АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ТЕРНОПІЛЬСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Провадження № 22-ц/789/781/16 Доповідач - Щавурська Н.Б.
У Х В А Л А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

08 липня 2016 р. колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ апеляційного суду Тернопільської області в складі:

головуючого - Щавурської Н.Б.

суддів - Фащевська Н. Є., Ходоровський М. В.,

при секретарі - Панькевич Т.І.

з участю сторін - представника позивача ОСОБА_1 - адвоката

Войнарського А.Й.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м.Тернополі цивільну справу за апеляційною скаргою товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія "Альфа-Гарант" на рішення Тернопільського міськрайонного суду від 14 січня 2016 року в справі за позовом ОСОБА_1 до товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія "Альфа-Гарант", третя особи товариство з обмеженою відповідальністю "Смайл Сервіс" про стягнення страхової виплати,

ВСТАНОВИЛА:

Рішенням Тернопільського міськрайонного суду від 14.01.2016 року вказаний позов задоволено частково. Стягнуто з ТДВ СК "Альфа-Гарант" в користь ОСОБА_1 76248,73 грн. страхового відшкодування та 762,48 грн. судового збору.

В апеляційній скарзі ТДВ СК "Альфа-Гарант" просить скасувати рішення суду, вважаючи його незаконним, необґрунтованим, ухваленим у зв'язку з неповним з'ясуванням обставин справи, порушенням норм матеріального права та ухвалити нове, яким відмовити у задоволенні позову.

Доводи апеляційної скарги обґрунтовує тим, що ОСОБА_1 повністю проігнорував умови страхування в частині негайного звернення до асистуючої компанії чи до відповідача, хоча, згідно з протоколом виїзду швидкої допомоги на час приїзду швидкої був бадьорий, без втрати орієнтування, знаходився у вестибюлі підприємства. Дзвінок в швидку був здійснений о 19 год. 30 хв. Твердження ОСОБА_1 про те, що йому раптово стало погано і він не мав часу повідомити асистуючу компанію чи страхову компанію вважають неправдивими, як такі, що спростовуються протоколом виїзду швидкої допомоги. Вважають, що позивачем не надано доказів про наявність у нього поважних причин невчасного повідомлення страховика про погіршення стану здоров'я. ОСОБА_1 навіть не звертався до ТОВ "Смайл Сервіс", оскільки повідомлення до останнього надійшло від медичного закладу. Лише 03.12.2014 року ОСОБА_1 звернувся до ТДВ СК "Альфа-Гарант" з заявою про виплату страхового відшкодування без зазначення реквізитів рахунку, на які слід перерахувати страхове відшкодування. Жодних скарг та претензій щодо необґрунтованої відмови ТДВ СК "Альфа-Гарант" від ОСОБА_1 не надходило.

Крім того, вважає, що судом першої інстанції не надано оцінки наявним протиріччям у доказах щодо перебування позивача на лікуванні, а зокрема, тому, що відповідно до протоколу виїзду швидкої допомоги датою звернення ОСОБА_1 є 10.11.2014 року, згідно попереднього звіту лікаря на стаціонарному лікуванні перебував з 17.11.2014 року по 25.11.2014 року, а відповідно до попереднього медичного висновку - знаходився в лікарні з 10.11.2014 року по 17.11.2014 року з діагнозом надмірне тютюнопаління. З підстав зазначення у медичних документах вказаного діагнозу та причини розладу здоров'я, якою є психічні та поведінкові розлади, спричинені вживанням тютюну (згубне вживання) вважає, що ТДВ СК "Альфа-Гарант" не має правових підстав для виплати страхового відшкодування, оскільки даний випадок з врахуванням умов страхування, викладених у розділі 5 договору не може вважатися страховим (до страхових випадків не відносяться випадки, що сталися внаслідок розладів здоров'я або нещасних випадків, які сталися в стані сп'яніння, вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних речовин).

Також, з підстав відсутності в матеріалах справи доказів про сплату позивачем коштів за лікування в клініці "Геліос" в м.Дайсбург вважає, що у ОСОБА_1 з врахуванням розділу 7 Умов договору страхування відсутнє право на отримання страхового відшкодування від страховика.

