суду питання, на які потрібна відповідь експертів.

Так, свідки ОСОБА_10 та ОСОБА_4 в судовому засіданні суду апеляційної інстанції пояснили, що 14.10.2011 року ОСОБА_3 були одночасно проведені два оперативних втручання: правобічна геміколонектомія (абдомінальний етап у черевній порожнині) та екстирпація прямої кишки за Кеню-Майлсом (тазовий етап в ділянці малого тазу). На абдомінальному етапі оперативного втручання застосовувалися дренажі довжиною не менше 25 см, під час тазового етапу трубчасті дренажі не застосовувалися. У післяопераційному періоду стосовно промежинної рани (у ділянці малого тазу) дренажі у лікуванні також не застосовувалися. Отже, потрапляння дренажної трубки довжиною 9-10 см у ділянку малого тазу ОСОБА_3 в умовах КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» виключається.

Крім того, аналогічні пояснення були надані експертом ОСОБА_9, який також зауважив, що візуалізуючі дослідження органів (УЗД дослідження) здатні виявляти іншорідні тіла в організмі людини, у післяопераційному періоді під час УЗД досліджень (найбільш раннє рекомендовано 25.04.2012р.) ознак наявності іншорідного тіла (дренажної трубки)у ОСОБА_3 не зафіксовано. Іншородне тіло (дренажна трубка) було виявлена у позивача в грудні 2014 року.

Відповідно до висновків додаткової судово-медичної експертизи № 104/к від 08.09.2016 року (експертиза за матеріалами справи) встановлено, що:

1. Пацієнту ОСОБА_3 14.10.2011 року одночасно проведені наступні оперативні втручання:

1.1. Правобічна геміколонектомія;

1.2. Екстирпація прямої кишки за Кеню-Майлсом.

Необхідність проведення вказаних оперативних втручань була викликана характером та локалізацією пухлинного процесу у пацієнта ОСОБА_3: «Рак прямої кишки StІІ, T4N0M0 та Рак висхідного відділу обідочної кишки StII, T4N0M0». Тобто, злоякісні новоутворення в організмі пацієнта знаходилися в різних частинах кишковика, що розташовані на анатомічному та функціональному віддаленні одна від одної.

З метою кращого розуміння цього аспекту наводиться анатомічна довідка нормальної будови товстого кишковика: кінцева частина тонкого кишковика з'єднується із початковою частиною товстого кишковика, а саме, із сліпою кишкою, потім товста кишка представлена у вигляді трьох послідовних відділів обідочної кишки відповідно - висхідного, поперечного та нисхідного. Нисхідний відділ обідочної кишки з'єднуються із сигмоподібною кишкою, яка в свою чергу переходить у пряму кишку.

У пацієнта операції були проведені на висхідному відділі обідочної кишки - 1.1. Вказане втручання проводилося відповідно із локалізацією вказаної кишки у черевній порожнині (абдомінальний етап операційного процесу). Друге оперативне втручання було проведене в ділянці малого тазу - 1.2. (тазовий етап операційного процесу), згідно з анатомічною локалізацією прямої кишки.

З огляду із вищевказаним, у 2011 році з приводу злоякісних новоутворень кишковика, ОСОБА_3 було проведено два оперативних втручання, одне з яких у ділянці малого тазу.

2. Під час тазового етапу (оперативне втручання 1.2.) трубчасті дренажі, згідно

наданих матеріалів провадження - не застосовувалися.

Згідно протоколу операції, під час її завершення в рану промежини були введені вісім серветок, а у черевну порожнину через контрапертури на передній черевній стінці встановлено дві пари трубчастих дренажів (одна пара по правому боковому фланку, інша пара у малий таз до лінії швів черевини дна миски).

Трубчасті дренажі застосовувалися лише на абдомінальному етапі оперативного втручання.