Будучи належним чином повідомленим про час і місце розгляду справи, представник відповідача в судове засідання не з'явився. Враховуючи те, що відповідач є юридичною особою, яка має відділення у різних містах України, в тому числі, Тернопільську регіональну дирекцію ТДВ СК "Альфа-Гарант" у м.Тернополі, клопотання про проведення судового засідання в режимі відеоконференції колегією суддів відхилено; причину неявки, пов'язану з викликом представника м.Тернополя до Галицького районного суду м.Львова визнано неповажною, проведення судового засідання в даній справі без участі представника відповідача відповідає вимогам ч.2 ст.305 ЦПК України.

Представник позивача ОСОБА_1 - адвокат Войнарський А.Й. відносно апеляційної скарги заперечив, вважаючи рішення суду законним, обґрунтованим, постановленим з дотриманням норм права. В обгрунтування заперечень пояснив, що причина несвоєчасного повідомлення позивачем страховика про страховий випадок є поважною, оскільки ОСОБА_1 з приводу гострого захворювання екстрено (каретою швидкої допомоги) було доставлено в лікарню, де спочатку він перебував у реанімаційному відділенні. Виконавши свій обов'язок за договором, позивач пред'явив клініці страховий поліс, у зв'язку з чим 21.06.2014 року про даний випадок і було повідомлено ТОВ "Смайл-Сервіс". Із закінченням лікування ОСОБА_1 отримав рахунок про вартість лікування, який він зобов'язаний оплатити. Несплата рахунку матиме наслідком обмеження позивача у в'їзді в дану країну, а тому, відмова страховика у здійсненні страхової виплати порушує права позивача, який не має відповідних коштів, щоб оплатити рахунок самостійно. Матеріалами справи не встановлено, що причиною госпіталізації є саме тютюнопаління, а також те, що останнє спричинило пневмоторакс.

Заслухавши пояснення представника позивача, перевіривши законність і обґрунтованість рішення Тернопільського міськрайонного суду в межах доводів апеляційної скарги та вимог заявлених у суді першої інстанції, колегія суддів приходить до висновку, що апеляційна скарга до задоволення не підлягає, виходячи з таких підстав.

Задовольняючи позов частково, суд виходив з того, що у зв'язку з поданням позивачем усіх, передбачених Договором документів для прийняття рішення Страховиком про виплату страхового відшкодування були наявні правові підстави для виплати такого (за вирахуванням суми франшизи) Страховиком.

Колегія суддів погоджується з висновками суду першої інстанції, Як такими, що зроблені у відповідності до норм матеріального та процесуального права, з врахуванням наявних у справі доказів.

Так, судом встановлено, що 20.05.2014 року між ОСОБА_1.(Страхувальник) та ТДВ CK "Альфа-Гарант" (Страховик) було укладено договір № 70130 добровільного комплексного страхування під час подорожей за кордон (територія дії - країни Європи) строком з 12.06.2014 року по 11.06.2015 року. Страхова сума за Договором - на страхування медичних витрат 30000,00 євро, франшиза -100,00 євро (а.с.5).

На виконання умов Договору ОСОБА_1 сплатив страховий платіж у розмірі 145 грн., що підтверджується квитанцією № 1609 від 20.05.2014 року (а.с.21).

21.06.2014 року ОСОБА_1 перетнув державний кордон України і з цього моменту в Страховика виникли обов'язки за договором страхування, які включають і обов'язок ТДВ СК "Альфа-Гарант" здійснити виплату страхового відшкодування при настанні страхового випадку (а.с.6).

10.11.2014 року о 19.39 год. протоколом виїзду швидкої допомоги (місце виїзду: БАЛДУСШТР) зафіксовано невідкладний випадок, категорія гостре захворювання, який стосувався ОСОБА_1, ІНФОРМАЦІЯ_1 Анамнез: пацієнт був бадьорий, контактний без втрати орієнтування, знаходився у вестибюлі підприємства. Пацієнт повідомив про те, що він сьогодні зранку о 8-9 годині важко працював із молотком і при цьому раптово відчув біль у правій стороні грудної клітки, протягом дня при навантаженні стало важко дихати. Такий анамнез став причиною госпіталізації позивача до Клініки ГЕЛІОС Дайсбург (Університетська клініка Дюссельдорф), відділення терапія, про що зазначено в його даних при надходженні від 10.11.2014 року. Також в цих даних міститься інформація про: спосіб надходження - швидка допомога; причина надходження - стаціонарне лікування; діагноз при надходженні - інший пневмоторакс; побічний діагноз - психічні та поведінкові розлади, спричинені вживанням тютюну (згубне вживання) (а.с.7-10).

Попередній медичний висновок лікаря від 16.11.2014 року (лікарня "Геліос" м. Дайсбург) містить інформацію про хворого ОСОБА_1, який знаходився на стаціонарному лікуванні у цьому закладі з 10.11.2014 року по 17.11.2014 року. Діагнози: правобічний спонтанний пневмоторакс; надмірне тютюнопаління (а.с.27-31).

З 17.11.2014 року по 25.11.2014 року ОСОБА_1 перебував на стаціонарному лікуванні у Клініці ГЕЛІОС Дайсбург (Академічна клініка на базі Дюссельдорфського університету) з діагнозом пневмоторакс праворуч, про що зазначено у попередньому звіті лікаря від 24.11.2014 року (а.с.16-20).

21.11.2014 року на адресу ТДВ СК "Альфа-Гарант" від 'ГОВ "Смайл Сервіс" надійшло факсимільне повідомлення про отримання від ОСОБА_1 інформації щодо раптового захворювання (а.с.77-79).

ТОВ "Смайл Сервіс", згідно укладеного з ТДВ СК "Альфа-Гарант" договору доручення № ЗК/09/07/12 від 09.07.2012 року, надає асистанські послуги, спрямовані на організацію надання екстреної допомоги застрахованим особам відповідача, забезпечення надання цим особам послуг, передбачених договором страхування у разі настання страхового випадку (а.с.58, 60-65).

Згідно даних, які містяться в остаточному рахунку Клініки ГЕЛІОС Дайсбург (Академічна клініка на базі Дюссельдорфського університету) від 25.11.2014 року, лікування ОСОБА_1, отримане в цій клініці в період з 10.11.2014 року по 25.11.2014 року (час перебування - 15 днів) складає суму 3357,17 євро (а.с.13-15).

16.01.2015 року позивач звернувся до ТДВ СК "Альфа-Гарант" з приводу виплати страхового відшкодування, подавши на розгляд документи про проходження ним лікування пневмотораксу восени 2014 року під час його перебування на території Німеччини.

Страховик листом від 28.01.2015 року відмовив ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування за даним випадком у зв'язку з тим, що він несвоєчасно повідомив Асистуючу компанію про настання страхового випадку без поважних на це причин (а.с.11).

Відповідно до ст.526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

У відповідності до вимог ст.979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до п.п.1-3 ч.1 статті 988 ЦК України страховик зобов'язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно зі ст.6 Закону України «Про страхування» конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до ч.2 ст.8 Закону України "Про страхування", страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно п.5 ч.1 ст. 989 ЦК України та п.5 ч.1 ст. 21 Закону України "Про страхування" страхувальник зобов'язаний повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування передбачені ст. 26 Закону України «Про страхування» та ст. 991 ЦК України, і зокрема, такою підставою вважається несвоєчасне повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Інші підстави для відмови у здійсненні страхового відшкодування, згідно з указаними вище нормами закону, можуть передбачатися лише у договорі, якщо це не суперечить закону.

Зі змісту п. 5 ч. 1 ст. 989, ст. 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування» вбачається, що для вирішення питання щодо виплати страхового відшкодування правове значення має факт повідомлення страховика про настання страхового випадку в строк, який дає страховику можливість дослідити обставини випадку і дійти висновку про визнання його страховим випадком чи про відмову в цьому.