3. В абдомінальному відділенні КУ «Запорізький обласний клінічний

онкологічний диспансер» ЗОР застосовується тампонування промежинної рани тампонами із

маззю, з наступною заміною їх та остаточним видаленням.

Тобто, трубчасті дренажі на тазовому етапі оперативного втручання в абдомінальному відділенні вказаної медичної установи не застосовуються ані самостійно, ані у комбінації з іншими видами дренування.

Тампонування рани промежини серветками необхідно серед іншого для поглинання рідин, що виділяються із тканин в зоні оперативного втручання своєю поверхнею. При необхідності серветки змінюються, що і було виконано в даному випадку. На відміну від серветок трубчасті дренажі виводять патологічні рідини назовні завдяки своїй конструкції. Відповідно використання в даному випадку (під час проведення оперативного втручання (втручань) у 2011 році ОСОБА_3 в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» та в післяопераційному періоді під час перебування ОСОБА_3 у зазначеному лікувальному закладі в 2011 році) комбінованої методики дренування не передбачено методикою, що застосовується в абдомінальному відділення та не є ефективним з медичної точки зору, через вищевказані особливості їх дії.

4. 18.11.2015 року пацієнта ОСОБА_3 було обстежено членами клініко- експертної комісії в умовах перев'язувальної абдомінального відділення КУ «ЗОКОД» ЗОР, при цьому встановлено, що стан хворого близький до задовільного, відзначили лімфостаз нижніх кінцівок, калитки, у зоні промежини має місце ущільнення м'яких тканин, малорухомість шкіри та підшкірної жирової клітковини на цій ділянці, поверхневий дефект шкіри на ділянці післяопераційного рубця промежини без виділень 0,8 х 0,3 см., флуктуації немає, стороннє тіло не прощупується.

З огляду на вищевказане, виявлене у пацієнта іншородне тіло (ПХВ-трубка) розташовувалося у нориці не поверхнево, а у досить глибоких її частинах, недоступних для виявлення шляхом зовнішнього огляду та обстеження.

Припущення представника ОСОБА_3 про те, що дренажна трубка була установлена фахівцями КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР в післяопераційному періоді ОСОБА_3 в 2011 році, спочатку, на її думку, вона була довше, але в процесі загоєння рани, дренажна трубка підтягувалася до зовнішнього отвору нориці та підрізалася, не відповідає фактичним даним, отриманим при проведенні експертизи з наступних причин:

В медичній документації немає відомостей, про те, що під час перебування пацієнта у лікувальному закладі для лікування рани промежини застосовувалася ПХВ-трубка, що в період між процедурами залишалася в тілі ОСОБА_3

По суті припущення, комісія вважає, що якби трубка спочатку була довшою, а по мірі загоєння рани підтягувалася до зовнішнього отвору нориці та підрізалася, це повинно було б знаходити своє відображення у медичній документації, по-друге, вказані дії потребували постійного контролю залишеної частини трубки з боку медичного персоналу, по-третє, залишковий кінець трубки при цьому мав розташовуватися поверхнево, тобто в ділянці зовнішнього отвору нориці і відповідно повинен виявлятися під час зовнішнього огляду та обстеження.

5. Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнту ОСОБА_3І у

абдомінальному відділенні відбувалося згідно із клінічними протоколами та стандартами,

затвердженими Наказом МОЗ України від 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколів

надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»».

Тривалість перебування пацієнта у лікувальному закладі відповідала природі та характеру основного захворювання, тяжкості перенесеного лікування, динаміці протікання післяопераційного періоду.

Під час виписки пацієнту були надані необхідні рекомендації.

6. Після хірургічного лікування, а саме 25.04.2012 року, ОСОБА_3 оглядався хірургом КУ «Куйбишевська ЦРЛ», за результатами обстеження встановлено діагноз: «Доброякісна гіперплазія передміхурової залози». Рекомендовано УЗД дослідження передміхурової залози та органів малого тазу.

За результатами УЗД дослідження встановлені ознаки доброякісної гіперплазії передміхурової залози І-ІІ ст., хронічного циститу.

Тобто, у післяопераційному періоду пацієнту було проведено візуалізуєче дослідження органів малого тазу (УЗД), проте ознак наявності іншородного тіла зафіксовано не було.

7. Як зазначалося вище, під час тазового етапу оперативного втручання та у післяопераційному періоду стосовно промежинної рани ПХВ-трубки у лікуванні не застосовувалися. Дренажні трубки довжиною 9-10 см, фактично не застосовуються у абдомінальній хірургії через занадто малу довжину, що не дозволяє здійснювати покладені на них завдання (на що вказав хірург-онколог ОСОБА_8 під час судового засідання). Звичайна довжина ПХВ-дренажів становить не менше 25 см.

Свідок ОСОБА_11 (донька позивача) у своїх показаннях зазначила, що самостійно поза межами лікувального закладу використовували медичний шприц та ПХВ-трубки для обробки ділянки нориці.

8. 21.10.2013 року під час огляду пацієнта ОСОБА_3 встановлено «продовження хвороби» в ділянці промежини де має місце нориця із гнійним виділенням, прогресує набряк калитки, статевого члена, нижніх кінцівок. За результатами обстеження встановлено діагноз «Рак нижньоампулярного відділу прямої кишки StII, G2T4N0M1, стан після правобічної геміколонектомії, Anus preternaturalis, метастатичне ураження промежини, «продовження хвороби», стискання сечового міхуру».

На УЗД в умовах КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР, 21.10.2013р. виявлені ознаки рецидиву пухлини з проростанням в сечовий міхур. Під час цього УЗД дослідження ознак іншородного тіла також встановлено не було.

З цього моменту слід вважати, що у пацієнта мали ознаки «продовження захворювання», і відповідно саме цей фактор: рецидив із прогресуванням онкологічного процесу відігравав провідну роль у характері та тяжкості клінічної картини, у тому числі наявності та інтенсивності больових відчуттів.

«Продовження хвороби» - це термін, що застосовується в онкології для описання клінічної ситуації, коли після радикального лікування, ознаки пухлинного процесу в клінічній картині не лише виявляються але й мають тенденцію до прогресування. Це не вважається новим захворюванням та пов'язано із основним патологічним процесом в організмі пацієнта, з одного боку, та технічною неможливістю забезпечити стовідсоткове видалення пухлинних клітин з організму людини.

9. Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнту ОСОБА_3 під час повторної госпіталізації відбувалося згідно із клінічними протоколами та стандартами, затвердженими Наказом МОЗ України від 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»».

10. Строки загоєння ран, у тому числі післяопераційних, пов'язані насамперед із особливостями іннервації та кровопостачання травмованої ділянки тіла, станом навколишніх тканин, активністю провідного патологічного процесу.

В даному випадку мала місце різна локалізація пухлинних процесів в організмі пацієнта: висхідний відділ обідочної кишки (орган черевної порожнини) та пряма кишка (орган малого тазу та промежини). Передня черевна стінка інервується та кровопостачається альтернативним чином по відношенню до органів черевної порожнини. В той час як органи малого тазу та промежини інервуються та кровопостачаються з однієї групи джерел. Крім того, у пацієнта мав місце рецидив онкологічного процесу лише в ділянці промежини.

Відповідно рана передньої черевної стінки загоїлася швидше через те, що механізми її інервації та кровопостачання не були уражені злоякісним процесом, та не залежали від характеру виконаного лікування. Рана промежини загоювалася значно повільніше в внаслідок іншого характеру проведеного лікування, продовження онкологічного процесу, задіяності шляхів інервації та кровопостачання патологічним процесом. Даних за проведення ОСОБА_3 хіміотерапії в матеріалах не міститься.

Тобто, рана передньої черевної стінки та промежини загоювалися різний час через принципову відмінність умов та обставин, що супроводжували вказаний процес.