Отже, підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування визначені законодавчо, а також передбачені умовами укладеного між сторонами договору страхування.

В Договорі, укладеному між сторонами, зазначено про те, що Страхувальник ознайомлений та згоден з Правилами та Умовами страхування під час подорожей за кордон № 06/ЗК/1 від 10.09.2012 року, в тому числі, викладеними на звороті цього договору.

Так, згідно Правил добровільного страхування медичних витрат № 03, затверджених генеральним директором ТДВ CK "Альфа-Гарант" 26.09.2006 року, страховим випадком визнається звернення застрахованої особи під час дії договору страхування до спеціалізованої установи у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком, з метою отримання медичних та інших послуг у межах та в обсязі, що передбачені договором страхування (п.3.2.).

Страховик відшкодовує витрати, згідно з умовами, передбаченими у договорі страхування, зокрема, і за перебування на лікуванні у стаціонарі (у палаті стандартного типу) внаслідок нещасного випадку, а також захворювання, що сталося під час дії договору страхування, включаючи витрати на проведення операцій, діагностичних досліджень, а також по оплаті призначених лікарем медикаментів, перев'язочних засобів та засобів фіксації (гіпс, бандаж); обслуговування службою швидкої медичної допомоги (п.3.3. Правил).

Пунктом 9.1. Правил передбачено, що у разі виникнення необхідності в отриманні медичних або інших послуг, передбачених у договорі страхування, застрахована особа повинна звернутися до Асистуючої компанії або її представника за телефоном, вказаним у договорі страхування. Якщо застрахована особа не може зв'язатись з Асистуючою компанією або її представником та змушена звернутись по медичні або інші послуги самостійно, то вона (або особа, яка її представляє) повинна: пред'явити договір страхування; при першій нагоді зв'язатись з асистуючою компанією або її представником та надати інформацію про надані застрахованій особі медичні або інші послуги (п.9.3. Правил).

У випадку, якщо застрахована особа самостійно оплатила медичні або інші послуги, передбачені в договорі страхування, то після повернення додому вона повинна в письмовій формі заявити Страховику про такі витрати та надати документи, згідно переліку, вказаного в п.9.4. Правил.

При цьому, вимоги п.п.10.1.1., 10.1.2. Правил в частині здійснення страхової виплати безпосередньо Асистуючою компанією Спеціалізованій особі, що надавала послуги чи Застрахованою особою Спеціалізованій особі, що надавала послуги з подальшим відшкодуванням оплачених Застрахованою особою витрат Страховиком колегія суддів до уваги не приймає, як такі, що є нікчемними, оскільки суперечать ст.ст.6, 26 ЗУ "Про страхування", ст.ст.979, 988 ЦК України, які передбачають здійснення страхової виплати страховиком саме страхувальнику за умов настання страхового випадку, звернення з відповідною заявою та відсутності передбачених ст.989 ЦК України підстав для відмови у здійсненні такої.

Встановивши, що у період дії договору страхування, укладеного між сторонами по справі, під час подорожі за кордон мав місце страховий випадок з ОСОБА_1, про що 21.11.2014 року було повідомлено асистанську компанію ТОВ "Смайл Сервіс" та 03.12.2014 року подано відповідну заяву страховику - ТОВ "Альфа-Гарант" й останнім у здійсненні страхової виплати було необгрунтовано відмовлено, суд першої інстанції, на думку колегії суддів, прийшов до вірного висновку, про наявність порушення прав позивача й правових підстав для стягнення з відповідача в судовому порядку страхової виплати у розмірі, підтвердженому рахунком клініки щодо витрат на лікування позивача за вирахуванням встановленої договором франшизи у сумі 100 євро.