11. УЗД як метод дослідження здатний виявляти іншорідні тіла в організмі людини в залежності від їх природи, характеру та оптичної щільності. Металеві та металізовані (рентгенконтрасні) об'єкти визначаються шляхом прямої візуалізації. Нерентгенконтрасні мінерали, об'єкти рослинного походження (деревина), полімерні об'єкти без елементів металізації визначаються шляхом визначення додаткових - не характерних для досліджуваної ділянки тіла тіней.

Таким чином, УЗД дослідження, як метод пошуку рентгенконтрасних тіл, є високоефективним, а для пошуку нерентгенконтрасних тіл є ефективним, але не самостійним, виявлена іншородна тінь повинна передосліджуватися більш точним методом (КТ-дослідження).

12. В судово-медичній експертизі досить часто зустрічаються випадки

знаходження в організмі людини іншородних тіл у м'яких тканинах. Переважна більшість з них фрагменти снарядів вогнепальної, травматичної й метальної «зброї», та скалки внаслідок вибухових травм. Якщо іншородне тіло розташоване біля крупних судинних чи нервових об'єктів лікарі досить часто залишають його в тілі через те, що ризики оперативного видалення його суттєво перевищують шкоду, яка спричиняється іншородним тілом в організмі.

Отже, іншородні тіла, що знаходяться в організмі починають взаємодіяти із ним шляхом обмеження та ізоляції. Організм будь-яке тіло, яке не може розчинити чи самостійно видалити, покриває фібрином та фактично заключає у своєрідну капсулу, мінімізуючі хімічні та фізичні ефекти перебування його в організмі.

Нестерильне іншородне тіло проникаючи в організм теоретично може бути джерелом інфекційного процесу завдяки мікроорганізмам, які знаходяться на його поверхні. Організм контактуючи із мікроорганізмами відповідає неспецифічною запальною реакцією, гальмує розвиток та знищую відповідну мікробну флору.

Нестерильні об'єкти взагалі не застосовуються у хірургічній практиці, крім того, як зазначалося вище, у пацієнта при тазовому (промежинному) етапі оперативного втручання трубчасті дренажі не застосовувалися, а під час УЗД дослідження (найбільш раннє у післяопераційному періоді рекомендоване 25.04.2012р.) ознак наявності іншородного тіла у пацієнта ОСОБА_3 не зафіксовано. Відповідно достовірної та науково-обґрунтованої змоги пов'язати наявність в ділянці нориці промежини ПХВ-трубки із хірургічним втручанням від 2011 року - немає.

Больові відчуття, самі по собі, є неспецифічним симптомом, та можуть бути ознакою запального процесу у післяопераційному періоді (що з часом повинен мати сталу тенденцію до зниження інтенсивності за рахунок затухання запального процесу). Крім того, больові відчуття, зазвичай, супроводжують прогресування (рецидив) онкологічного процесу за рахунок фізичного росту пухлини із здавленням навколишніх тканин та органів.

13. Щоденникові записи у післяопераційному періоді (2011р.), зокрема, містять скарги пацієнта ОСОБА_3 на дизурію (порушення сечовипускання), загальну слабкість та дискомфорт в ділянці промежинної рани. Об'єктивно зазначено, що промежинна рана гранулює, тобто загоюється.

Больові відчуття в післяопераційному періоді як самостійна скарга не фігурує. У ранньому післяопераційному періоді 17.10.2011р. скаржився на помірні болі в ділянці післяопераційної рани (якої не зазначено), а вже 18.10.2011р. скарг активно не пред'являє.

14. Під час проведення оперативного втручання у операційній були наявні ПХВ трубчасті дренажі, адже вони використовувалися при абдомінальному (черевному) етапі оперативного втручання.

Згідно протоколу операції, під час її завершення в рану промежини були введені вісім серветок, а у черевну порожнину через контрапертури на передній черевній стінці встановлено дві пари трубчастих дренажів (одна пара по правому боковому фланку, інша пара у малий таз до лінії швів черевини дна миски).

Відомостей про порушення цілісності трубчастих ПХВ дренажів в розпорядженні експертної комісії - немає.

15. Наказом Департаменту охорони здоров'я облдержадміністації від 06.11.2015р. № 1096 організовано клініко-експертну комісію для перевірки якості надання медичної допомоги пацієнту ОСОБА_3 при наданні спеціалізованої медичної допомоги в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР.

Згідно висновків комісії: «Остаточно встановити причинно-наслідковий зв'язок потрапляння стороннього тіла в м'які тканини промежини хворого ОСОБА_3 з періодом лікування в абдомінальному відділенні КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ЗОР під час першої та другої госпіталізації не надається можливим з причин великого проміжку в часі, між проведеною операцією та КТ дослідженням. Встановити особу, в наслідок необережних або непрофесійних дій якої ПХВ трубка потрапила та залишилась у м'яких тканинах промежини ОСОБА_3І, не можливо. Також є неможливим встановлення місця потрапляння стороннього тіла до м'яких тканин промежини ОСОБА_3, де саме це відбулося, у якому закладі охорони здоров'я, чи поза закладом (в домашніх умовах)».

Це пов'язано із тим, що під час оперативного втручання, чи у післяопераційному періоді трубчасті дренажі у промежинній частині не застосовувалися. На час УЗД дослідження (найбільш раннє у післяопераційному періоді рекомендоване 25.04.2012р.) ознак наявності іншородного тіла у пацієнта ОСОБА_3 не зафіксовано. Надання медичної допомоги донькою пацієнта, яка виконувалася поза межами лікувального закладу із використанням медичного шприця та ПХВ-трубки жодним чином не фіксувалося і відповідно не може бути досліджене членами комісії.

16. Причини карциноми кишківника на теперішньому рівні розвитку медичної науки не відомі. Існує цілий перелік провокуючих факторів та патологічних станів за наявності впливу яких карциноми кишківника виникають значно частіше, ніж у середньому в популяції, тому їх можна з певною обережністю розглядати в якості "причин".

Вік пацієнта: переважна більшість випадків захворювання припадає на пацієнтів старших за 50 років; малорухливий (неактивний) спосіб життя; характер харчування: нераціональне харчування, збіднене клітковиною, вітамінами та мікроелементами за наявності в раціоні жирів тваринного походження; наявність патологічних процесів кишковика (насамперед запальної природи); гормональний дисбаланс; зниження рівня імунної відповіді; генетичні та спадкові причини (неодноразово зафіксовані сімейні випадки захворювання).

Важливо зауважити, що всі предмети та матеріали, що за своїм призначенням повинні більш-менш тривалий час перебувати в організмі пацієнта (у тому числі, дренажні трубки) виготовляються з матеріалів, що мінімально взаємодіють з організмом людини (є біологічно неактивними (малоактивними). Іншородне тіло (дренажна трубка) перебуваючи в організмі, зазвичай, осумковується, тобто, покривається тканинами тіла (насамперед фібрином), що ще більше знижує його вплив на організм.

Таким чином, з огляду на вищевикладене, причинами виникнення рецидиву злоякісного новоутворення кишковика є ті ж самі фактори, що викликали і первинне виникнення онкологічного процесу, з одного боку, та принципово неможливість гарантувати повне видалення пухлинних клітин з організму пацієнта під час лікування, з іншого. Тобто, у пацієнта, найбільш ймовірно, має місце продовження основного захворювання (Prolong, morbi) і вплив перебування дренажної трубки в його організмі непровідний, несуттєвий та не самостійний див п. 12 цих підсумків.