Доводи апеляційної скарги в частині відсутності у позивача права вимоги про стягнення страхової виплати з посиланням на п.7 Умов страхування під час подорожей за кордон № 06/ЗК/1 від 10.09.2012 року, і зокрема, з підстав ненадання документального підтвердження понесених витрат на лікування, на увагу колегії суддів не заслуговують, оскільки вказане положення стосується випадків самостійної оплати застрахованою особою вартості медичних чи інших послуг та звернення про надання послуг без погодження з Асистуючою компанією. Враховуючи те, що позивач не проводив оплати послуг самостійно, твердження відповідача про відсутність з цих підстав права вимоги на здійснення страхової виплати суперечать п.2 ч.1 ст.988, ст.990, 991 ЦК України, згідно яких обов'язок страховика здійснити страхову виплату саме страхувальнику пов'язаний лише з настанням страхового випадку, поданням страхувальником відповідної заяви та відсутністю передбачених законом підстав для відмови у здійсненні страхової виплати. В даному випадку наявні усі передбачені законом підстави для здійснення страхової виплати ОСОБА_1, оскільки захворювання позивача в період дії договору страхування, у зв'язку з чим йому надавалася екстрена медична допомога клінікою "Геліос" в м.Дайсбург, відповідно до умов укладеного договору є страховим випадком; позивачем подано відповідачу письмову заяву про здійснення страхової виплати; підстави для відмови у здійсненні такої, передбачені ст.991 ЦК України, відсутні.

Безпідставними, на думку колегії суддів є й доводи апеляційної скарги в частині наявності обгрунтованої відмови страховика у здійсненні страхової виплати з посиланням не несвоєчасне повідомлення позивача про настання страхового випадку, оскільки, по-перше, несвоєчасність повідомлення є підставою для відмови у здійснення страхової виплати лише у випадку відсутності поважних причин, в той час як причина несвоєчасного повідомлення позивачем про страховий випадок є поважною - перебування на стаціонарному лікуванні в лікарні (доставлений каретою швидкої допомоги, знаходився у реанімаційному відділенні лікарні, проведено оперативне втручання, що стверджується наявними у справі медичними документами), а по-друге, сам по собі факт порушення страхувальником визначеного договором порядку повідомлення про настання страхового випадку - звернення до асистанської компанії з запізненням, може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати лише в тому разі, коли таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, однак відповідні докази, які б підтвердили даний факт стороною відповідача не надані.

Безпідставними, як такі, що не доведені належними й допустимими доказами, на думку колегії суддів, є й доводи апеляційної скарги в частині, що захворювання ОСОБА_1 не є страховим випадком з посиланням на п.5.1 Умов страхування (а.с.57), як таке, що сталося внаслідок вживання позивачем токсичних речовин (надмірного тютюнопаління). З матеріалів справи вбачається, що основне захворювання, з приводу якого був доставлений каретою швидкої допомоги й проходив лікування в німецькій клініці позивач, є пневмоторакс. Згубне тютюнопаління є лише додатковим діагнозом й будь-які докази того, що причиною пневмотораксу є саме надмірне вживання тютюну позивачем у матеріалах справи відсутні. Сам по собі факт зазначення будь-якого додаткового діагнозу, поряд з основним у медичній карті хворого не свідчить про те, що саме додатковий діагноз перебуває у причинно-наслідковому зв'язку з основним.

Таким чином, колегія суддів вважає, що рішення суду ухвалене з додержанням норм матеріального та процесуального права і підстав для його скасування з мотивів, наведених в апеляційній скарзі, не вбачає.

У відповідності до ст.308 ЦПК України апеляційний суд відхиляє апеляційну скаргу і залишає рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Керуючись ст.ст.305 ч.2, 307 ч.1 п.1, 308 ч.1, 313 ч.1, 314 ч.1 п.1; 315 ч.ч.1,2; 317 ч.1, 319 ч.1; 324 ч.1 п.1; 325 ч.1 Цивільного процесуального кодексу України, колегія суддів,-

Ухвалила :

Апеляційну скаргу товариства з додатковою відповідальністю страхова компанія "Альфа-Гарант" - відхилити.

Рішення Тернопільського міськрайонного суду від 14 січня 2016 року - залишити без змін.

Ухвала набирає законної сили з моменту проголошення і може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Вищого спеціалізованого Суду України з розгляду цивільних та кримінальних справ протягом двадцяти днів.

Головуючий Н.Б. Щавурська

Судді : Н.Є. Фащевська

М.В.Ходоровський