Провідну роль у клінічній картині відіграло онкологічне захворювання у пацієнта. Показанням для видалення ПХВ-трубки із організму пацієнта стало його наполегливе бажання, тобто медичними показаннями для оперативного втручання були необхідність висічення стінок нориці та проведення біопсії пухлини. Саме дії лікарів з висічення стінок нориці і створили передумови для її загоєння (т. 2, а.с. 1-24).

З огляду на вищевикладене, колегією суддів встановлено, що 14.10.2011 року в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ОСОБА_3 були одночасно проведені два оперативних втручання: правобічна геміколонектомія (абдомінальний етап у черевній порожнині) та екстирпація прямої кишки за Кеню-Майлсом (тазовий етап в ділянці малого тазу). На абдомінальному етапі оперативного втручання застосовувалися дренажі довжиною не менше 25 см, під час тазового етапу трубчасті дренажі не застосовувалися. У післяопераційному періоді стосовно промежинної рани (у ділянці малого тазу) дренажі при лікуванні позивача також не застосовувалися.

Далі, іншородне тіло (дренажна трубка) було виявлено у позивача в ділянці нориці промежини (у ділянці малого тазу) в грудні 2014 року. До цього часу при проведенні візуалізуючих досліджень органів малого тазу (УЗД досліджень), яке як метод дослідження здатний виявляти іншорідні тіла в організмі людини, ознак наявності іншородного тіла в організмі позивача зафіксовано не було.

Також, як вбачається з висновку додаткової судово-медичної експертизи, припущення представника ОСОБА_3 про те, що дренажна трубка була установлена фахівцями КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» ОСОБА_3 в післяопераційному періоді в 2011 році, спочатку, на її думку, вона була довше, але в процесі загоєння рани, дренажна трубка підтягувалася до зовнішнього отвору нориці та підрізалася, не відповідає фактичним даним, отриманим при проведенні експертизи.

Таким чином, колегія дійшла висновку, що відсутні підстави пов'язати наявність в організмі ОСОБА_3 в ділянці нориці промежини (ділянка малого тазу) іншорідного тіла (дренажної трубки) із хірургічним втручанням у жовтні 2011 року, яке було йому проведено в КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер», або з післяопераційним періодом лікування в цьому закладі. Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнту ОСОБА_3 в абдомінальному відділенні КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» відбувалося згідно із клінічними протоколами та стандартами, затвердженими Наказом МОЗ України від 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія»». Тривалість перебування пацієнта у лікувальному закладі відповідала природі та характеру основного захворювання, тяжкості перенесеного лікування, динаміці протікання післяопераційного періоду. Під час виписки пацієнту були надані необхідні рекомендації.

Отже, відповідач надав достатні, належні та допустимі докази в обґрунтування своїх заперечень на позов ОСОБА_3І та довів, що шкоди завдано позивачеві не з його вини. Всупереч ч. 4 ст. 60 ЦПК України висновок суду про наявність вини працівників КУ «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» у спричиненні шкоди позивачу внаслідок потрапляння до організму ОСОБА_3 дренажної трубки під час проведення операції 14 жовтня 2011 року є припущенням.

Таким чином, доводи апеляційної скарги знайшли своє підтвердження під час апеляційного розгляду справи.

За таких обставин рішення суду першої інстанції підлягає скасуванню з ухваленням нового рішення про відмову у задоволенні позову з вищенаведених мотивів.

Керуючись ст.ст. 303, 307, 309, 313, 314, 316, 317, 319, 324 ЦПК України, колегія суддів,

В И Р І Ш И Л А:

Апеляційну скаргу Комунальної установи «Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер» Запорізької обласної ради задовольнити.

Рішення Куйбишевського районного суду Запорізької області від 02 березня 2016 року по цій справі скасувати та ухвалити нове, яким у задоволенні позову ОСОБА_3 відмовити.

Рішення набирає законної сили з моменту проголошення, проте може бути оскаржене протягом двадцяти днів шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.

Головуючий:

Судді: